LA CHIRURGIE AORTIQUE

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1 ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BENABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES UNIVERSITESIDIMOHAMMED BENABDELLAH FES LA CHIRURGIE AORTIQUE EXPERIENCE DU SERVICE DE CHIRURGIE VASCULAIRE CHU HASSAN II DE FES (A prps de 32 cas) MEMOIRE PRESENTE PAR : Dcteur ZRIHNI YOUSSEF né le 17 Avril 1982 àmeknès POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE OPTION :CHIRURGIE VASCULAIRE PERIPHERIQUE Sus la directin de : Prfesseur BOUARHROUMABDELLATIF Mai 2014

2 REMERCIEMENT

3 A mn maître Mnsieur le Prfesseur BOUARHROUM ABDELATIF Nus avns eu le grand plaisir de travailler sus vtre directin, et nus avns truvé auprès de vus le cnseiller et le guide qui nus a reçu en tute circnstance avec sympathie, surire et bienveillance. Vs cmpétences prfessinnelles incntestables ainsi que vs qualités humaines vus valent l'admiratin et le respect de tus. Vus êtes et vus serez pur nus l'exemple de rigueur et de driture dans l'exercice de la prfessin. Veuillez, cher Maître, truver dans ce mdeste travail l'expressin de ma haute cnsidératin, de ma sincère recnnaissance et de mn prfnd respect.

4 A tus ns enseignants : Pur tus ns enseignants à qui nus devns beaucup et qui cntinuernt certainement à illuminer ntre chemin, nus espérns être à la hauteur de la cnfiance qu ils nt bien vulu placer en nus ; C est ainsi que je vus invite aimablement à travers la lecture de mn épreuve de titre à suivre les différents bjectifs fixés et les myens investis pur les cncrétiser. Et c est purqui nus vus resterns, chers maîtres, à jamais recnnaissants, sincèrement respectueux et tujurs dévués.

5 PLAN INTRODUCTION... 3 MATERIELS ET METHODE... 5 RESULTATS ET ANALYSE...10 DISCUSSION...30 A-Epidémilgie de l anévrysme de l arte abdminale (AAA) et de l artérite cclusive de l arte abdminale (AOAA) Fréquence Facteurs de risques nn mdifiables (âge, sexe) Facteurs de risques mdifiables B-Le bilan pré-pératire L anévrisme L artérite cclusive de l arte abdminale Le patient C-Les indicatins pératires L anévrisme de l arte abdminale L artérite cclusive de l arte abdminale D-Mdalités du traitement chirurgical des AAA sus rénale et de l artérite cclusive de l arte abdminale Installatin du patient Vies d abrds Techniques de restauratin Traitement endvasculaires

6 E-Les cmplicatins pst pératires de la chirurgie artiques pur pathlgies cclusives u anévrismale Les cmplicatins cardivasculaires Les cmplicatins respiratires L insuffisance rénale Ischémie cliques pst-pératire Cmplicatins thrmbembliques F-Mrtalité pst-pératire CONCLUSION...85 BIBLIOGRAPHIE...88 RESUMES

7 INTRODUCTION 3

8 Les lésins cclusives de l arte abdminale snt parmi les lcalisatins les plus fréquentes de la maladie athérmateuse. Elles snt suvent symptmatiques, mais peuvent rester lngtemps silencieuses grâce à différents mécanismes de suppléance. Elles s intègrent habituellement dans le cadre d une atteinte plyvasculaire dnt le type et la gravité peuvent affecter le prnstic vital [1]. L anévrysme de l arte abdminal, quant à lui, est le plus suvent la cnséquence d un prcessus dégénératif chrnique de la pari artérielle ; sa présence augmente dnc avec l âge et avec le vieillissement de la ppulatin [2]. Lrs d une atteinte artique (inflammatire, cclusive, anévrysme ), il n est pas rare que d autres territires artériels sient intéressés de façn asymptmatique. Il s agit de réaliser un «état de lieux vasculaire» du patient, afin de prescrire de façn judicieuse les différents examens cmplémentaires [3]. L explratin de l arte abdminale est basée essentiellement sur les techniques d imagerie nn invasive (scanner et artérigraphie). La chirurgie de l arte abdminale est une chirurgie à haut risque puisqu elle peut abutir à plusieurs cmplicatins hémdynamiques, respiratires, rénales, neurlgiques et digestives. Cette chirurgie demeure grevée d une mrbidité et d une mrtalité encre élevée. La plupart des études nt insisté sur le risque cardi-vasculaire, tut en sulignant l existence de cmplicatins respiratires. Le traitement par mise en place d une endprthèse en cas d anévrisme de l arte abdminale permet de diminuer le risque péripératire surtut chez les patients à haut risque [2]. L bjectif de ntre étude est d évaluer les aspects épidémilgiques et démgraphiques de ces patients, étudier les indicatins ainsi que les techniques chirurgicales prpsées et évaluer la mrbi-mrtalité liée à cette chirurgie au niveau du service de chirurgie vasculaire du CHU Hassan II de Fès sur une péride de 4 ans depuis janvier 2010 au janvier

9 MATERIELS ET METHODE 5

10 Matériels : Il s agit d une étude rétrspective, prtant sur tus les patients ayant bénéficié d une chirurgie de l arte abdminale (artéripathie, anévrysme) sur une péride de 4 ans, allant du janvier 2010 à janvier 2014, au service de chirurgie vasculaire du CHU Hassan II de Fès. 1- Critères d inclusin : Ont été inclus dans cette étude tus les patients ayant bénéficié d une chirurgie de l arte abdminale entre janvier 2010 et janvier Critères d exclusin : Ont été exclus de cette étude, les patients ayant bénéficié d une chirurgie de l arte abdminale dans un cntexte d urgence pur pathlgies traumatiques. Méthde : 1- Recueil de dnnées : Le recueil des dnnées a été fait seln une fiche d explitatin établie et remplie grâce aux infrmatins cntenues dans les dssiers. Nus avns relevé: Les caractéristiques épidémilgiques : âge, sexe. Les paramètres cliniques : antécédents (médicaux, chirurgicaux, txiques, transfusinnels et médicamenteux), examen clinique. Le type de la pathlgie ainsi que ses spécifités cliniques et radilgiques. Le bilan prépératire (clinique et para clinique). La prise en charge pstpératire 6

11 2- Fiche d explitatin : A-Nm : B-Sexe : C-IP : D-Date : E-Service : F-Origine gégraphique : G-Antécédents : Antécédents médicaux : Diabète Dyslipidémie HTA Cardipathie ischémique Insuffisance cardiaque AVCI AIT AVCH BPCO Asthme Insuffisance rénale Autres Antécédents chirurgicaux : Antécédents txiques : Tabac Alcl Autres Antécédents transfusinnels : Antécédents médicamenteux : H-Pathlgie étudiée : Anévrysme : 7

12 Frme Lcalisatin Artéripathie : Stade Lésins trphiques Surinfectin Aspect radilgique Examen clinique : Cardi-vasculaire Pleur-pulmnaire Périmètre de marche Autre Examens bilgiques : Hémglbine Taux de prthrmbine Urée, créatinine Glycémie Chlestérl Autre Explratins para-cliniques : ECG Radigraphie thracique Echgraphie trans-thracique Echgraphie des trncs supra-artiques Crnargraphie Echgraphie à la Dbutamine Explratin fnctinnelle respiratire 8

13 Dérulement du geste : Durée du geste Durée de clampage Type de clampage (sus-rénal, sus-rénal) Saignement (en ml) Vie d abrd Type de pntage : art-fémrale, art-bifémrale, art-bi-iliaque Service d hspitalisatin Bilan pstpératire : Fnctin rénale Glycémie Hémglbine Bilan de crase sanguine CPK-mb Trpnine+++ Cmplicatins pstpératires Hémdynamiques : cllapsus, état de chc, ischémie mycardique, saignement, syndrme d ischémie reperfusin Respiratires : réintubatin, pneumpathie, autres Rénales : insuffisance rénale, hémdialyse, autres Neurlgiques : accident ischémique transitire, accident vasculaire cérébral Digestives : ischémie clique, diarrhée Durée d hspitalisatin Evlutin : Bnne Décès 9

14 RESULTATS ET ANALYSE 10

15 I - Age : à 75ans. L âge myen de ns patients était de 57,5ans avec des extrêmes allant de 40 II- Sexe : Ntre étude a mntré une prédminance du sexe masculin avec 27 hmmes ce qui représente 84,3% des cas (Figure 1). 15,7% Hmmes Femmes 84,3% Figure 1 : Répartitin des patients seln le sexe III- Antécédents : 1- Médicaux : Ntre étude a mis en évidence plusieurs antécédents médicaux : le diabète chez 12 patients, sit 37,5% des cas. l hypertensin artérielle chez 8 patients, sit 25% des cas. la brnch-pneumpathie chrnique bstructive (BPCO) chez 4 patients, sit 12,5% des cas. la cardipathie ischémique chez 2 patients, sit 6,2% des cas. La dyslipidémie chez 2 patients, sit 6,2% des cas 11

16 Les autres antécédents snt représentés essentiellement par un cas d insuffisance cardiaque, d une arythmie cmplète par fibrillatin ventriculaire, d une maladie mitrale, d un accident vasculaire cérébral ischémique (Figure 2). AVCI Maladie mitrale ACFA Insuffisance cardiaque Dyslipidémie Cardipathie ischémique BPCO HTA Diabète Figure 2: Les principaux antécédents médicaux chez ns patients 2- Chirurgicaux : On distingue des antécédents chirurgicaux liés à la pathlgie vasculaire (ischémique) et les antécédents indépendants à la pathlgie vasculaire : a- Antécédents d rigine ischémiques : Ils snt représentés par : L amputatin des rteils chez 4 patients, sit 12,5% des cas. L amputatin de la jambe gauche chez 1 patient, sit 3,12% des cas. Le pntage fémr-pplité gauche chez un patient, sit 3,12% des cas. b- Antécédents indépendants à la pathlgie vasculaire : Ils snt représentés par : Kyste hydatique du pumn gauche chez un patient, sit 3,1% des cas. L abcès anal chez 1 patient, sit 3,1% des cas. L appendicectmie chez 1 patient, sit 3,1% des cas. 12

17 3- Txiques : Les habitudes txiques chez ns patients snt dminées par : le tabagisme chrnique chez 27 patients (84,3%) dnt 10 patients sevrés (31,2%) l alclisme chrnique chez 1 patient, sit dans 3,1% des cas (Figure 3) Tabac 1 Alcl Figure 3 : principales habitudes txiques 4- Transfusinnels : Aucun antécédent transfusinnel n a été truvé chez ns patients. 5- Médicamenteux : Pur les patients diabétiques, 10 étaient sus antidiabétiques raux (31,2%) et 2 sus insuline (6,2%). 8 patients (25%) étaient sus antihypertenseurs dnt 3 patients sus inhibiteur de l enzyme de cnversin (IEC), sit 9,3%, 3 patients sus amldipine (9,3%) et 2 patients sus bétablquants (6,2%). 2 patients étaient sus statine (6,2%) et 2 patients (6,2%) sus antiagrégants plaquettaires (aspirine). 13

