QUELLE ALR POUR LA CHIRURGIE DE LA HANCHE? Ph. Biboulet

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1 QUELLE ALR POUR LA CHIRURGIE DE LA HANCHE? Ph. Biboulet

2 Innervation de l articulation de la hanche La partie antérieure de la capsule articulaire est innervée par un rameau du nerf fémoral (L1-L4) longeant le muscle iliopsoas. La région antéro-médiale est sous la dépendance d'une branche du nerf obturateur (L1-L4). Des ramifications du nerf ischiatique se rendent sur la zone capsulaire postéro-supérieure. Un rameau nerveux du muscle carré fémoral (L5-S2) couvre le territoire postéro-médial alors que des rameaux du nerf glutéal supérieur (L4-S1) innervent la partie postéro-latérale. Birnbaum K, Prescher A, Heßler S, Heller KD. The sensory innervation of the hip joint. An anatomical study. Surg Radiol Anat 1997;19:371-5

3 Innervation de l articulation de la hanche Face antérieure et latérale : plexus lombal Face postérieure : plexus sacral

4 Innervation du membre inférieur d après D. Jochum

5 T 11

6 Anesthésie Locorégionale et Arthroplastie de la hanche Per opératoire : anesthésie Post opératoire : analgésie

7 Quelle ALR pour le peropératoire dans la PTH? Contrainte anatomique : blocage du plexus lombal + plexus sacral + racines T12 et T11 (anastomoses avec les nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal). Mais rachianesthésie, rachianesthésie - péridurale combinée ou péridurale??? ALR vs AG???

8 Quelle technique d anesthésie pour la prothèse totale de hanche? PTH AG 64 % AG + ALR 5 % ALR rachi péri autres 31 % 88 % 4 % 8 %!! France (SFAR 1996)

9 Quelle technique d analgésie pour la prothèse totale de hanche?

10 Score EVA avec une PCA morphine IV 100 * VAS H0 H4 H8 H12 H24 H48 Biboulet Ph et al., Reg Anesth Pain Med 2004;29:102-9

11 Consommation horaire de morphine 5 * PCA group 4 morphine (mg/h) H0-H4 H4-H8 H8-H12 H12-H24 H24-H48 Biboulet Ph et al., Reg Anesth Pain Med 2004;29:102-9

12 Analgésie PTH : bloc fémoral A.Générale AG + bloc fémoral Fentanyl perop (!g) 235 ± ± 62 Délai extubation et 1ère demande analgésie (min) 61 ± ± 39* EVA à 1ère demande analgésie 7 (4-10) 7 (4-9) EVA à 24 h 2 (0-5) 2 (0-6) Morphine 0-24 h (mg) 8.6 ± ± 6.2 EVA à 48 h 0 (0-4) 2 (0-4) Morphine h (mg) 5 ± ± 5 Fournier R et al. Can J Anaesth 1998;45:34-8

13 Analgésie PTH : cathéter fémoral PCA morphine IV (n = 132) Cathéter fémoral (n = 1142) PCEA (n = 64) EVA repos 24 h 1.8 ± ± ± 1.6 EVA dyn. 24 h 4.1 ± ± 2.3* 2.8 ± 2.6* EVA repos 48 h 1.1 ± ± 1.1* 0.9 ± 8 EVA dyn. 48 h 1.9 ± ± ± 1.8 Morphine à 48 h (mg) 44 ± 34 Singelyn F et al J Clin Anesth 1999;11:550-4

14 EVA 10 8 Analgésie PTH : bloc paravertébral paravertébral PCA morphine 6 4 * * 2 0 H 0 H 6 H 12 Stevens R et al. Anesthesiology 2000;93:115-21

15 Morphine (mg) 100 Analgésie PTH : bloc paravertébral paravertébral PCA morphine * 20 * 0 H 6 H 12 H 24 H 48 Stevens R et al. Anesthesiology 2000;93:115-21

16 PTH : Comparaison PCA morphine IV, bloc fémoral et bloc paravertébral EVA stat. (mm) PCA (n = 14) H0 H4 H8 H12 H24 H48 50# (10-100) 27 (10-65) 25 (0-48) 14 (0-60) 15 (0-40) 9 (0-30) FNB (n = 16) 30 (0-70) 30 (4-62) 29 (0-50) 20 (0-60) 10 (0-40) 8 (0-40) PSB (n = 15) 10 * (0-80) 10 * (0-30) 10 (0-47) 10 (0-50) 20 (0-75) 15 (0-80) Biboulet Ph et al., Reg Anesth Pain Med 2004;29:102-9

