Chapitre 9. Lésions inflammatoires du col de l'utérus

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1 Chpitre 9 Lésions inflmmtoires du col de l'utérus L présence de lésions inflmmtoires sur les muqueuses vginles et cervicles se trduit pr des pertes vginles bondntes, blnches, grises ou june verdâtre, inodores ou mlodorntes, d'spect mousseux ou non, et des symptômes tels que des douleurs pelviennes, des douleurs lombires, un prurit, des démngeisons, et une dyspreunie. Les crctéristiques colposcopiques d'une inflmmtion du col - colpite (ponctutions inflmmtoires), congestion, ulcértion, et tâches cidophiles blnchâtres ml délimitées - ne sont ps restreintes à l zone de remniement, mis sont u contrire lrgement répndues de fçon diffuse sur le col et le vgin. Les lésions inflmmtoires du col et du vgin sont reltivement fréquentes, surtout dns les pys tropicux en développement. L pluprt du temps, l'inflmmtion du col est l conséquence d'une infection (générlement une infection à germes multiples). Il existe cependnt d'utres cuses : présence d'un corps étrnger (dispositif intr-utérin, tmpon oublié, etc.), trumtisme, irritnts chimiques (gels ou crèmes). Ce chpitre décrit les spects cliniques et les crctéristiques dignostiques de ces lésions fin de fciliter le dignostic différentiel des lésions du col. L présence de lésions inflmmtoires se trduit pr pertes vginles blnches ou séreuses, mucopurulentes, séropurulentes, et des symptômes tels que des douleurs pelviennes, des douleurs lombires, un prurit, des démngeisons et une dyspreunie. Comme cel déjà été mentionné, ces lésions inflmmtoires sont très souvent cusées pr des infections ou des corps étrngers irritnts. Les orgnismes infectieux les plus fréquemment mis en cuse sont les protozoires vec Trichomons vginlis ; les chmpignons vec Cndid lbicns ; l prolifértion de bctéries nérobies (Bcteroides, Peptostreptococcus, Grdnerell vginlis, Grdnerell mobiluncus) lors d'une vginite bctérienne pr exemple ; d'utres bctéries comme Chlmydi trchomtis, Hemophilus ducreyi, Mycoplsm hominis, Streptococcus, Escherichi coli, Stphylococcus, Neisseri gonorrhoe ; et des infections virles, pr exemple, vec le virus de l'herpex simplex. Les femmes qui souffrent d'une inflmmtion du col se plignent générlement de pertes quotidiennes inodores ou mlodorntes, prurigineuses ou non, purulentes ou non, d'spect mousseux ou non, qui tâchent leurs sous-vêtements et les obligent à utiliser systémtiquement des serviettes hygiéniques. Ces symptômes crctéristiques d'une inflmmtion doivent être identifiés et distingués de ceux de l néoplsie cervicle, puis trités. Au moindre doute, il fut fire une biopsie. Lors de tout exmen clinique, il fut d'bord écrter l'éventulité d'une infection, en exminnt soigneusement l région nogénitle externe, le vgin et le col à l recherche de vésicules, d'ex-ulcértions ou d'ulcértions à bse indurée. Il ne fut ps omettre de rechercher dns l région inguinle des gnglions lymphtiques enflmmés et/ou ugmentés de volume. Enfin, on rechercher u toucher vginl l présence d'une excroissnce suspecte et/ou d'une sensibilité pelvienne prticulière. Cervico-vginite On emploie le terme de cervico-vginite pour désigner une inflmmtion de l'épithélium pvimenteux du col et du vgin. Lors d'une cervico-vginite, l réponse des muqueuses cervicle et vginle à l'infection se trduit 85