18 Tableau 1 : les principaux médicaments chez ns patients Médicament Nmbre Purcentage (%) Antiagrégant plaquettaire 2 12,5 Statine 2 6,25 IEC 3 9,37 Bétablquants 2 6,25 Amldipine 3 69,37 Antidiabétiques raux 10 31,25 Insuline 2 6,25 IV- Répartitin en fnctin de type de la pathlgie vasculaire : Durant cette péride, 25 patients, sit 78,1% des cas, nt été pérés pur une artéripathie bstructive de l arte abdminale et 7 patients, sit 21,8% des cas, pur un anévrysme de l arte abdminale (Figure 4). 7(22%) Artérite Anévrysme 25(78%) Figure 4 : Répartitin des patients en fnctin du type de la pathlgie vasculaire 14

19 V- Circnstances de diagnstic : Pur les patients artéritiques, la principale circnstance de diagnstic était l apparitin de truble trphique Les principales circnstances de décuverte d anévrysme de l arte abdminale étaient : 3 patients asymptmatiques une duleur abdminale avec sensatin de masse abdminale chez 3 patients (42.8%) une duleur abdminale diffuse chez un patient. VI- Caractéristiques des patients artéritiques : 2 patients (6,2%) suffraient d une artérite stade II serré, 7 patients (21,8%) d une ischémie critiques et 16 patients (64%) suffraient d une artérite stade IV (Figure 5). 2(8%) 16(64%) 7(28%) Stade II Stade III Stade IV Figure 5 : répartitin des patients artéritiques seln le stade On a individualisé des lésins trphiques chez 16 patients (64%), mais par cntre aucun d entre eux ne présentaient des signes de surinfectin. 15

20 L explratin radilgique basée essentiellement sur l angiscanner a mntré le plus suvent : une cclusin ttale de l arte sus-rénale avec une reprise au niveau fémrale chez 22 patients (Figure 6). une cclusin ttale de l iliaque primitive drite avec reprise au niveau fémrale chez 2 patients une cclusin ttale de l iliaque primitive gauche avec reprise au niveau fémrale chez 1 patient VII- Caractéristiques des patients suffrant d anévrysme de l arte abdminale : Parmi les patients pérés pur anévrisme de l arte abdminale n distingue : Un cas d anévrisme de l arte cœliaque L anévrysme était partiellement thrmbsé chez 6 patients (57.1%) et fissuré chez 3 patient. Dimensins : L anévrysme faisait 5,5 cm chez 2 patients (28,5%), entre 6,5 et 8cm chez 4 patients (57,1%) et 11cm chez 1 patient (14,2%). Radilgie : L explratin radilgique de l anévrysme de l arte abdminale était basée sur l angiscanner réalisé chez tus ns patients. (Figure 7). 16

21 Figure 6: recnstructin d anginscanner bjectivant une cclusin de l arte susrénale. (Service de radilgie- CHU Hassan II) 17

22 Figure 7: angiscanner bjectivant un anévrysme de l'arte sus rénale de 64.9mm (Service de radilgie- CHU Hassan I VIII- Bilan d extensin de la maladie athérmateuse : a) Echgraphie trans-thracique (ETT): L échgraphie trans-thracique a été réalisée chez tus les patients. Elle était nrmale chez 20 patients (62,5%). Elle a mntré : Les signes d HTAP chez 5 patients, sit 15,6 % des cas. Une altératin de la fnctin systlique chez 2 patients, sit 6,25 % des cas Une cardimypathie dilatée d rigine ischémique chez 1 patient, sit 3,1% des cas. Une insuffisance tricuspidiènne chez 1 patients, sit 3,1% des cas. Une insuffisance artique chez 1 patient, sit 3,1% des cas. 18

23 Un rétrécissement mitral chez 1 patient, sit 3,1% des cas. Une insuffisance mitrale chez 1 patient, sit 3,1% des cas. (Tableau 2) Tableau 2 : dnnées de l échgraphie trans-thracique Echgraphie trans-thracique Nmbre de patients Purcentage (%) Nrmale 20 62,50 HTAP mdérée 5 15,60 Altératin de la fnctin systlique 2 6,25 Cardimypathie dilatée d rigine ischémique et FE à 60% 1 3,10 Insuffisance artique avec insuffisance tricuspide minime et FE à 1 3,10 70% Insuffisance tricuspide minime avec FE à 66% 1 3,10 Rétrécissement mitral minime 1 3,10 Une insuffisance mitrale 1 3,10 b) Echgraphie des trncs supra-artiques : L échgraphie des trncs supra-artiques a été réalisée chez 32 patients. Elle était nrmale chez 20 patients, sit 62,5% des cas. Elle a bjectivé des lésins athérmateuses nn significatives chez 12 patients, sit dans 37,5% des cas. Aucun patient n a présenté une sténse cartidienne significative (Tableau 3) Tableau 3 : dnnées de l échgraphie des trncs supra artiques chez ns patients 19

24 Echgraphie des trncs supraartiques Nmbre de patients Purcenta ge (%) Nrmale 20 62,5 Artérimatse diffuse avec multiples plaques d athérme nn sténsantes Plaques athérmateuses bilatérales au niveau des cartides internes ,4 Plaques d athérmes bulbaires calcifiés étendues à l stium de la cartide 1 3,4 externe gauche Epaississement pariétal diffus avec plaques d athérme bulbaires drites et 1 3,4 au niveau de la cartide gauche Plaques d athérme partiellement calcifiées des 2 bulbes sans sténse 1 3,4 significative c- Explratin fnctinnelle respiratire (EFR) : L EFR a été réalisée chez ns 32 patients (100%). Elle s est révélée nrmale chez 28 patients (87,5%). Cependant, elle a mis en évidence : Un syndrme mixte chez 2 patients. Un syndrme bstructif chez 1 patient Un syndrme restrictif chez 1 patient (Tableau 4) 20

25 Tableau 4 : Anmalies bjectivées par l EFR chez ns patients EFR Nmbre de patients Purcentage (%) Syndrme mixte, avec VEMS à 45% et CPT à 70% 2 6,25 Syndrme bstructif léger avec VEMS à 60% 1 3,1 Syndrme restrictif avec CPT inférieure à 75% 1 3,1 d- Tests d Explratin cardiaque nn invasive : Aucun patient de ntre série n a bénéficié d une explratin cardiaque nn invasive (échgraphie de stress à la dbutamine, scintigraphie au thallium, épreuve d effrt). e- Crnargraphie : Seulement un patient dans ntre étude a bénéficié d une crnargraphie prépératire qui a bjectivé une sténse nn significative de l interventriculaire antérieur. x- Etilgie : - L rigine athérmateuses était l étilgie chez tus ns patients prteurs d artérite cclusive de l arte abdminale (25 cas). - Une étilgie spécifique : un anévrysme inflammatire due à la maladie de behçet dans 1 cas. - Les autres : anévrysmes athérmateux nn spécifiques anévrysme disséquant dans 1 cas anévrisme sur maladie de Marfan dans 1 cas anévrisme infectieux rmpu dans 1 cas. 21

26 XI Traitement : 1- Type du pntage :. Plusieurs types de pntage nt été réalisés : 22 patients (62,5%) nt bénéficié d un pntage art-bi-fémral : tus prteurs d artéripathies cclusives de l arte abdminale 2 patients (6,2%) nt bénéficié d un pntage art-fémral drit 1 patient (3,2%) a bénéficié d un pntage art-fémral gauche 4 patients (12,5%) d un pntage art-artique pur un anévrisme de l arte abdminale sus rénale 3 patients (9,3%) d un pntage art-biiliaques pur un anévrisme de l arte abdminale sus rénale. (figure 8) 4(13%) 3(9%) 3(9%) 22(69%) Art-bifémral Art-fémral Art-iliaque Art-artique Figure 8: différents types de pntage chez ns patients 22

27 2- Vies d abrd : La vie d abrd a été 32 fis transpéritnéale cmprenant 32 lapartmies médianes verticales à cheval sur l mbilic. 3- Traitement anticagulant : Tus les patients nt bénéficié d un traitement anticagulant en pstpératire, sit avec une dse prphylactique u hypcagulante. (Figure 9) 1. Héparinthérapie curative : 8 patients pérés pur un artéripathie cclusive de l arte abdminale, sit 25% des cas, nt bénéficié d une héparinthérapie curative à base d héparine nn fractinnée (HNF), avec un bjectif pur TCA entre 1.5 et 2 le témin. 2. Héparinthérapie prphylactique : 24 patients (75%) nt bénéficié d une héparinthérapie prphylactique à base d héparine à bas pids mléculaire (HBPM), de type énxaparine. 8(25%) 24(75%) Curative Prphylactique Figure 9: Anticagulatin utilisée en pstpératire chez ns patients 23

28 XII- Différents paramétres pératires : 1- Durée de l interventin : La durée myenne de l interventin est estimée à 4h avec des extrêmes allant de 3 à 6h Durée du clampage : La durée myenne du clampage est estimée à 40 min avec des extrêmes allant de 30 min à 50 min. 3- Lieu du clampage : 30 des patients (93,75%) nt bénéficié d un clampage sus-rénal et 2 patient d un clampage sus-rénal. 4- Saignement : a) Chirurgie pur artéripathie : Le saignement perpératire était minime chez 25 patients, il était estimé à envirn 300 ml. b) Chirurgie pur anévrisme de l arte abdminale : Le saignement était entre : 600 et 1000 ml chez 5 patients ml chez 1 patient ml chez un patient en rapprt avec une plaie de la veine lmbaire à sn abuchement au niveau de la veine cave inférieur 24

29 XIII- Cmplicatins pstpératires : 1- Hémdynamiques : Les principales cmplicatins hémdynamiques pstpératires bservées chez ns patients étaient : 1-1- Saignement : Un saignement pstpératire était survenu chez 2 patients (6,25%). Le vlume de saignement était estimé à 300 ml chez le 1 er patient et à 500 ml chez le 2 ème patient. Le taux d hémglbine était de 8,2 g/dl pur le 1 er patient et de 9,1 g/dl pur le 2 ème patient (Tableau 5). Tableau 5 : Saignement et taux d hémglbine pstpératire chez ns patients Patients Saignement (ml) Taux d hémglbine (g/dl) Hémglbine après transfusin (g/dl) 1 er 300 8,2 10,1 2 ème 500 9,1 10,8 Ces 2 patients étaient sus héparinthérapie à dse hypcagulante. Aucun patient n a nécessité une reprise chirurgicale Instabilité hémdynamique : 12 patients (37,5%) nt présentés un cllapsus pstpératire ayant répndu au remplissage vasculaire. 2 patients (6,25%) nt nécessité la pursuite des drgues vasactives en pstpératire. 25