17 PTH : Comparaison PCA morphine IV, bloc fémoral et bloc paravertébral Morphine (mg/h) PCA (n = 14) H0-H4 H4-H8 H8-H12 H12-H24 H24-H # (0-4) 0.25 (0-1.5) 0.25 (0-1.75) 0.12 (0-0.83) 0.10 (0-0.83) FNB (n = 16) 0.37 (0-4.12) 0.75 (0-3) 0.25 (0-4.5) 0.41 (0-3.75) 0.30 (0-2.79) PSB (n = 15) 0* (0-0.75) 0 (0-1.75) 0 (0-1.5) 0.5 (0-1.5) 0.08 (0-2.12) Biboulet Ph et al., Reg Anesth Pain Med 2004;29:102-9

18 PTH : Comparaison PCA morphine IV, bloc fémoral et bloc paravertébral EVA Dynamique premier jour deuxième jour PCA n = 14 FNB n = 16 PSB n = ( 4-85) 17 ( 0-60) 32 ( 10-65) 17 (0-48) 40 ( 8-85) 15 ( 0-80) Aucune différence entre les 3 groupes : 1- amplitudes articulaires à l entrée en centre de rééducation (J7). 2- durée du séjour en centre de rééducation. Biboulet Ph et al., Reg Anesth Pain Med 2004;29:102-9

19 Analgésie PTH : cathéter paravertébral Capdevila et al. Anesth. Analg. 2002;94:

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21 Day 4

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23 Et si j ai fait une péridurale? Péridurale : - Ropivacaine 0.2% : 4-6 ml/h + bolus 6 ml avec 30 min de période réfractaire : excellente analgésie sans bloc moteur Ropivacaine Hip Replacement Muliticenter Study Group. Anesth Analg. 1999;89: Ropivacaine 0.1% + sufentanil 1!g/ml; 5-9 ml/h : excellente analgésie sans bloc moteur. Kampe S et al Anest Analg 1999;89: Ropivacaine 0.1% + sufentanil 0.5!g/ml; 5-9 ml/h Kampe S et al Can J Anesth 2003;50:580-5 ; ou 4 ml/h et bolus 4 ml/20 min. Mais rétention urinaire (33 %), hypotension artérielle (11 %), dépréssion respiratoire, sédation (5%), prurit, nausées-vomissements (23 %), gestion des HBPB [Singelyn F et al J Clin Anesth 1999;11:550-4]

24 Et si j ai fait une rachianesthésie? Morphiniques par voie intrathécale : mg morphine est la dose optimale : excellente analgésie, mais 65 % NVPO et 68 % rétention urinaire. Slappendel et al. Anesth Analg 1999;88:822-6 excellente analgésie, NVPO et rétention urinaire NS par rapport au groupe contrôle. Murphy et al. Anesth Analg 2003;97: sufentanil 7.5!g ou fentanyl 40!g : durée d analgésie 241 ± 102 et 214 ± 120 min. Fournier R et al. Anesth Analg 2000;90: sufentanil 7.5!g, sufentanil 7.5!g + adrénaline 200!g, ou sufentanil 7.5!g + clonidine 30!g : analgésie de 281 ± 36 min. Fournier R et al. Br J Anaesth. 2002;89:562-6

25 * * * * * Urinary retention Intrathecal morphine n = 27 Psoas compartnt block n = (37%)* 3 (11.5%) * * * Itching 5 (18.5%) 1 (3.8%) Nausea 3 (11.1%) 4 (15.4%) Vomiting 4 (14.8%) 4 (15.4%) Souron V et al Can J Anesth 2003:50; Sudden resolution of analgesia * 0 3 (11.5%)

26 Les infiltrations? Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery. Bianconi M, Ferraro L, Traina GC, Zanoli G, Antonelli T, Guberti A, Ricci R, Massari L. Br J Anaesth Dec;91(6): Reduced hospital stay and narcotic consumption, and improved mobilization with local and intraarticular infiltration after hip arthroplasty: a randomized clinical trial of an intraarticular technique versus epidural infusion in 80 patients. Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Søballe K. Acta Orthop Apr;78(2):180-6.

