COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE

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1 COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE Rédacteurs Date 30/06/2015 Dr.Benit Martha infectilgue validatin par DR Karsenty infectilgue et DR Faddul urgentiste au CH chaln sur Saône Validatin/ Apprbatin Bibligraphie Cmmissin de prtcles CMUB Infectins invasives à méningcques. Instructin DGS 24/10/2014.prise en charge des méningites bactériennes aiguës cmmunautaires (à l exclusin du nuveau-né).spilf 2008.site endrmi ( référentiel interne de maladie infectieuse au CH Chaln Sur Saône ) Syndrme méningé fébrile Texte lng Messages La pnctin lmbaire ne dit être précédée d'un scanner cérébral qu'en cas de signes neurlgiques vrais de lcalisatin, de crise cmitiale u de cma En cas de méningite présumée bactérienne : L'antibithérapie est une urgence Elle dit être précédée par la première administratin de dexamethasne (si pneumcque, méningcque u nn dcumenté), qui amélire la survie et limite les séquelles En dehrs des rares cas de listérise neur-méningée, l'antibithérapie repse sur la ceftriaxne u le ceftaxime Ce prtcle diagnstique et thérapeutique ne traite que de la prise en charge initiale des syndrmes méningés fébriles de l'adulte en cntexte cmmunautaire. Il ne cuvre pas les méningites nscmiales u assciées aux sins, ni les méningites de l'enfant et du nurrissn. Appareil respiratire urinaire Brnchite Léginellse aiguë Clnisatin urinaire

2 Si nrmal Type viral3 TDM PL 3 tubes De 2 ml LCS? Dès levée de C.I Type bactérien 4 Hémculture AB prba 5 Hémculture AB prba 5 LCS truble Syndrme méningé fébrile Sans purpura Oui Oui Indicatin Imagerie 1 Nn Cntre Indicatin PL² Nn PL (3 tubes de 2 ml) + hémculture Avec purpura = URGENCE LCS clair Hémculture Ceftriaxne IV 1g Ou à défaut Ceftaxime IV 1g Ou à défaut Amxicilline IV 1g Vie IM si vie nn dispnible Transfert en réanimatin Puis PL (sauf cntre indicatin²) Bipsie cutanée PCR HSV Aciclvir IV Si encéphalite Pursuite AB AB prba 5 + C3G +C3GH CG- CG+ Psitif Examen direct Type bactérien 4 Négatif LCS? Duteux Type viral 3 AMOX+ GE NTA C3G BG+ BGN AB prba 5 PCT Lactates scres PCR HSV Aciclvir IV Si encéphalite Traitement symptmatique Réajustement seln dnnées cmplémentaires : Examen direct et culture LCS, PCR, LCS, hémcultures, PCR sang (méningcque), bipsie cutané (purpura) 1. Indicatins d imagerie Signes de lcalisatin Cma Glasgw? 11 Crise cmitiale 2. Cntre indicatins à la PL Truble majeur hémstase dnt CIVD Instabilité hémdynamique Signes d engagement 3. LCS type viral : Lymphcytes > 50% Glycrachie> 1,5g/l Prtéinrachie < 1g/l 4. LCS type bactérien : PNN >50% Glycrachie / glycémie < 0,4 Prtéinrachie > 1,5g/l Lactates > 3,2 mml/l 5. Antibithérapie prbabiliste IV C3G HD Si suspicin de listérise (terrain, rhmbencéphalique, prgressif) + Amxicilline + Gentamicine C3G Ceftriaxne 75 mg/kg/j u Ceftaxime 200mg/kg/j C3G HD Ceftriaxne 100 mg/kg/j u Ceftaxime 300mg/kg/j Amxicilline 200mg/kg/j Gentamicine 5-8mg/kg/j en 1 perfusin Aciclvir 10-15mg/kg tutes les 8h Dexamethasne 10mg tutes les 6h pendant 4jurs. Sauf si immundéprimé