30 5 patients (15,6%) nt présentés un tableau d ischémie-reperfusin avec insuffisance rénale, lig-anurie, cllapsus, acidse métablique et élévatin des CPK Œdème pulmnaire aigu (OAP) : Un patient a présenté un OAP pstpératire respnsable d une hypxémie avec détresse respiratire. 2- Ischémie mycardique : Dans ntre étude, 3 patients (9,3%) nt présentés une ischémie mycardique pstpératire: Aucun patient n a présenté des duleurs thraciques L électrcardigramme (ECG) était nrmal chez un patient avec mise en évidence d un sus-décalage de ST chez le 2 ème patient. Une élévatin de la trpnine Ic chez les 3 patients, avec un taux de trpnine pstpératire respective à 0,139 ; 1,6 et 1,24 ng/ml. Le taux de trpnine a régressé rapidement en mins de 12 heures (Tableau 6) Tableau 6 : Evlutin de la Trpnine-Ic en pstpératire chez ns patients Patient Trpnine-Ic (ng/ml) Evlutin ECG 1 0,139 0,01 à H+6 Nrmal 2 1,6 0,01 à H+6 Sus-décalage de ST 3 1,24 0,04 à H+12 Nrmal 26

31 3- Respiratires : 3 patients, sit, 9,3% des cas nt présentés une cmplicatin respiratire pstpératire: Une pneumpathie chez 1 patient ayant bien évluée sus antibithérapie (ceftriaxne + Lévflxacine), kinésithérapie et ventilatin nn invasive. Une atélectasie basale gauche chez 1 patient ayant bien évluée sus kinésithérapie respiratire et ventilatin nn invasive. Une hypxémie sévère sur un OAP chez un patient ayant nécessité une réintubatin avec intrductin de diurétiques (Tableau 7) Tableau 7 : cmplicatins respiratires pstpératires Cmplicatins respiratires Nmbre de patients Purcentage (%) Pneumpathie 1 3,4 Atélectasie basale gauche Hypxémie sévère sur OAP 1 3,4 1 3,4 4- Rénales : 5 patients, sit 15,6% des cas, nt présentés une insuffisance rénale pstpératire avec un taux myen d urée à 0,85g/l et de créatinine plasmatique à 15mg/l. Un patient a nécessité le recurs à 2 séances d hémdialyse devant l anurie. L évlutin était bnne pur tus les patients. 27

32 5- Neurlgiques : On n a pas bservé de cmplicatins neurlgiques chez ns patients en pstpératire, ntamment pas d accident vasculaire cérébral ischémique ni d accident ischémique transitire. 6- Digestives : Un patient a présenté des hématémèses sur une gastrite pétéchiale à J+2 en pstpératire. Aucun cas d ischémie clique n a été rapprté dans ntre série. 7- Autres cmplicatins : On a bservé un hématme surinfecté de la pari qui a été évacué chirurgicalement chez 1 patient (3,1%). XIV- Evlutin : 1- Durée d hspitalisatin : La prise en charge pst pératire immédiate était assurée au service de réanimatin plyvalente. La durée myenne d hspitalisatin des patients en réanimatin était de 72 heures. Elle était de : 48 heures pur 10 patients, sit 31,2% des cas. 3 jurs pur 9 patients, sit 28,1% des cas. 4 jurs pur 7 patients, sit 21,8% des cas. 5 jurs pur 6 patients, sit 18,75% des cas. 28

33 2- Mrbi-Mrtalité : L évlutin était bnne chez 30 patients, sit dans 96.6% des cas. On a enregistré deux décés, les 2 pérés pur anévrisme de l arte abdminale : le 1 patient est décédé a j+3 du pstpératire, dans un tableau de défaillance multiviscérale. Ce patient a été péré pur anévrisme fissuré sur dissectin de l arte abdminale. le 2 ème patient est décédé a j+10 ayant présenté en pst pératire immédiat un infarctus du mycarde Bnne évlutin 2 Décès Figure 10: évlutin pstpératire de ns patients 29

34 DISCUSSION 30

35 A- Epidémilgie de l anévrysme de l arte abdminale (AAA) et de l artéripathie cclusive de l arte abdminale (AOAA) : 1- Fréquence : L AAA devient actuellement une maladie de plus en plus fréquente. La maladie anévrysmale de l arte abdminale est le plus suvent la cnséquence d un prcessus dégénératif chrnique de la pari artérielle, sa prévalence augmente dnc avec l âge et avec le vieillissement de la ppulatin. 5 à 10% des sujets âgés de plus de 65ans snt ainsi atteints par un AAA. L AOAA est une cnséquence redutable de la maladie athérmateuse, elle cncerne près de 10% de la ppulatin générale [1]. Plusieurs études nt été réalisées pur tenter de cerner ces deux pathlgies, leurs aspects épidémilgiques et leurs prises en charge : Une étude réalisée par P. Criat sur une durée de 5 ans, entre 1993 et 1997 a rapprté 658 patients pérés pur un AAA u une AOAA [2]. Une étude réalisée par M. Alilu sur une durée de 5 ans, entre janvier 2007 et décembre 2011 a rapprté 125 patients pérés pur pathlgie anévrysmale u cclusive de l arte abdminale [3]. N. Gharssalah a rapprté dans sn étude 100 patients pérés de l arte abdminale sur une durée 15 ans, depuis janvier 1986 et décembre 2000 [4]. Dans ntre étude, 32 patients nt été pérés pur pathlgie de l arte abdminale (Tableau 8) 31

36 Tableau 8 : Différentes études cncernant les patients pérés pur pathlgie de l arte abdminale Etude Péride Lieu Nmbre de patients P. Criat Janvier 1993 décembre 1997 Hôpital Pitié- Salpêtrière - Paris 658 M. Alilu Janvier 2007 décembre 2011 CHU Ibn Sina - Rabat 125 N. Gharssalah Janvier 1986 décembre 2000 Hôpital la Rabta Tunis 100 Ntre étude Janvier 2010 janvier 2014 CHU Hassan II - Fès Facteurs de risque nn mdifiables (Age / Sexe) : La plupart des travaux démntrent l influence de l âge du malade dans la genèse de ce type de pathlgies. Les lésins art-ili-fémrales peuvent s bserver à tus âge, mais prédminent dans les cinquantaines et sixièmes décennies, cntrastant en cela avec d autres types d atteintes athérmateuses cmme les lésins cérébr-vasculaires. Cependant, ces pathlgies tuchent deux à tris hmmes pur une femme. Lrsqu elles tuchent la femme, elles snt vlntiers plus sévères, prbablement pur des raisns dimensinnelles, car le diamètre myen des artères féminines est inférieur à celui des artères masculines (Tableau 9) [2, 3, 4]. 32

37 Tableau 9 : âge myen et sexe des patients Etudes Age myen Sexe masculin (%) P. Criat 65 ans 90 M. Alilu 58.6 ans 95 N. Gharssalah 57 ans 98 Ntre étude 57.5 ans Facteurs de risque mdifiables : Tus les facteurs de risque classiques de la maladie athérmateuse snt retruvés dans l étilgie de ces lésins. Cependant, il est de plus en plus clair que l influence étilgique de ces différents facteurs athérgènes est différente seln le siège de la maladie athérmateuse : si cette influence est relativement équilibrée pur ce qui cncerne les lésins crnaires, la prédminance de l hypertensin artérielle dans la genèse des accidents cérébr-vasculaires et celle du diabète pur les artéripathies distales snt, à l heure actuelle, bien démntrées [2]. a) Tabagisme : Il représente le facteur de risque mdifiable essentiel de l AOAA. Cependant, sn rôle dans la genèse des AAA n est pas bien cnnu. Les fumeurs nt un risque quatre fis plus imprtant de dévelpper une AOAA que les nn-fumeurs. La sévérité des lésins est directement liée à l imprtance de la cnsmmatin tabagique et à la pursuite de cette intxicatin. La majrité des études qui nt traité la pathlgie de l arte abdminale nt suligné la prévalence élevée de la maladie cclusive chez les tabagiques chrniques cmme l indique le tableau 10 [2,3,4]: 33

38 Tableau 10 : Purcentage des tabagiques chrniques Etudes Tabagiques chrniques (%) M. Alilu 87,2 N. Gharssalah 96 Ntre étude 84,3 b) Diabète : Ce facteur intervient en secnd, atteignant préférentiellement les artères de petit calibre, musculaires et de distributin. Plus le diabète est déséquilibré, plus le risque d atteinte de l arte abdminale par la maladie anévrysmale u cclusive est élevé. L atteinte est alrs d autant plus sévère qu assciée à une neurpathie sensitive et à une mindre résistance aux infectins. Le risque d amputatin majeure est cinq à dix fis plus élevé chez le diabétique que chez le nn-diabétique [5]. Dans ntre étude, n a dénmbré un nmbre plus imprtant de diabétiques par rapprt aux autres études (Tableau 11) [2,3,4]. Tableau 11 : Purcentage des patients diabétiques Etude Purcentage des patients diabétiques (%) P. Criat 9 M. Alilu 12,8 N. Gharssalah 15 Ntre étude 37,5 34

39 c) L hypertensin artérielle : Ce facteur est asscié à tus les types d atteinte cardivasculaires. Sn imprtance est cependant mindre dans la genèse de la maladie cclusive u anévrysmale de l arte abdminale (Tableau 12) [2,3,4]. Tableau 12 : purcentage des patients hypertendus Etudes Purcentage des patients hypertendus (%) P. Criat 49 M. Alilu 23,2 N. Gharssalah 17 Ntre étude 25 d) Dyslipidémie : Même si tutes les études ne vnt pas dans le même sens, l hyperchlestérlémie et dans une mindre mesure, l hypertriglycéridémie, snt assciées à une augmentatin de la prévalence de l AOAA et de l AAA [1]. e) Insuffisance rénale chrnique : L assciatin d atteinte de l arte abdminale et d insuffisance rénale chrnique est bien cnnue. L artéripathie de l insuffisant rénal chrnique présente des aspects particuliers. Elle rappelle par plusieurs aspects celle du diabétique. Les artères de petit calibre snt suvent atteintes et les lésins de médiacalcse rendent les techniques de revascularisatin, chirurgicales cnventinnelles et endvasculaires, de réalisatin plus délicate. Dans ntre étude, aucun patient n était insuffisant rénal [4]. 35