2 Chpitre 9 pr une réction inflmmtoire crctérisée pr une détériortion des cellules de surfce. Cette détériortion entrîne une desqumtion et une ulcértion, et pr conséquent, une diminution de l'épisseur de l'épithélium à cuse de l perte des cellules des couches superficielles et d'une prtie des couches intermédiires (cellules riches en glycogène). Les couches cellulires plus profondes sont envhies pr les neutrophiles qui s'infiltrent dns les espces intercellulires. L surfce de l'épithélium se couvre de débris cellulires et de sécrétions inflmmtoires mucopurulentes. Le tissu conjonctif sous-jcent est congestionné et présente une dilttion des visseux superficiels insi qu'un ccroissement et une dilttion des ppilles stromles. Cervicite L cervicite est le terme employé pour désigner l'inflmmtion ffectnt l'épithélium cylindrique du col. Elle entrîne une congestion du tissu conjonctif sous-jcent, une desqumtion des cellules et une ulcértion qui s'ccompgnent de pertes mucopurulentes. Si l'inflmmtion persiste, les structures villositires s'pltissent, l'spect en grins de risin disprît, et l muqueuse sécrète prfois moins de mucus. Dns les deux cs ci-dessus, dns les suites d'une inflmmtion prolongée ynt entriné une nécrose des tissus, les lésions sont réprées et les tissus nécrosés éliminés. L'épithélium nouvellement formé est lors fortement vsculrisé, et l prolifértion du tissu conjonctif est à l'origine d'une fibrose d'étendue vriée. Aspects colposcopiques Avnt l'ppliction d'cide cétique Avnt l'ppliction d'cide cétique, l'exmen révèle des sécrétions cervicles et vginles modérées ou bondntes, qui peuvent prfois donner un indice qunt à l nture de l'infection sous-jcente. Ainsi, l'infection à T. vginlis (trichomonise), très fréquente dns les régions tropicles, s'ccompgne de pertes june verdâtre, bondntes, mlodorntes, mucopurulentes et d'spect mousseux. Les infections bctériennes s'ccompgnent de légères pertes liquides séropurulentes. Dns le cs d'une prolifértion de bctéries nérobies, d'une vginose bctérienne ou d'une infection à Trichomons, les pertes peuvent être nusébondes. Les cndidoses (moniliose) et utres infections pr des levures entrînent des rougeurs sur l vulve, d'intenses démngeisons et un écoulement vginl épis blnchâtre ynt l'spect du "lit cillé". Les ptientes portnt un corps étrnger infecté (pr exemple, un tmpon vginl oublié) se plignent de pertes vginles mlodorntes, mucopurulentes et de couleur foncée. Les gonorrhées s'ccompgnent de pertes vginles purulentes et d'une sensibilité du col utérin. Au cours de l phse vésiculire de l'infection virle pr l'herpès simplex, on peut observer sur le col et le vgin l présence de petites vésicules remplies d'un liquide séreux. Les infections herpétiques se trduisent pr des épisodes de vulve douloureuse et d'ulcértions vulvires vginles et prfois vginles et cervicles durnt deux semines. Il existe des signes évidents d'excorition lors de l trichomonise, de l moniliose et des infections bctériennes à germes multiples. Lors d'un herpès ou de tout utre étt inflmmtoire, un vste ulcère formé pr l fusion de petits ulcères, peut ressembler à un cncer invsif. L'inflmmtion chronique entrîne prfois des ulcértions répétées et une cictristion du col qui se trduit pr une fibrose pouvnt déformer du col. Elle peut églement s'ccompgner d'une nécrose de certines régions. Au moindre doute, il fut fire une biopsie. Des infections du col peu fréquentes comme FIGURE 9.1 : Epithélium cylindrique enflmmé rougeâtre vec perte de l structure villositire et exudt inflmmtoire (vnt l'ppliction d'cide cétique à 5%) 86

3 Lésions inflmmtoires du col de l'utérus celles cusées pr l tuberculose, l schistosomise et l'mibise, provoquent une ulcértion et une nécrose étendue u niveu du col, et les symptômes qui lui sont ssociés ressemblent à ceux d'un cncer invsif. Une biopsie ser donc nécessire à l confirmtion du dignostic. FIGURE 9.2 : Cervicite chronique : ce col fortement inflmmtoire est d'spect rougeâtre et signe u toucher ; des régions cidophiles ml définies et inégles, sont éprpillées sur tout le col près l'ppliction d'cide cétique Si le processus infectieux s'ccompgne d'une nette ulcértion (vec ou sns nécrose), l région ulcérée peut être recouverte d'un exudt purulent et présenter une surfce très irrégulière. Il peut y voir exudtion de gouttelettes séreuses. L'inflmmtion et les infections de longue durée qu'elles soient bctériennes, fungiques ou à protozoires, peuvent être à l'origine d'une fibrose qui, selon son degré d'évolution, pprîtr blnche ou rose. L'épithélium qui recouvre le tissu conjonctif est frgile et peut fcilement s'ulcérer et signer. Selon l'intégrité de l surfce épithélile, on observer donc des spects différents près l'ppliction d'cide cétique ou du soluté de Lugol. Dns le cs d'une cervicite, l'épithélium cylindrique est extrêmement rouge et signe u toucher. L cervicite s'ccompgne églement de pertes vginles opques et purulentes. Les villosités cylindriques ou l'spect en grins de risin peuvent disprître en rison de leur pltissement et de l'bsence de ppilles clirement définies (Figure 9.1). Lors d'une infection, de lrges zones de l muqueuse cervicle et vginle prissent rouges à cuse de l congestion du tissu conjonctif sous-jcent. Après l'ppliction d'cide cétique L'ppliction généreuse d'cide cétique nettoie le col et le vgin des sécrétions mis peut églement s'vérer douloureuse. Une vginite cervicle s'ccompgne d'un FIGURE 9.3 : Cervicite chronique : le col est fortement inflmmtoire et érodé, vec des régions cidophiles ml définies, de tille inégle, éprpillées un peu prtout FIGURE 9.4 : Nombreux points rouges () évocteurs d'une colpite à Trichomons vginlis (spect frmboise) (près l'ppliction d'cide cétique à 5%) 87