3 Bilan étilgique Le bilan étilgique minimal cmprte la pnctin lmbaire et une hémculture. -Pnctin lmbaire : Cntre-indicatins à la pnctin lmbaire traitement anticagulant efficace, truble majeur de l'hémstase préalablement cnnu u cliniquement suspecté (mais ne pas faire et attendre de bilan de cagulatin avant la pnctin lmbaire) signes d'engagement cérébral : mydriase unilatérale, hquet, truble ventilatire, enrulement, instabilité hémdynamique,... (cntre-indicatin abslue tant qu ils snt présents, quel que sit le résultat d'un éventuel scanner cérébral) instabilité hémdynamique En cas de cntre-indicatin à la pnctin lmbaire, il faut en urgence prélever une hémculture, puis administrer la première dse de Dexaméthasne, immédiatement suivie de la première dse d'antibitique. -Scanner cérébral avant la pnctin lmbaire? Les seules indicatins d imagerie cérébrale avant pnctin lmbaire chez un adulte suspect de méningite bactérienne snt : -signes de lcalisatin neurlgique :scre NIH 2 à11 : cmmandes (uverture des yeux, uverture du ping), culmtricité, champ visuel, paralysie faciale, mtricité des 4 membres, ataxie, sensibilité, langage, dysarthrie, extinctin/négligence. Une paralysie islée de la VI e paire crânienne n'est pas spécifique et n'est pas un signe de lcalisatin -trubles de la vigilance (Glasgw 11) -crise cmitiale récente u en curs, fcale u généralisée Si un scanner cérébral est nécessaire avant la pnctin lmbaire, il faut en urgence prélever une hémculture, puis administrer la première dse de Dexaméthasne, immédiatement suivie de la première dse d'antibitique avant le scanner. Si le scanner mntre un effet de masse u des signes d engagement, la pnctin lmbaire est cntreindiquée. -Analyse du LCS Examen direct : clratin de gram, cytlgie Bichimie : prtéinrachie, glycrachie (intérêt d'une glycémie capillaire cntempraine de la PL pur l'interprétatin), et lactates PCR PCR méningcque, pneumcque si méningite d'allure bactérienne décapitée par les antibitiques PCR HSV si méningite lymphcytaire assciée à des signes encéphalitiques

4 PCR Entérvirus si méningite d'allure virale Recherches spécifiques seln cntexte (mycbactérie, crypt cque,...) La recherche d'antigènes slubles sur le LCS n'est plus recmmandée -Bilan autre Sur sang Hémcultures.Prélèvement pur PCR méningcque si purpura u frte suspicin de méningcccémie.prcalcitnine Bipsie cutanée :Bipsie punch u aspiratin cutanée à l'aiguille en cas d'éléments purpurique, pur examen direct, culture et PCR méningcque Liquide cérébr-spinal : interprétatin Examen direct Ccci gram psitif : pneumcque, streptcques autres Ccci gram négatif : méningcque Bacilles gram psitif : Listeria mncytgenes Bacilles gram négatif : Haemphilus influenzae, entérbactéries, Leptspira,... Négatif : n'élimine pas une méningite bactérienne Cytchimie Valeurs crrigées en cas de LCS hémrragique : le taux attendu de leuccytes est de 1 leuccyte pur 800 hématies, avec le même rapprt lymphcytes/pnn que dans le sang le taux attendu de prtéines est de 0.4g/l + [0.1g/l pur 1000 hématies] Cadre général Les méningites bactériennes snt classiquement à liquide purulent (cellularité frte à prédminance de PNN), et les méningites virales à liquide clair (cellularité faible à prédminance lymphcytaire) LCS NORMAL MENINGITE BACTERIENNE MENINGITE VIRALE Leuccytes < 5/mm 3 > 10/mm3 Prédminance PNN > 50% > 10/mm3 Prédminance lymphcytaire>50% glycrachie/glycémie 0.6 < Prtéinrachie < 0.4g/l > 0.4g/l, suvent > 1.5g/ 0.4g/l, généralement<1g/l < 1g/l Lactates > 3.2 mml/l