40 B- Le bilan prépératire : La discussin de l indicatin pératire nécessite, aussi bien que le chix des mdalités du traitement chirurgical, un bilan très signeux de la lésin cclusives art-iliaque, de l anévrisme et du malade. 1. L anévrisme : En dehrs de l échgraphie qui reste un examen de référence du diagnstic et de surveillance, le bilan anatmique d un anévrysme dit cmprter une tmdensitmétrie de l ensemble de l arte u une Angi IRM [6]. - L artérigraphie est réalisée très rarement depuis l avènement de l Angiscanner Multibarrett, ses indicatins snt très limitées : Etude des artères viscérales. Etude précise du lit d aval. Etude de la vascularisatin clique. Dans ntre série, Tus ns patients prteurs d anévrismes nt ainsi, bénéficié d un angi-scanner abdminal. 36

41 2. L artéripathie cclusive de l arte abdminale : Le bilan lésinnel cmprend l artérigraphie de l arte et des membres inférieures jusqu aux pieds inclus et/u un angiscanner de l arte abdminale. Au terme de ces différents examens snt précisés [7] : L imprtance des lésins artiques L existence de lésins assciées des artères rénales et digestives. L étendue des lésins iliaques primitives, par rapprt aux stia des artères hypgastriques. La qualité du lit d aval L état général du patient et sn aptitude à supprter un type de revascularisatin artérielle. Dans ntre série, tus ns patients artéritiques avaient bénéficiés d un angiscanner abdminal. 3. Le patient : a. l état cardiaque : La préventin du risque cardiaque passe avant tut par l évaluatin signeuse de l état cardi- vasculaire du patient au myen d index cliniques et d explratins limitées par une incidence élevée des infarctus du mycarde péri pératires et de décès de cause cardiaque chez les patients de chirurgie vasculaire, ceci est attribué à l imprtance de la prévalence de la maladie crnarienne [8]. En effet, plusieurs études nt suligné cette prévalence élevée, en particulier chez les malades adressés pur la cure chirurgicale d un anévrysme artique [9,10].Dans l étude menée par Safi et al, 34 % des patients nt des signes d insuffisances crnaire, 28 % une séquelle de nécrse mycardique et 70 % suivent un traitement antihypertenseur [11]. 37

42 Dans ntre série, 25 % des patients suivaient un traitement antihypertenseur. i. Echelle de risque : Des échelles de risque fndées sur des dnnées cliniques et para cliniques simples nt été dévelppées dans le but dévaluer rapidement un malade à risque de cmplicatins cardiaques pstpératires.ainsi, l American Cllège f Cardilgie et l American Heart Assciatin (ACC/AHA) nt défini tris classes de risques cardi vasculaires (Figure 11) [12]. Les patients présentant des critères cliniques intermédiaires divent bénéficier d une évaluatin cardiaque.quant aux malades présentant des critères majeurs, la prise en charge cardilgique de ces symptômes prime sur l indicatin pératire. L évaluatin clinique de ces patients est un temps fndamental de l évaluatin prépératire car elle va guider la réalisatin u nn les examens cmplémentaires. (Tableau 13) 38

43 Figure N 11 : Arbre décisinnel pur l évaluatin du risque cardiaque avant une chirurgie pur de l arte abdminale seln les recmmandatins de l ACC/AHA [12] et prise en charge prépératire. 39

44 Tableau N 13 : Critères cliniques évaluant le risque lié au patient seln les recmmandatins nrd-américaines de l ACC/AHA [12]. 40

45 ii. Tests nn invasif : L bjectif des examens cardivasculaires réalisés en prépératires est de détecter les patients à risque de cmplicatin crnarienne pur une chirurgie à risque. Elles permettent de démasquer une limitatin de la réserve crnaire, c està-dire une incapacité du réseau crnaire à augmenter sn débit au curs du stress. Les deux principaux examens recmmandés snt l échcardigraphie de stress à la dbutamine et la scintigraphie au thallium dipyridamle. Ces deux examens snt à peu près équivalents en termes de sensibilité et de spécificité avec une préférence pur l échcardigraphie de stress. Ils snt caractérisés par une valeur prédictive psitive faible située autur de 20 à 30% et par une valeur prédictive négative élevée d envirn 90% pur la prédictin d une cmplicatin cardiaque péripératire. Dans les précédentes recmmandatins, la place de ces tests nn invasifs était prédminante. Actuellement, seln les dernières recmmandatins de l ACC/AHA de 2007, les indicatins de ces examens snt plus restrictives. Un test ne dit être réalisé que s il mdifie la stratégie de prise en charge du patient. Par-ailleurs, les autres examens (crscanner, IRM cardiaque, Trpnine) ne snt pas recmmandés dans l évaluatin péripératire [13]. iii. La crnargraphie : La crngraphie n est pas recmmandée en première intentin pur évaluer le risque de cmplicatins ischémiques mycardiques pstpératire. Elle est indiquée surtut en cas de frte suspicin par un test nn invasif d une lésin du trnc cmmun u d une atteinte tritrnculaire, dnt la cnfirmatin dit lgiquement cnduire à une revascularisatin prépératire [13]. Dans ntre série, une crnargraphie a été faite chez un seul patient en prépératire. 41

46 D une manière générale, les tests cardiaques nn invasifs nt une très bnne valeur prédictive négative du risque de cmplicatins cardi vasculaires. Si le test est psitif, il faut adapter la préparatin du patient avec des mdalités différentes en fnctin de l urgence de l acte pératire. Ainsi,les testes nn invasifs ne deviennent pertinents pur évaluer le risque cardiaque que lrsqu ils nt été réalisés dans une ppulatin à risque intermédiaire et nn de manière systématique.le chix du test nn invasif repse sur la capacité du patient à réaliser un exercice physique, les ressurces techniques lcales et les préférences de l équipe médicale. b. L état respiratire : i- les facteurs de risque : L âge : Au delà de 60 ans, le risque de cmplicatins pulmnaires est multiplié par tris. La réductin prgressive des vlumes pulmnaires au curs du vieillissement est prbablement à l rigine de ce risque accru. Dans ntre série, 70% des patients entaient âgés de plus de 60 ans. Le tabagisme : Le tabagisme chrnique étant un facteur de risque cmmun au dévelppement de l athérme et des brnch-pneumpathies chrniques bstructives, un grand nmbre de malades ayant un anévrysme de l arte nt une pathlgie brnchique assciée. Il multiplie par 4 l incidence des cmplicatins pulmnaires pstpératires [14]. Dans ntre série, 79% des patients snt tabagiques chrniques. 42

47 L existence d une brnch-pneumpathie chrnique bstructive : C est le facteur de risque dminant, il multiplie par 23 l incidence des cmplicatins pulmnaires pstpératires et augmente la mrtalité péripératire. Il jue un rôle déterminant dans la survenue des cmplicatins pulmnaires pstpératires après chirurgie anévrismale u cclusive de l arte abdminale sus rénale [14]. Le bilan cmplémentaire : La radigraphie pulmnaire permet de mettre en évidence des signes de brnchite chrnique. Les épreuves fnctinnelles respiratires mettent le plus suvent en évidence un syndrme bstructif prédminant. Il est pssible en prépératire, d étudier séparément la valeur fnctinnelle de chaque pumn en pratiquant une brnchspirmétrie à pumns séparés. La gazmétrie peut mntrer une altératin de la ventilatin perfusin abutissant a l existence d un effet shunt [14]. Dans ntre étude tus les malades candidats à une chirurgie artique nt bénéficiés d une EFR. c. l état vasculaire cérébral : Le bilan cmprtera un éch-dppler des vaisseaux du cu, et en cas de sténse significative, une angigraphie des trncs supra artiques sera réalisée. Dans ntre série, tus les patients nt bénéficiaient d un éch-dppler des TSA Aucun patient n a présenté une sténse cartidienne significative. 43

48 C- Les indicatins pératires : chirurgicale. Les indicatins divent mettre en balance les risques de l interventin 1- L anévrisme de l arte abdminale : Sn diamètre est suvent le facteur principal, qui influence le risque de rupture. a. Taille supérieure à 5 cm : La chirurgie a fait ses preuves avec le temps et règle le prblème de la rupture des AAA. Tut anévrisme dnt le diamètre antérpstérieur est supérieur à 5 cm, s il n éxiste pas de cntre indicatin crnaire u pulmnaire majeure, dit être péré [15]. Dans ntre série tus les patients prteurs d un AAA sus rénale avaient un diamètre antérpstérieur supérieur à 50 mm, sans aucune cntre-indicatin ntable, ils étaient tus pérés. b. Taille inférieure à 5 cm : En ce qui cncerne les anévrismes de taille inférieure, le traitement est plus nuancé, il existe des indicatins pératires relatives : - L aspect saccifrme angigraphique, u la pari est généralement fine, présente un risque de rupture accentué, une simple rupture d artite ectasiante existe ailleurs. - L existence d un vlumineux thrmbus intra mural qui, cntrairement à la ntin classique, n est pas un élément de prtectin cntre la rupture accentuée, et peut même accritre, par sn effet élastlique, le risque de rupture. 44

49 - L existence d un artéripathie prximal, asscié en particulier à une sténse iliaque, une blitératin iliaque, l indicatin alrs vient essentiellement de la claudicatin intermittente, mais peut cnduire à traiter l anévrisme pur puvir faire la cure de la lésin iliaque. - Bien entendu, tutes ces indicatins snt relatives et ne peuvent se discuter que s il n existe aucun élément défavrable crnarien u respiratire. - L étilgie de l anévrysme rend parfis l indicatin chirurgicale indiscutable. - Les anévrismes infectieux divent être pérés en urgence u en semi urgence car, en dehrs du fait qu ils cnstituent un fyer septique dnt l éradicatin est indiquée, ils snt généralement rmpus u menacent de se rmpre rapidement. - Dans les anévrismes inflammatires l atteinte de la media entraine une fragilisatin de la pari artique avec apparitin de lésins a l emprte pièce respnsable de faux anévrismes. La principale caractéristique, utre l accrissement rapide de sn diamètre précité, est le caractère récidivant de ces lésins avec des ruptures anastmtiques itératives, psant de graves prblèmes chirurgicaux. Dans ntre série, un patient a présenté un AAA sus rénale inflammatire du à la maladie de behcet, avec un diamètre antérpstérieur de 50 mm, l indicatin chirurgical a été psé, il a bénéfinicié d une mise à plat greffe Art- Artique. - Les manifestatins cliniques de l anévrysme divent enfin être prises en cmpte. Les anévrismes symptmatiques u cmpliqués cnstituent une indicatin pératire plus impérative que les anévrysmes asymptmatiques : 45