27 PTH : administration peropératoire Durée titration SSPI (min) Analgésie correcte (min) EVA < 30 Morphine en SSPI (mg) Morphine perop + SSPI (mg) de morphine Peropératoire n = 20 Postopératoire n = (0-75) 49 (10-90) (0-95) 76 (35-150) (0-20) 15.4 (3-28) (9-29) 15.4 (3-28) NS Durée SSPI (min) 154 (60-245) 168 (90-360) NS P Morphine sur 24 h (mg) 31.2 (15-69) 29.3 (3-64) NS Pico L et al. Can J Anesth 2000;47:309-14

28 I.V. infusion of magnesium sulphate during spinal anaesthesia improves postoperative analgesia. Hwang JY, Na HS, Jeon YT, Ro YJ, Kim CS, Do SH. Br J Anaesth Jan;104(1): Epub. The early and delayed analgesic effects of ketamine after total hip arthroplasty: a prospective, randomized, controlled, double-blind study. Remérand F, Le Tendre C, Baud A, Couvret C, Pourrat X, Favard L, Laffon M, Fusciardi J. Anesth Analg Dec;109(6): Multimodal analgesia with gabapentin, ketamine and dexamethasone in combination with paracetamol and ketorolac after hip arthroplasty: a preliminary study. Rasmussen ML, Mathiesen O, Dierking G, Christensen BV, Hilsted KL, Larsen TK, Dahl JB. Eur J Anaesthesiol Sep 3 [Epub ahead of print] Lack of impact of intravenous lidocaine on analgesia, functional recovery, and nociceptive pain threshold after total hip arthroplasty. Martin F, Cherif K, Gentili ME, Enel D, Abe E, Alvarez JC, Mazoit JX, Chauvin M, Bouhassira D, Fletcher D. Anesthesiology Jul;109(1):

29 Analgésie PTH : synthèse Acmé de la douleur après PTH se situe en postopératoire immédiat. Après la 4-6 ème heure, la consommation horaire de morphine est faible. Pas d indication de cathéter perinerveux. 2 - Analgésie intraveineuse balancée est efficace sur la douleur statique et dynamique, avec peu d effets secondaires. Commencer la titration de morphine en peropératoire. Aucune influence du type d analgésie sur la réhabilitation postopératoire. 3 - Le bloc du nerf fémoral n amène pas de bénéfice analgésique évident par rapport à la PCA morphine IV. Mais efficacité du bloc fémoral sur le spasme du quadriceps. 4 - Le bloc lombaire postérieur est efficace pendant les 4-6 premières heures. Aucun avantage en terme de réhabilitation postopératoire. Balance bénéfice / risque à revoir avec l apport de l échographie.

30 Niveau de ponction : -! L3- L4 -! jonction processus articulaire processus transverse - espace inter transversaire céphalique L3 L4 ventral

31 Permet de localiser : -! le pôle inférieur du rein - la profondeur du péritoine céphalique ventral

32 Permet de localiser : -! la progression de l aiguille - la diffusion des AL céphalique ventral

33 Analgésie PTH : synthèse La rachianalgésie morphinique est efficace mais avec des effets secondaires fréquents. Intérêt du sufentanil. 6 L analgésie péridurale paraît excessive pour une PTH simple. 7 Peu d études concernant les reprises de PTH. Une analgésie par cathéter lombaire postérieur ou simple BLP paraît logique.

34 REVIEWARTICLE Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review A. J. R. Macfarlane1 2, G. A. Prasad1, V. W. S. Chan1 and R. Brull1* Br J Anaesth 2009; 103: Compared with systemic analgesia, regional analgesia can reduce postoperative pain, morphine consumption, and nausea and vomiting. Length of stay is not reduced and rehabilitation does not appear to be facilitated by RA or analgesia for THA.

35 Early results and patient satisfaction after total hip arthroplasty using a minimally invasive anterolateral approach. Walde TA, Blattgerste D, Sehmisch S, Kuttler W, Walde HJ, Köster G. Hip Int Oct-Dec;19(4):367-71

36 Anesthésie locorégionale et fracture de l extrémité supérieure du fémur Pre opératoire : analgésie Per opératoire : anesthésie Péri opératoire : analgésie

37 Fracture du col fémoral : données épidémiologiques en France Enquête SFAR 1996 Étude Escorte 2002 AG 47 % 53 % AG + bloc 2 % 4.5 % ALR rachi péri blocs seuls 51 % 96 % 1 % 3 % 42.5 % 97 % 1.5 % 1.5 %

38 Question n 1 La rachianesthésie conventionnelle est-elle la meilleure technique d ALR pour la fracture du col fémoral?