5 Sur sang Prcalcitnine >0.5ng/ml < 0.5 ng/ml < 0.5 ng/ml...mais de nmbreuses exceptins Le LCS de certaines méningites à méningcque présente une cytchimie nrmale, mais avec innmbrables ccci gram négatifs à l'examen direct Une méningite à LCS lymphcytaire u panaché (50% Lymphcytes 50% PNN) peut être bactérienne : en cas de pnctin lmbaire très précce en cas d'antibithérapie préalable ("méningite décapitée") en cas de bactéries particulières : tuberculse, listérise,... la glycrachie sera généralement abaissée Une méningite à LCS purulent peut parfis être d'rigine virale (Entervirus) et même avec hypglycrachie (CMV) Scres Des scres d'aide à la décisin permettent, avec les dnnées cliniques, bilgiques, et du LCS, de s'rienter vers une cause bactérienne u nn bactérienne de la méningite : Scre de Hen (CHU Besançn) Bacterial meningitis scre Meningitest Ces scres snt une aide à la décisin, mais ne se substituent pas à vtre sens clinique : seul vtre diagnstic cmpte! Critères de gravité Critères d'admissin en réanimatin purpura extensif scre de Glasgw 8,signes neurlgiques fcaux, signes de suffrance du trnc cérébral, état de mal cnvulsif instabilité hémdynamique L'absence de critère d'admissin en réanimatin n'exclue pas une cncertatin avec l'équipe de réanimatin. Méningite présumée bactérienne, u PL impssible

6 Dexaméthasne(réduit la mrtalité et les séquelles neurlgiques dans les méningites de l'adulte à pneumcque u à méningcque). Indicatins (chez l'adulte) : méningites à pneumcque u à méningcque méningites présumées bactériennes à examen direct négatif, u à pnctin lmbaire cntre-indiquée Elle n est pas recmmandée chez l immundéprimé, ni chez les patients ayant reçu une antibithérapie préalable. La Dexaméthasne dit être administrée avant, u au plus tard en même temps que la première dse d'antibitiques. Mdalités : 10mg IV tutes les 6 heures, pendant 4 jurs Antibithérapie L'antibithérapie est une urgence et dit être initiée dans l'heure qui suit l'arrivée aux urgences. Elle est guidée par l'examen direct du LCS (cf tableau) Elle dit être administrée juste après la pnctin lmbaire, précédée de la première dse de Dexaméthasne si indiquée. Exceptins : en cas de purpura fulminans u de cntre-indicatin à la pnctin lmbaire, u si la prise en charge hspitalière ne peut pas être réalisée dans les 90 minutes, prélever en urgence une hémculture, puis administrer la première dse de Dexaméthasne, immédiatement suivie de la première dse d'antibitique. EXAMEN DIRECT POSITIF ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE MODALITES Ccci gram psitif (suspicin de pneumcque) Ceftaxime Haute Dse 300mg/kg/j en 4 perfusins u 300mg/kg/j en perfusin cntinue avec dse de charge de 50mg/kg sur 1h (débutée en même temps que la perfusin cntinue) u Ceftriaxne Haute Dse 100mg/kg/j en 2 perfusins Ccci gram négatif (suspicin de méningcque) Ceftriaxne u Ceftaxime (en alternative seulement) 75mg/kg/j en 2 perfusins 200mg/kg/j en 4 perfusins u 200mg/kg/j en perfusin cntinue avec dse de charge de 50mg/kg sur 1h (débutée en même temps que la perfusin cntinue) Bacilles gram psitif (suspicin de Listeria) Amxicilline + Gentamicine 200mg/kg/j en 6 perfusins 5 à 8mg/kg/j en 1 perfusin/jur Bacilles gram négatif (suspicin d'haemphilus influenzae) Ceftaxime 200mg/kg/j en 4 perfusins u 200mg/kg/j en perfusin cntinue avec dse de charge de 50mg/kg sur 1h (débutée en même temps que la perfusin cntinue) EXAMEN DIRECT NEGATIF OU PL NON FAITE