50 Dans ntre série : 58% des patients avaient un AAA sus rénale symptmatique (duleur abdminale). Les AAA sus rénale asymptmatiques représentent 42% dans ntre série, de décuverte frtuite, u suite à une cnsultatin pur autre pathlgie. En revanche, il existe des indicatins pératires indiscutables : - En cas de pathlgie embligéne à partir d un thrmbus intra murale, mais le risque de rupture est évalué à envirn 1,6%. - Lrsqu il existe une blitératin iliaque invalidante, mais il n est pas facile de faire la cure de cette lésin sans faire la cure de l anévrisme. - Cexistence d un anévrisme iliaque dnt la taille peut être imprtante et dnt l indicatin est frmelle, puvant faire discuter d ailleurs la chirurgie u le traitement endluminale. - Enfin, si l évlutivité échgraphique est supérieure a 4 mm/an u si le diamètre de l AAA est supérieur à 200% du diamètre de l arte sus jacente, l indicatin dit également être psée plus préccement, cmme l nt mntré les différentes dnnées de la littérature. 2- L artéripathie cclusive de l arte abdminale : Au stade de la claudicatin intermittente : Même très invalidante, la claudicatin intermittente ne représente qu une gêne fnctinnelle, ne mettant pas en péril par elle-même ni la vie du malade, ni sa jambe. Tut praticien (médecin généraliste, chirurgien vasculaire, angilgue, cardilgue, radilgue) qui prend en charge cette pathlgie dit en tenir cmpte. C est l échec d un traitement médical bien cnduit pendant au mins six mis à un an (marche qutidienne, crrectin des facteurs de risque, antiagrégants 46

51 plaquettaires), qui dit faire discuter l indicatin d une explratin invasive, et éventuellement d un geste thérapeutique. En revanche, la claudicatin intermittente est un marqueur de la maladie athérscléreuse, qui nécessite dès ce stade la revascularisatin d autres lcalisatins cartidienne u cardiaque [7]. Au stade de l ischémie critique : Ce stade de l artérite est caractérisé par des duleurs de décubitus, persistantes depuis au mins 15 jurs, une pressin transcutanée en xygéne < 10 mmhg, des trubles trphiques humides u en vie d humidificatin En effet ce dernier symptôme mérite une remarque quant à l habituelle classificatin de Leriche. Un truble trphique sec (stade IV de Leriche et fntaine) à type de nécrse d rteil limitée ne représente pas en sit une urgence. En revanche des duleurs de décubitus (stade III de Leriche et fntaine) ) cmprtent un risque de perte du membre inférieur, et snt dnc une indicatin de revascularisatin. À ce stade, tut dit être fait pur préserver le membre de l amputatin [7]. Au stade de trubles trphiques : Un truble trphique sec sur un pied de bnne trphicité n est pas une urgence chirurgicale. La nécrse sèche, avec mmificatin d un u de plusieurs rteils, est la meilleure prtectin pur l s sain sus-jacent cntre l infectin En revanche une nécrse humide u gangrène est une urgence médicchirurgicale abslue, ntamment chez les patients surtut diabétiques [7]. Dans ntre série 2 patients (6,25%) suffraient d une artérite stade II serré, 7 patients (21,8%) d une ischémie critiques et 16 patients (64%) suffraient d une artérite stade IV 47

52 Lcalisatins des lésins cclusives : Lésins art-iliaques primitives Le traitement endluminal est prpsé, u du mins évqué pur tus les types de lésins, en sachant que les cclusins et sténses iliaques primitives snt de meilleures indicatins, que les atteintes iliaques. Les angiplasties dnnent en effet de mins bns résultats à ce niveau. Les lésins calcifiées art-iliaques ne snt pas des cntre-indicatins à ces techniques. La mise en place de stents au niveau de l arte abdminale sus rénale est pssible et dnne de bns résultats. L alternative chirurgicale est le pntage art-fémral uni u bilatéral en fnctin des lésins. Cette technique épruvée depuis lngtemps dnne de bns résultats à lng terme. Sa mrbidité et sa mrtalité ne snt cependant pas les mêmes que celles des techniques endluminales. Elles restent < 5% dans tutes les séries imprtantes. [29] Lésins artiques étendues : La thérapeutique dépend là encre des calcificatins artérielles et de leur extensin aux artères iliaques primitives. Un traitement endluminal strict peut être prpsé : angiplasties artique et iliaques primitives bilatérales. En cas d échec, un pntage art-bifémral est réalisé, à cnditin que l arte abdminale sus rénale sit clampable.[29] Dans ntre série 25 patients nt bénéficiés d un pntage art-bifémral et/u art fémral pur des lésins cclusives art-iliaques. 48

53 D- Mdalités du traitement chirurgical des AAA sus rénale et de l artérite cclusive de l arte abdminale : 1- installatin du patient : Deux vies veineuses snt installées au membre supérieur pur permettre une transfusin massive et rapide si nécessaire. La pressin artérielle est surveillée grâce à un cathétérisme de l artère radiale. La diurèse est surveillée grâce à un cathétérisme vésical. Une snde de Swan-Ganz est utilisée de façn sélective pur surveiller la fnctin cardiaque. [16,17] Elle est de plus en plus suvent remplacée par une échcardigraphie transœsphagienne, si l n dispse de l appareil et si l anesthésilgiste est familier avec sn maniement. L anesthésie générale peut être réalisée islément, en veillant à la prlnger par une analgésie pstpératire suffisante mais en sachant que les mrphiniques nt un effet retardateur sur la reprise du transit. L assciatin à une anesthésie péridurale prlngée en pstpératire a été prpsée mais ses bénéfices restent discutés. [18] L auttransfusin prépératire est maintenant systématique pur la plupart des équipes. Il semble préférable de séparer les éléments sanguins et de n aut transfuser que des cncentrés de glbules ruges plutôt que du sang ttal. Cette façn de faire entraîne mins de perturbatins de l hémstase. [19] Le traitement bêtablqueur [20] a l avantage de diminuer le travail du ventricule gauche, sumis à des variatins de sa pst charge dues au clampage et au déclampage artique. En diminuant la pressin artérielle, le rythme et la cntractilité cardiaque, il diminue la demande en xygène du mycarde et peut dnc éviter l ischémie mycardique. C est la raisn pur laquelle il est largement utilisé dans la chirurgie des AAA. 49

54 Seuls échappent les malades prteurs de cntre-indicatins (insuffisance cardiaque, blc auricul-ventriculaire de type 3, brnchspasme). L utilisatin d une cuverture chauffante au niveau du thrax et de la partie distale des membres inférieurs ainsi que le réchauffement du sang et des slutés administrés snt utiles pur éviter l hypthermie, due principalement à l expsitin des anses grêles. Cela permet d éviter les frissns du réveil, surce d ischémie mycardique. 2- VOIES D ABORDS : a- VOIES TRANSPERITONEAL : i- La lapartmie médiane : La lapartmie médiane est la vie d abrd habituelle des AAA sus rénale et des lésins cclusives de l arte abdminale, vire pur certains la seule. Le malade est en décubitus drsal, un billt transversal sus la pinte des mplates. L pérateur est placé à sa gauche, les deux aides en face de lui. Une incisin verticale est faite depuis l appendice xiphïde jusqu en sus-mbilical, à une distance du pubis qui varie en fnctin de la présence u nn d anévrismes iliaques. L interventin débute par une explratin viscérale cmplète puis, une fis extéririsé le côln transverse vers le haut et les anses grêles vers la drite, n réalise une incisin latérdudénale du péritine pariétal pstérieur.l angle dudénjéjunal est décrché, avec éventuellement ligature de la veine mésentérique inférieure. On repère alrs brd inférieur de la veine rénale gauche, qui cnstitue habituellement la limite supérieure de la dissectin [21]. L incisin péritnéale est pursuivie vers le bas jusqu en iliaque drit, en prenant garde au pédicule urétéral drit, qui est laissé au cntact du péritine. On peut alrs cntrôler séparément l artère iliaque primitive drite en respectant les 50

55 racines du nerf pré sacré, qui passent en avant de l rigine de l artère, puis éventuellement les branches de celle-ci, artère iliaque externe et artère hypgastrique. Le cntrôle de l rigine de l artère iliaque primitive gauche peut être fait par vie médiane, si besin après ligature à l rigine de l artère mésentérique inférieure. Si l n veut cntrôler la bifurcatin iliaque gauche u si l n veut éviter la ligature de l artère mésentérique inférieure, il est préférable de faire un décllement du més sigmïde, au cntact duquel n laisse le pédicule urétéral gauche. Dans tus les cas, il faut prendre garde au plan veineux visin car il peut être acclé à l arte u aux artères iliaques par des adhérences fibreuses serrées. Dans cette éventualité, il est préférable de ne libérer que les flancs latéraux de l artère pur un clampage antérpstérieur en masse, vire dans les cas extrêmes (fibrse rétr péritnéale) de renncer au cntrôle par clampage et de réaliser celuici par vie endvasculaire (à l aide d un cathéter de Fgarty N 5 u d une snde de Fley (N16). [22] Le plus suvent, la sectin des veines capsulaire myenne et génitale gauches, assciée à une dissectin large de la veine rénale gauche menée vers la drite jusqu à la veine cave inférieure suffit à la mbiliser et à la récliner vers le haut.. Il est rare que l n dive sectinner la veine rénale gauche, et il faut alrs le faire à sa partie myenne, au niveau de l arte, en ayant respecté les veines capsulaire myenne et génitale gauches, qui snt des vies cllatérales imprtantes. Cette ligature est, pur certains auteurs, parfaitement andine, purvu que le rein drit sit nrmal. Elle entraîne suvent pur d autres auteurs une altératin le plus suvent discrète et tempraire de la fnctin rénale. Certains nt recmmandé un essai de clampage de la veine rénale u la réanastmse systématique de la veine rénale gauche sectinnée en fin d interventin. [23] 51

56 Pur la majrité des auteurs, ses cllatérales permettent le plus suvent d éviter d avir à recnstruire la veine en fin d interventin. Cette recnstructin ne serait frmellement indiquée qu en cas de distensin significative de la partie prximale de la veine rénale gauche en fin d interventin. La vie transpéritnéale a l avantage de la simplicité. Elle permet une explratin viscérale cmplète ainsi que l abrd des artères rénales et digestives. Elle furnit une expsitin cmplète du système artériel, depuis la veine rénale gauche jusqu aux artères iliaques externes. Mais elle est grevée d un taux nn négligeable de cmplicatins pariétales secndaires à type d éventratin. [23] La pari abdminale, et singulièrement les apnévrses des malades ayant un AAA, est en effet suvent dystrphique, ce dnt témigne vlntiers la présence prépératire de hernies inguinales, pérées u nn, u d un diastasis des muscles drits.elle expse également aux risques d cclusin sur bride inhérents à tute lapartmie. C est pur éviter ces cmplicatins qu nt été prpsées des incisins transpéritnéales transversales u paramédianes. Mais le taux de cmplicatins pariétales et cclusives ne semble pas avir été diminué de façn significative. La vie transpéritnéale est cntre-indiquée en cas d abdmen hstile (antécédents de chirurgie digestive u urlgique, en particulier avec stmie, u de radithérapie abdminale, présence d une ascite, traitement d une insuffisance rénale terminale par dialyse péritnéale) [23]. Dans ntre série : la lapartmie médiane xyphpubienne a été realisé chez 100% des patients. 52