39 Auroy et al. Anesthesiology 1997: AC 6.4, DC 1.5 pour Biboulet Ph. et al. Can. J. Anesth. 2001: AC 6.5, DC 5.2 pour Yves Auroy et al. Anesthesiology 2002: AC 2.5, DC 0.8 pour Braz L.G. et al. BJA 2006 : AC 1.6, DC 1 pour

40 Mécanisme des arrêts cardiaques sous rachianesthésie conventionnelle Niveau sensitif élevé Bloc! étendu brutal augmentation post charge du VD (scellement) diminution précharge (saignement) Diminution de la précharge Diminution de la postcharge Blocage du! cardiaque Facteurs aggravants peropératoire Arrêt cardiaque Adaptation cardiovasculaire mauvaise Bradycardie inaugurale hypovolémie préopératoire anti HTA cardiopathie préexistante

41 Rachianesthésie à faible dose Bupivacaine 4 mg + fentanyl 20!g n = 10 Bupivacaine 10 mg n = 10 Age 85 ± 8 82 ± 5 p Peak level of block T8 (T6-T10) T6 (T4- T8) < 0.01 Number of patients treated for hypotension Total ephedrine (mg) 0.5 ± ± 17 < Number of patients requiring phenylephrine 0 2 Ben David et al. Anesthesiology 2000; 92 : 6-10

42 La rachianesthésie unilatérale!"#$%&'$()*+'",+*-)./.%,/)0)12",/,)2,1#*&3/) 6)A7)($B/8'+8&*) C&7$&**/)D6)7+$7/)'E2/)F$&8#G/)1,&/8'"/)3/,()*/)#H'")B,+#'$,")!"#$%&'$()*+'",+*).+&8'/8$)2/8?+8')<6).&8$'/()

43 NS

44 Effets hémodynamiques de la rachianesthésie titrée Favarel - Garrigues et al. Anesth Analg 1996 ; 82:312-6

45 Blocs nerveux périphériques dans la fracture du col fémoral Dose Blocs Nerveux Périphériques n = 15 Plexus lombaire : 30 ml lidocaine 1.33 % Plexus sacré : 10 ml lidocaine 1.33 % Bloc ilio-hypogastrique : 5 ml lidocaine 1% Rachianesthésie n = 14 3 ml bupivacaine 0.5% Temps (min) 17 [ 6-43] * 9 [4-30] Échecs 3 clous " (n = 9) 1 prothèse (n = 2) 0 clou de Ender (n = 4) 0 Delta MAP maximale Delta MAP >20 % Éphédrine (mg) 27 % 38 % 67 % patients 93 % patients 3 ± 5 13 ± 14 * de Visme et al. Reg Anesth 2000 ; 25 :

46 ALR et fracture du col fémoral en péri opératoire?

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48 Epidural infusion of bupivacaine and fentanyl reduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture a randomized controlled trial H. Scheinin et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44 : OPIOID n = 30 EPIDURAL n = 29 P value Patients with ischaemia : Preoperative 8 (27%) 3 (10%) 0.18 Intraoperative 8 (27%) Postoperative 13 (43%) 10 (34%) 0.60 Area-under-curve for ischaemia (mm.min) : Postoperative 252 ± ± VAS : Postoperative 35 ± ±

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53 Fascia Iliaca Compartment Blockade for Acute Pain Control in Hip Fracture Patients A Randomized, Placebo-controlled Trial Nicola B. Foss et al Anesthesiology 2007; 106:773-8

54 * NS * * * *

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56 Group L = PCB levo 0.5% + saline IV Group C = PCB levo 0.5% + clonidine PCB Group IC = PCB levo 0.5% + clonidine IV

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58 Conclusion : quelle ALR pour la fracture du col du fémur en 2011? Bannir la rachianesthésie conventionnelle. Utiliser la rachianesthésie titrée ou la rachianesthésie unilatérale en utilisant de faibles doses de bupivacaine. Analgésie pré et postopératoire : - place de la péridurale? - place des blocs nerveux périphériques : bloc du nerf fémoral dès l admission des patients +++

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