7 Sans argument pur une listérise Ceftaxime Haute Dse u Ceftriaxne Haute Dse 300mg/kg/j en 4 perfusins u 300mg/kg/j en perfusin cntinue avec dse de charge de 50mg/kg sur 1h (débutée en même temps que la perfusin cntinue) 100mg/kg/j en 2 perfusins Avec arguments pur une listérise* Ceftaxime HD u Ceftriaxne HD + Amxicilline + Gentamicine 200mg/kg/j en 6 perfusins 5 à 8mg/kg/j en 1 perfusin/jur pur une listérise*terrain, apparitin prgressive de la symptmatlgie, atteinte rhmbencéphalique (atteinte des paires crâniennes et/u syndrme cérébelleux) Traitement nn antibitique Crrectin d une pressin artérielle basse par remplissage Anti-cnvulsivants en cas de crise cnvulsive Traitement de l'hypertensin intra-crânienne (HTIC) en cas d'htic symptmatique : crrectin d une pressin artérielle basse surélévatin de la tête à sédatin, ±ventilatin mécanique le mannitl 10% en blus unique 2mg/kg peut être prpsé en cas de situatin menaçante. Traitement de la fièvre Surveillance et crrectin des trubles métabliques :ingramme, diurèse : SIADH cntrôle de la glycémie par insulinthérapie (bjectif glycémie < 1,5 g/l) Méningite présumée virale Absence de signes encéphalitiques Méningite virale d'évlutin habituellement bénigne. Le traitement est symptmatique (paracétaml, antalgiques). Surveillance 48h. Cmplément de bilan : LCS : PCR Entervirus : permet d'affirmer le caractère viral et d'interrmpre une éventuelle antibithérapie prbabiliste Sang : Sérlgie VIH, TPHA, VDRL Présence de signes encéphalitiques Une méning-encéphalite herpétique dit être évquée et traitée en cas de signes encéphalitiques (trubles du cmprtement, désrientatin, cnvulsins,...) LCS : PCR HSV Encéphalite aiguë nécrsante temprale, gravissime

8 3 examens : PL : prfil de méningite très lymphcytaire ; +PCR HSV très sensible entre J4 et J10 (savir la renuveler si négative avant J4) IRM +EEG Traitement : Aciclvir(ZOVIRAX )IV:10à15mg/kg tuteles8h et Hydratatin abndante pur limiter la txicité rénale de l'aciclvir (bjectif diurèse 2l/jur)

9 Arbre décisinnel devant un syndrme méningé (Texte curt) Si nrmal Type viral3 TDM PL 3 tubes De 2 ml LCS? Dès levée de C.I Type bactérien 4 Hémculture AB prba 5 Hémculture AB prba 5 LCS truble Syndrme méningé fébrile Sans purpura Oui Oui Indicatin Imagerie 1 Nn Cntre Indicatin PL² Nn PL (3 tubes de 2 ml) + hémculture Avec purpura = URGENCE LCS clair Hémculture Ceftriaxne IV 1g Ou à défaut Ceftaxime IV 1g Ou à défaut Amxicilline IV 1g Vie IM si vie nn dispnible Transfert en réanimatin Puis PL (sauf cntre indicatin²) Bipsie cutanée PCR HSV Aciclvir IV Si encéphalite Pursuite AB AB prba 5 + C3G +C3GH CG- CG+ Psitif Examen direct Type bactérien 4 Négatif LCS? Duteux Type viral 3 AMOX+ GE NTA C3G BG+ BGN AB prba 5 PCT Lactates scres PCR HSV Aciclvir IV Si encéphalite Traitement symptmatique Réajustement seln dnnées cmplémentaires : Examen direct et culture LCS, PCR, LCS, hémcultures, PCR sang (méningcque), bipsie cutané (purpura) 1. Indicatins d imagerie Signes de lcalisatin Cma Glasgw? 11 Crise cmitiale 2. Cntre indicatins à la PL Truble majeur hémstase dnt CIVD Instabilité hémdynamique Signes d engagement 3. LCS type viral : Lymphcytes > 50% Glycrachie> 1,5g/l Prtéinrachie < 1g/l 4. LCS type bactérien : PNN >50% Glycrachie / glycémie < 0,4 Prtéinrachie > 1,5g/l Lactates > 3,2 mml/l 5. Antibithérapie prbabiliste IV C3G HD Si suspicin de listérise (terrain, rhmbencéphalique, prgressif) + Amxicilline + Gentamicine C3G Ceftriaxne 75 mg/kg/j u Ceftaxime 200mg/kg/j C3G HD Ceftriaxne 100 mg/kg/j u Ceftaxime 300mg/kg/j Amxicilline 200mg/kg/j Gentamicine 5-8mg/kg/j en 1 perfusin Aciclvir 10-15mg/kg tutes les 8h Dexamethasne 10mg tutes les 6h pendant 4jurs. Sauf si immundéprimé Rédactin Dcteur FADDOUL, Chaln sur Saône