57 ii- La mini lapartmie : Depuis quelques années, certains auteurs [23] prpsent de réaliser la cure chirurgicale des AAAr par une mini lapartmie médiane, d une dizaine de centimètres de lng. Les anses grêles ne snt pas extéririsées, l arte et les artères iliaques snt clampées par des clamps suples type clamp de Csgrave et les sutures snt faites avec des instruments lngs. Particulièrement bien adaptée au traitement des anévrismes artiques islés, elle est sans dute un peu plus difficile mais pas impssible à réaliser lrsque des anastmses iliaques snt nécessaires. Cette apprche ne nécessite aucun appareillage particulier (ni instrumentatin de chirurgie laparscpique, ni équipement radilgique, ni endprthèse). Elle est très bien supprtée au plan général, en particulier respiratire, sans dute du fait de l absence d extéririsatin des anses grêles. Elle permet une diminutin significative de la durée de séjur et dnc du cût de l interventin. Très prmetteuse, mais pur le mment limitée à quelques centres, elle nécessite une évaluatin multicentrique avant d entrer dans la pratique curante. b- vies rétr péritnéale : i- Lmbtmie gauche : La vie rétr péritnéale gauche est un peu plus cmplexe à réaliser mais, cmpte tenu de nmbreux avantages, est de plus en plus suvent utilisée, en particulier en cas d AAA cmplexe. De nmbreuses incisins nt été décrites. [23] Nus utilisns typiquement une lmbtmie gauche sur la 11e u la 12e côte. Le malade est en décubitus latéral, avec un billt transversal sus le rebrd 53

58 cstal. L pérateur est placé à sa gauche, les deux aides en face de lui. L incisin est menée depuis la ligne axillaire myenne jusqu au brd gauche du muscle grand drit. Les plans musculaires snt incisés au bisturi électrique à l extrémité antérieure de la côte, ù l n truve facilement l espace rétr péritnéal. Un décllement prudent vers l arrière permet d inciser l espace intercstal en restant immédiatement au-dessus de la côte inférieure, pur éviter le nerf intercstal. On déclle alrs le péritine vers l avant, jusqu au brd externe du muscle grand drit et n sectinne les muscles larges de l abdmen au bisturi électrique. Puis l espace rétr péritnéal est décllé au digt vers l arrière, en passant en arrière du rein, de l uretère et du côln gauche. Certains préfèrent laisser le rein et l uretère en arrière, en sectinnant cependant la veine génitale. On peut alrs, après avir repéré l artère rénale gauche, cntrôler facilement le cllet anévrismal au-dessus de celle-ci (éventuellement, si l n est passé en arrière du rein, après avir sectinné la veine rén-azyg-lmbaire, qui relie la veine rénale gauche au système azygs). On incise alrs de haut en bas le tissu graisseux péri artique, en prenant garde de rester au flanc gauche de l anévrisme et de n aller ni trp en arrière, ù l n risque de rencntrer les vaisseaux lmbaires, ni trp en avant, ù un uretère adhérent peut être assez prche et ù l n risque de rencntrer l artère mésentérique inférieure et le pédicule gnadique. Une fis ce tissu uvert jusqu au niveau de l artère iliaque gauche, n peut si besin faire l hémstase de sa tranche de sectin pstérieure grâce à un surjet de mnfil 0 u 2/0. On cntrôle ensuite l artère iliaque primitive gauche et sa bifurcatin. Il est préférable d agrandir l incisin, en réalisant en cntinuité sit une 54

59 sterntmie partielle inférieure, sit une thractmie antérlatérale par le sixième espace, avec une curte phréntmie radiée d une dizaine de centimètres pur réaliser le décllement du mésgastre pstérieur u le décllement rétr rénal gauche sus cntrôle de la vue et sans tractin excessive sur la rate et le pancréas. L extensin vers la partie distale des artères iliaques externes, rarement nécessaire, peut se faire en décllant la partie basse du péritine vers l espace de Retzius u par une incisin inguinale blique séparée. L extensin vers les trépieds fémraux se fait très simplement par une incisin séparée du triangle de Scarpa. La vie transpéritnéale à l avantage de la simplicité. Mais elle est grevée d un taux nn négligeable de cmplicatins pariétales secndaires à type d éventratin. De plus elle cmprte un petit risque de plaie de la rate par les écarteurs, qu il faut savir recnnaître avant la fermeture de l incisin. Sa principale cmplicatin pariétale n est pas une éventratin à prprement parler mais une faiblesse pariétale due à la dénervatin musculaire.particulière à cette vie est également la pssibilité de névralgies liées à l englbement d un nerf intercstal dans la cicatrice, qu une technique crrecte dit éviter. Ces raisns fnt que nus cnsidérns actuellement la vie rétr péritnéale cmme la vie d abrd de chix pur traiter la majrité des AAA, réservant la lapartmie médiane aux malades en bn état général et déjà pérés par vie rétr péritnéale u chez lesquels existe une pathlgie de l axe iliaque drit u de l artère rénale drite nécessitant un pntage.[23] ii- Lmbtmie drite : Une vie rétr péritnéale drite peut être utilisée en cas de sténse de l artère rénale drite, d anévrisme de l artère primitive iliaque drite, de tumeur rénale drite u de chlécystectmie simultanée. Elle peut également être préférée en cas de clstmie gauche u 55

60 d antécédent de chirurgie par vie rétr péritnéale gauche u de chirurgie clique gauche. Elle n est particulière par rapprt à la lmbtmie drite que par la présence de la veine cave inférieure, nécessitant la sectin de la veine génitale iii- Vie vertical pararectal Un pntage artbifémral peut parfaitement être réalisé par abrd rétrpéritnéal de l'arte, par une vie verticale pararectale, u blique dans l'axe de la 11 e côte. Il est inutile d'installer le malade en décubitus latéral drit, ce qui gênerait l'accès aux triangles de Scarpa. La tunnellisatin de la branche prthétique drite peut être effectuée ««anatmique», en avant du carrefur artique et de l'axe iliaque drit, u «extra-anatmique», dans l'espace de Retzius, prévésicale et rétrpubienne. [24] Cet abrd rétrpéritnéal a l'intérêt de mettre à l'abri des fistules prthétdigestives, et dispense dnc de réaliser une épiplplastie de cuverture, suvent nécessaire en cas d'anastmse artique terminlatéral. iv- Minilmbtmie : Cette incisin a été décrite dans le même esprit que la mini lapartmie. Elle a l avantage de diminuer la durée de séjur, grâce à une excellente tlérance respiratire. Mais, cmme la mini lapartmie, elle n est actuellement pratiquée que dans quelques centres et une plus grande expérience est nécessaire à sn applicatin large. 3- Techniques de restauratin : L anévrisme de l arte abdminale sus rénal a- Principes généraux La mise à plat-greffe des AAA cnsiste en une endanévrismrraphie de la pche anévrismale suivie par l interpsitin d une prthèse entre les extrémités de l anévrisme à l intérieur de la pche, qui est ensuite refermée autur de la prthèse. Elle a remplacé l ancienne résectin-greffe, beaucup plus lngue et 56

61 fastidieuse, qui cmprtait des risques de traumatisme des structures de visinage, en particulier veineuses, et ne permettait pas d isler la prthèse du tube digestif. L exclusin-pntage faite par vie rétr péritnéale, avec ligature u agrafage prximal et distal de l anévrisme laissé en place, anastmse artique prximale termin-terminale et pntage arte-bi-iliaque cmprte un risque faible mais nn nul de persistance d un flux dans l anévrisme (analgue aux endfuites de type II après traitement endvasculaire) et n est pratiquée que par un très petit nmbre d équipes. Bien que certains auteurs aient recmmandé d pérer sans anti cagulatin, la chirurgie des AAA est généralement faite après administratin intraveineuse d héparine à la dse de 0,5 mg (5 000 unités)/kg pur éviter les cmplicatins thrmbtiques au niveau des membres inférieurs. L héparine est neutralisée en fin d interventin par l administratin dse pur dse de prtamine. Le clampage artique est fait par un clamp drit atraumatique, type clamp de De Bakey u clamp de Fgarty, généralement appliqué sagittalement. Le clampage des artères iliaques est fait par des clamps du même type u par vie endvasculaire à l aide de cathéters de Fgarty n 5 u de sndes de Fley N 16. Ce dernier type de cntrôle a l avantage de ne pas nécessiter de dissectin de l axe iliaque, en particulier dans les anévrismes purement artiques, mais cmprte des pertes sanguines légèrement plus élevées qu un clampage préalable. L artère mésentérique inférieure n est pas disséquée avant le clampage artique. La pche anévrismale est uverte lngitudinalement au bisturi électrique. Le cllet artique supérieur est incisé transversalement au niveau de sn hémi circnférence antérieure. Les berges snt suspendues à l aide de mnfil 2.0 à l extrémité desquelles snt mises en place des pinces de Kelly. [25] Le thrmbus mural très suvent présent est évacué à la curette et/u à la 57

62 cuiller. Une partie est envyée pur examen bactérilgique. Celui-ci pusse dans 8 % à 15 % des cas (d avantage dans les anévrismes rmpus que chez les malades asymptmatiques u symptmatiques), mais la significatin de ce fait n est pas claire, l infectin prthétique (tut au mins clinique) ne dépassant pas 2 %. Puis un petit écarteur rthstatique type Beckmann est mis en place à l intérieur de l anévrisme pur en écarter les berges. Suvent, une, deux u parfis tris paires d artères lmbaires, ainsi que l artère sacrée myenne, refluent de façn plus u mins abndante dans la pche anévrismale. Ces artères snt suturées par l intérieur de l anévrisme à l aide de pints en X de mnfil 2.0. Lrsque snt présentes des calcificatins pariétales imprtantes, il ne faut pas hésiter à réaliser une endartériectmie plus u mins cmplète de la pche anévrismale, ce qui a l avantage de faciliter beaucup la suture des artères lmbaires et sacrée myenne. L artère mésentérique inférieure est suvent ccluse à sn rigine et ne reflue pas. Lrsqu elle est perméable, et quelle que sit l imprtance du reflux, il est de bnne règle à ce stade de l interventin de la respecter, en clampant en masse la pari dnt elle est issue. La prthèse utilisée pur remplacer l arte anévrismale est une prthèse en plyester tissé enduit, u en plytétrafluréthylène (PTFE) dans la chirurgie des AAA. La technique de suture artique prximale mérite d être détaillée. Il est imprtant, en particulier chez les malades jeunes, de clamper l arte au ras des artères rénales et de faire l anastmse prximale au visinage de celles-ci, pur éviter l apparitin tardive d un anévrisme sus-prthétique. [25] Cela peut nécessiter la sectin cmplète de l arte, empêchant la suture intraanévrismale. Mais généralement le cllet de l anévrisme n est sectinné qu au niveau 58