4 Chpitre 9 Après l'ppliction d'cide cétique FIGURE 9.6 : Aspect en pointillé () dû à une colpite à Trichomons vginlis près l'ppliction du soluté de Lugol Après l'ppliction du soluté de Lugol FIGURE 9.5 : Aspect colposcopique d'un col inflmmtoire chronique présentnt des zones d'ulcértion, de nécrose et de cictristion. Les zones en cours de régénértion blnchissent quelque peu près l'ppliction d'cide cétique (). Les régions inflmmtoires sont iodo-négtives œdème, d'une dilttion des cpillires, d'une ugmenttion des ppilles stromles qui contiennent les fisceux vsculires, et d'une infiltrtion du strom pr les cellules inflmmtoires. Lors d'une inflmmtion chronique, le col peut prendre un spect rougeâtre. Il est possible d'y distinguer de petites FIGURE 9.7 : Colpite à Trichomons vginlis près l'ppliction du soluté de Lugol (spect peu de léoprd) zones cidophiles sous forme de tâches ux contours ml définis, qui ne sont ps confinées à l zone de remniement mis u contrire dispersées sur tout le col, et qui peuvent signer u toucher (Figure 9.2 et 9.3). Après l'ppliction d'cide cétique, dns le cs d'une infection à T. vginlis, les ppilles stromles élrgies ressemblent générlement à des points rouges 88

5 Lésions inflmmtoires du col de l'utérus des cpillires. Ces derniers pprissent lors sous forme de nombreux points rouges plus ou moins gros, visibles sur le fond blnc rosâtre. Ils donnent un spect que l'on qulifie de 'tâches frmboise' (Figure 9.4). A l colposcopie, un étt inflmmtoire chronique du col peut prfois ressembler à un cncer invsif (Figure 9.5). FIGURE 9.8 : Cervicite chronique : on distingue des zones iodo-négtives ml définies, de tille inégle, distribuées sur le col et le vgin. Le col pprît june rougeâtre (colpite) sur un fond blnc rosâtre. Un colposcopiste inexpérimenté peut lors fort bien les confondre vec les ponctutions observées lors d'une néoplsie cervicle intrépithélile (CIN). Il est cependnt possible de les différencier à l'ide des critères suivnts : les ponctutions inflmmtoires ou colpites sont petites, vec de très fibles distnces intercpillires et une lrge dispersion (elles ne se limitent ps à l zone de remniement) ; elles ffectent l'épithélium pvimenteux originel insi que le vgin ; le chorion est enflmmé. Qund l'inflmmtion persiste et se trnsforme en inflmmtion chronique, on observe des colpites rouges locles plus lrges résultnt du regroupement Après l'ppliction du soluté de Lugol Les résultts du test de Schiller u Lugol dépendent du degré de desqumtion et de l perte des couches de cellules riches en glycogène. Si l desqumtion se limite u sommet des ppilles stromles, là où l'épithélium pvimenteux est le plus mince, on observer une série de petits points junes sur un fond brun cjou, donnnt un spect pointillé (Figure 9.6). Si l'inflmmtion persiste et que l'infection devient chronique, lors les follicules inflmmtoires du chorion repoussent et détruisent l'épithélium de surfce pour former de lrges points iodonégtifs donnnt un spect qulifié de peu de léoprd (Figure 9.7). Ces crctéristiques sont fréquemment observées lors d'une infection à Trichomons, mis elles peuvent églement être présentes lors des infections bctériennes et fungiques. S'il y une nette desqumtion, le col pprît d'un rouge junâtre, de même que le vgin (Figure 9.8). En résumé, l'inflmmtion du col s'ccompgne de pertes vginles bondntes, blnchâtres ou séropurulentes, mucopurulentes, générlement mlodorntes, de colpite, d'ulcértions, et de fibrose cictricielle. Les sécrétions revêtent un spect mousseux vec des bulles dns le cs de l trichomonise, et prennent l'spect du lit cillé lors d'une cndidose. Il est possible de différencier les lésions inflmmtoires du col des lésions CIN, de prt leur vste distribution sur le col et dns le vgin, leur teinte rouge, et les symptômes qui les ccompgnent tels que les pertes vginles et le prurit. 89