63 de sn hémi circnférence antérieure. Un pint de mnfil dublement serti 2, 3 u 4.0, suivant l épaisseur et la fragilité éventuelle de la pari, prend par l intérieur la partie myenne de l hémi circnférence pstérieure et de la prthèse. Il est nué à l intérieur de l arte, ce qui permet, lrsqu il est tendu et que la pari artique est suffisamment suple, de bien visualiser le burrelet artique qui dit être pris largement, par des pints passés de dedans en dehrs de l arte, épais d envirn 1 cm et distants également d envirn 1 cm. Les deux hémi surjets se rejignent en avant sur la ligne médiane. On remplit alrs la prthèse de sérum physilgique. Elle est clampée temprairement un peu au-delà de sn rigine puis n uvre le clamp artique, ce qui permet de nuer les brins des deux hémi surjets sus tensin, évitant ainsi de trp serrer le surjet, avec un risque de sténse, u de ne pas le serrer suffisamment, avec un risque de fuite. Le clamp artique est ensuite remis en place au niveau de l arte u de la partie initiale de la prthèse et l interventin pursuivie. Lrsque la pari artique est fragile, n peut renfrcer l anastmse par une bandelette de Téfln. Il n est généralement pas nécessaire de passer l attelle de Téfln derrière le cllet pstérieur de l anévrisme, car la prise des deux segments d arte de part et d autre suffit le plus suvent à assurer une bnne slidité. En général, n se cntente d une attelle de feutre de Téfln mise en place au niveau des faces latérales et antérieure de l arte, là ù le cllet a été sectinné. Il existe deux façns plus élégantes de renfrcer l hémi circnférence antérieure de la suture artique. La première cnsiste à ne pas sectinner transversalement le cllet et à faire une anastmse entièrement intra-anévrismale. Cette façn de faire s adapte plus particulièrement aux anévrismes vlumineux. La secnde cnsiste à faire les refends latéraux de l arttmie 1 cm en aval du cllet, dans la pari anévrismale et à passer les pints deux fis dans l arte 59

64 au-dessus et au-dessus du cllet, cmme pur l hémi circnférence pstérieure. Cela a de plus l intérêt de permettre en fin d interventin une fermeture parfaitement étanche de la pche anévrismale. L anastmse prximale est ensuite testée, en clampant la prthèse quelques centimètres au-delà d elle et en déclampant temprairement le clamp artique. Après avir reclampé l arte, tute fuite, en particulier pstérieure, est alrs facilement traitée par un u des pints en U de mnfil 3.0 appuyés sur attelle de feutre de Téfln. L arte est alrs déclampée pur s assurer de l efficacité du geste puis reclampée au-dessus de l anastmse. Une fis la u les anastmses distales réalisées, c est-à-dire une fis les artères hypgastriques remises en charge, n se turne vers l artère mésentérique inférieure lrsque celle-ci est perméable. Lrsque le reflux reste médicre, baveux, il faut certainement la réimplanter quel que sit sn diamètre. Lrsque le reflux est excellent et que l artère est petite (2 à 3 mm), n peut sans danger la suturer par l intérieur de la pche anévrismale par un pint en X de mnfil 2.0. Cette suture faite par l intérieur de la pche anévrismale évite de cmprmettre par une ligature externe l arcade brdante du côln gauche, dnt la branche ascendante naît parfis très près de l rigine de l artère mésentérique inférieure. Lrsque le reflux est excellent et qu elle est vlumineuse (4 mm u plus), nus pensns qu il y a intérêt à la réimplanter systématiquement pur préserver le pl circulatire pelvien, dans l ptique d une dégradatin future des artères iliaques. La réimplantatin se fait très simplement grâce à un clampage latéral du flanc antérgauche du crps de la prthèse u un clampage ttal de l rigine de sa branche gauche. On réalise au niveau de la prthèse l excisin d une petite pastille valaire à 60

65 grand axe vertical. Puis n décupe une pastille d arte autur de l stium de l artère mésentérique inférieure u la réimplantatin est faite directement, par vie endanévrismale. [25] Dans tus les cas, la réimplantatin est faite par une suture directe à l aide d un surjet de mnfil 5.0. Une endartériectmie de la pastille artique et de l stium de l artère mésentérique inférieure est parfis nécessaire, auquel cas n utilise plus vlntiers du mnfil 6.0. Une fis terminée la recnstructin vasculaire, la prtamine est administrée et une hémstase signeuse réalisée. Il faut en particulier vérifier l hémstase des artères lmbaires et de l artère sacrée myenne, au niveau desquelles la revascularisatin des artères hypgastriques peut avir déclenché un reflux. Les berges de l incisin de la pche anévrismale suintent suvent et divent être électrcagulées u suturées par un surjet de mnfil 2.0. Les puls fémraux et distaux snt vérifiés par la palpatin. En cas de mauvaise perceptin des puls distaux, une artérigraphie per pératire permet de différencier les cmplicatins thrmbembliques, qui nécessitent un traitement chirurgical, d une vascnstrictin périphérique, relativement fréquente si l interventin a été prlngée et si le malade est frid, qui nécessite remplissage et réchauffement. Un des pints imprtants de la technique est de prtéger parfaitement en fin d interventin la prthèse des viscères visins, en particulier du dudénum, pur éviter une fistulisatin tardive. Cela est réalisé le plus suvent en refermant cmplètement la pche anévrismale par des pints en U u un surjet de mnfil 2.0 u 0. Lrsque la pche est particulièrement vlumineuse, il faut la capitnner signeusement, pur éviter la frmatin d un espace mrt prpice à l hématme et 61

66 à l infectin. Si la pche ne peut être refermée cmplètement, il faut faire appel sit aux tissus graisseux de visinage, en particulier en cas d interventin par lapartmie médiane à une translatin du méscôln gauche assciée à une ligature (u à la réimplantatin) de l artère mésentérique inférieure, sit à de la graisse pédiculée : épipln, graisse périrénale, sit dans les cas extrêmes à un feuillet de péricarde équin. L indicatin d un drainage aspiratif par drain de Redn dépend de la vie d abrd (drainage systématique en cas de lmbtmie du fait de l étendue du décllement) et d une éventuelle suffusin hémrragique persistante b- Anévrismes islées de l arte abdminale sus rénal : Ntre étude prte sur les cas d anévrisme de l arte abdminale sus rénal islées, et c est le cas le plus simple et aussi le plus fréquent, pur peu que l n ne traite pas cmme des anévrismes les petites ectasies iliaques (diamètre cmpris entre 12 et 18 mm) qui, au mins chez le sujet âgé, peuvent être respectées. Les études mrphlgiques à lng terme mntrent que dans ces cas les dégradatins tardives (5 à 10 ans) au niveau des artères iliaques primitives snt suffisamment rares pur autriser des indicatins très larges de prthèse tubulaire. Même les exceptinnels anévrismes saccifrmes, qui purraient justifier un traitement par un patch prthétique, snt généralement traités par une prthèse tubulaire. Dans ntre étude 7 patient nt étaient péré pur anévrisme de l arte abdminale sus rénal :. 4 avaient bénéficiés d une mise à plat avec pntage art-biliaques.. 3 avaient bénéficiés d une mise à plat avec pntage art-artique. Lrsque l n intervient par lapartmie médiane, les artères iliaques primitives snt clampées en premier, pur éviter une emblisatin distale lrs de la 62

67 manipulatin de l anévrisme, puis le clamp artique est mis en place à la partie myenne du cllet anévrismal sus-rénal. L anévrisme est alrs uvert lngitudinalement et la partie antérieure des deux cllets incisée transversalement. Lrsque l n intervient par lmbtmie, il est habituel de clamper d abrd l artère iliaque primitive gauche, éventuellement en passant le clamp à travers la pari abdminale (à l emplacement ù l n fera srtir les drains de Redn à la fin de l interventin), ce qui réduit l encmbrement du champ pératire, puis de clamper l arte. L artère iliaque primitive drite est cntrôlée par l intérieur, une fis uverte la pche anévrismale. Dans tus les cas, une fis réalisée l anastmse supérieure, n met en charge la prthèse afin de bien calculer sa lngueur. Puis n reclampe l arte et n sectinne la prthèse de façn légèrement blique, de façn à puvir accéder plus facilement au plan pstérieur pur replacer un pint si le surjet n était pas étanche. Cette anastmse est faite par deux hémi surjets de mnfil 2.0 u 3.0, suivant la même technique que l anastmse supérieure. Elle est parfis rendue difficile par une calcificatin du cult artique que l n peut endartériectmiser avec prudence, en évitant de s engager dans les artères iliaques. Dans certains cas, lrsque le diamètre de la prthèse est nettement plus grand que celui du cult artique, n peut inciser l artère iliaque primitive gauche sur 1 à 2 cm et cntinuer la suture à ce niveau. Le déclampage est fait de façn prgressive, un côté puis après l autre, pur éviter tute hyptensin artérielle au déclampage. 63

68 c- Cas particuliers : i- Anévrismes inflammatires : Dans leur frme habituelle, ces anévrismes se caractérisent par une cuenne fibreuse épaisse, située à leurs faces antérieure et latérales et créant des adhérences très serrées avec les rganes de visinage, en particulier le dudénum, les uretères, la veine cave inférieure et la veine rénale gauche. Certains anévrismes inflammatires snt petits et peuvent s accmpagner d une fibrse rétr péritnéale très intense, entraînant une bstructin urétérale uni- u bilatérale. Ces frmes peuvent être traitées par 3 à 6 mis de crticthérapie, assciée à une mntée de snde urétérale en duble J. En cas d anurie, ce drainage urinaire est éventuellement asscié à quelques séances d hémdialyse. Lrsque l anévrisme, vlumineux, dit être péré, la lmbtmie truve une excellente indicatin car elle permet d éviter la dissectin des rganes de visinage et de clamper aussi haut que nécessaire pur assurer un cntrôle artique satisfaisant. Les artères iliaques snt cntrôlées par vie endvasculaire. L bstructin urétérale, uni- u bilatérale, qui peut accmpagner ces anévrismes, est traitée en prépératire par une mntée de snde en duble J u, en cas d échec et/u d bstructin cmplète, rarement par une néphrstmie percutanée. En cas d anurie, ce drainage urinaire est éventuellement asscié à quelques séances d hémdialyse. L urétérlyse chirurgicale d emblée lrs de l interventin artique [26], défendue par quelques chirurgiens, semble cmprter plus d incnvénients (risque de plaie u de dévascularisatin de l uretère) que d avantages et la plupart des auteurs n y nt pas recurs. Cela est d autant plus vrai que, au mins classiquement, l inflammatin péri artique régresse le plus suvent après la mise à 64

69 plat de l anévrisme. En fait, des travaux récents, utilisant des cntrôles pstpératires tardifs par tmdensitmétrie nt mntré que cette ntin n est pas exacte. Les anévrismes artiques de la maladie de Behçet psent des prblèmes particuliers. Ce snt suvent des anévrismes saccifrmes, pur le traitement desquels une angiplastie par patch est tentante. [27] Il faut d une façn générale ne pas céder à cette tentatin et faire une résectin-greffe passant largement au-delà des lésins macrscpiques. Même dans ces cas, la survenue secndaire de faux anévrismes anastmtiques n est pas exceptinnelle, surtut lrsque le traitement médical au lng curs spécifique de la maladie n est pas administré. C est la raisn pur laquelle nus manchnnns signeusement les anastmses avec des segments de prthèse, ce qui implique de faire une sectin cmplète de l arte en zne macrscpiquement saine et éventuellement des artères iliaques. Les anévrismes artiques de la maladie de Takayasu siègent habituellement au niveau de l arte thrac-abdminale. Mais n peut parfis bserver des anévrismes islés de l arte abdminale sus-rénale. Ils nt la particularité de s asscier très fréquemment à des lésins cclusives u parfis anévrismales des artères viscérales. Dans la mitié des cas, ils snt également assciés à des lésins cclusives des trncs supra artiques. Une panartgraphie est dnc nécessaire pur fixer les indicatins thérapeutiques. Généralement, nus précnisns chez ces malades le plus suvent jeunes et par ailleurs en bn état général, une chirurgie en un temps des différentes lcalisatins. 65

70 Dans ntre série, nus avns eu un cas d anévrysme inflammatire de l arte abdminale sus rénale due a la maladie de behcet, une mise a plat de l anévrisme a été faite avec greffe art-artique, par vie transpéritnéal. ii- Anévrismes inféctieux : Ils snt l indicatin d un traitement particulier lié au risque d infectin des prthèses mises en place in situ. Classiquement, le traitement cnsiste à réaliser dans un premier temps un pntage axillbifémral, puis à abrder l arte susrénale, à suturer l arte immédiatement au-dessus des artères rénales ainsi que les artères iliaques, à réséquer l anévrisme, à réaliser un parage cmplet du tissu rétr péritnéal et à terminer par une épiplplastie. [28] Mais, utre le fait qu il n est pas tujurs pssible lrsqu une cmplicatin aigue, en particulier hémrragique, frce à intervenir d emblée au niveau de l arte, un tel traitement cmprte des risques imprtants : ischémie clique due à l impssibilité habituelle de revasculariser les artères hypgastriques, infectin u thrmbse du pntage extra anatmique, rupture septique du mignn artique, thrmbse ascendante de l arte menaçant les artères rénales et digestives. C est la raisn pur laquelle de plus en plus d auteurs snt en faveur d une chirurgie in situ. La plupart utilisent une prthèse en plyester, éventuellement imprégnée de rifampicine. Assciée à une antibithérapie adaptée prlngée quelques mis, sinn à vie, cette méthde furnit des résultats myens, avec un risque d infectin prthétique nn négligeable. D autres auteurs utilisent une autgreffe veineuse fémrale superficielle bilatérale mais le prélèvement prend du temps et ne permet pas de traiter un malade en extrême urgence, par exemple devant une cmplicatin hémrragique. 66

71 iii- Anévrismes dissequants : Les dissectins lcalisées à l arte abdminale sus-rénale snt rares mais ne psent pas de prblèmes chirurgicaux particuliers. Tut au plus est-il suvent indiqué de réaliser une sectin cmplète du cllet anévrismal supérieur pur être certain de bien prendre la ttalité de la pari artique dans la suture. Les extensins à l arte abdminale sus-rénale des anévrismes disséquant de l arte thracique peuvent nécessiter un traitement prpre, sans chirurgie assciée de l arte thracique, lrsque celle-ci n est pas u peu dilatée et que l arte abdminale l est. Dans ces cas, le clampage artique pse en général peu de prblèmes. Mais il dit tut d abrd être fait au niveau de l arte supra cœliaque pur permettre une fenestratin par résectin de la membrane intimale dans sn segment interrénal et une circulatin dans les deux chenaux, vrai et faux. L artéripathie cclusive de l arte abdminale Le pntage artfémral et art-bifémral snt l'une des plus anciennes interventin de chirurgie vasculaire. Elle reste curamment réalisée, bien que ses indicatins aient été réduites par l'avènement des techniques de revascularisatin endvasculaire. De nmbreux aspects techniques restent cependant cntrversés.[24] Au début de la chirurgie artique, des pntages unilatéraux u même artiliaques nt été faits pur limiter l ampleur du geste Cependant, avec l expérience, le chix des artères fémrales cmmunes cmme cibles s est accmpagne d une meilleure perméabilité a lng terme résulte.[29] 67

72 a- Pntage art-bifémral i- Installatin du patient et réalisatin du pntage Le malade est installé en décubitus drsal et badigenné des mamelns jusqu'aux genux. L'abrd des trépieds fémraux est réalisé en premier, afin de limiter la durée d'uverture abdminale. L'incisin cutanée verticale, arcifrme, cnvexe en dedans, est préférable à une incisin blique dans le pli de l'aine, car elle autrise plus facilement une extensin de la dissectin vers le trnc des perfrantes, si les lésins du trépied fémral snt plus imprtantes que prévues. Le trajet de tunnellisatin du pntage est amrcé, sit par échancrure de l'arcade crurale en dehrs de la jnctin ilifémrale, sit par désinsertin de l'arcade crurale du psas. La veine circnflexe iliaque est systématiquement sectinnée entre deux ligatures, à la face antérieure de la jnctin ilifémrale. L'abrd transpéritnéal de l'arte peut être réalisée sit par incisin médiane sus- et sus-mbilicale s'arrêtant au-dessus de l'mbilic, sit par incisin transversale n'intéressant que les deux muscles grands drits. Après explratin systématique de la cavité abdminale à l'étage susmésclique, puis à l'étage sus-mésclique, les écarteurs snt mis en place. Le côln transverse et sn més snt rabattus vers le haut, et recuverts de champs humides, et les anses grêles snt lgées dans un champ plastifié humide qui est basculé en haut et à drite. L'expsitin de l'arte se fait par incisin du péritine pariétal pstérieur, lngeant le quatrième dudénum et descendant jusqu'à la bifurcatin artique. La sectin du ligament de Treitz, après hémstase au bisturi électrique, permet la mise en place de deux valves de Leriche, l'une refulant vers la drite la 68

73 masse de l'intestin grêle, l'autre refulant vers le haut le blc dudénpancréatique, ce qui permet de décuvrir la veine rénale gauche et de disséquer sa face antérieure et sn brd inférieur. La veine génitale gauche est systématiquement sectinnée entre deux ligatures. [24] La dissectin de l'arte dit être limitée à sn segment cmpris entre l'artère mésentérique inférieure et les artères rénales, de façn à préserver au maximum le plexus nerveux présacré. Le cntrôle circnférentiel de l'arte au ras des artères rénales est aisé et facilite le clampage. Après dissectin de la face antérieure de l'arte sus-rénale, et électrcagulatin au bisturi électrique du feutrage lymphganglinnaire, les faces latérales drite et gauche de l'arte snt disséquées juste au-dessus des artères rénales, qui nt été préalablement repérées. Un drain creux est alrs placé en arrière de l'arte, à l'aide d'un dissecteur musse. Le cntrôle de l'rigine de l'artère mésentérique inférieure n'est indispensable que si elle naît haute, et si la prtin d'arte interrénmésentérique est trp curte pur autriser l'anastmse artique sus clampage artique ttal. Les trajets de tunnellisatin snt ensuite réalisés aux digts, l'index supérieur de l'pérateur s'insinuant sus le péritine au cntact de l'iliaque primitive et en arrière de l'uretère, et l'index inférieur s'insinuant sus l'arcade crurale sulevée par un écarteur de Farabeuf, le lng de l'iliaque externe. Les deux index prgressent l'un vers l'autre sans perdre le cntact avec l'axe iliaque, habituellement induré et calcifié, jusqu'à se rejindre. Après héparinisatin générale, l'arte est clampée ttalement. Le clamp supérieur est psitinné dans le sens antérpstérieur au ras des artères rénales, et le clamp inférieur latéralement, prenant en masse les artères lmbaires, les mrs de ce clamp inférieur étant jintifs avec les mrs du clamp supérieur. 69

74 L'arttmie, lngue de 25 mm, est réalisée sur la face antérieure de l'arte. Une pastille d'arte est réséquée. Le crps d'une prthèse bifurquée de diamètre 16/8 est taillé bliquement au ras de l'rigine des deux jambages prthétiques. L'anastmse du crps prthétique est réalisée sur l'arttmie en cmmençant par le pint d'angle inférieur et en réalisant en premier le plan latéral gauche, par deux hémisurjets de mnfilament 4.0 avec des aiguilles de 22 u 26 mm, prenant largement les berges de l'arttmie. La prthèse est remise en charge par déclampage prgressif de l'arte, en cmmençant par le clamp inférieur (permettant ainsi de purger dans la prthèse le cntenu de l'arte sus-rénale), puis les mrs du clamp supérieur snt prgressivement décrantés. Les branches prthétiques snt tunnellisées le lng de la face antérieure de l'axe iliaque, en arrière des uretères, à l'aide d'un clamp artique intrduit par les triangles de Scarpa. Les branches prthétiques snt clampées en distalité, et le clamp placé sur le crps prthétique est uvert, afin de mettre la prthèse en charge. Après avir vérifié que la tensin des branches prthétiques est satisfaisante, sans plicature, ni cudure, ni vrille, chaque branche prthétique est reclampée à sn rigine par une pince gainée, et purgée du sang résiduel à l'aide d'une seringue de sérum hépariné. Puis les anastmses distales snt réalisées, sit sur la fémrale cmmune, sit sur la fémrale prfnde, en fnctin du prfil lésinnel, à l'aide de deux hémisurjets de mnfilament 6.0 avec des aiguilles de 9 mm, sur des artéritmies de 20 à 25 mm de lngueur. Le trépied fémral revascularisé en premier peut être indifféremment le drit u le gauche. Habituellement, le trépied revascularisé en premier est celui qui est le siège des lésins artérielles les plus sévères, lrsque l'anastmse artique est 70

75 réalisée terminlatérale (à l'inverse, lrsque l'anastmse artique est faite terminterminale, cmme cela sera vu plus lin, le côté revascularisé en premier dit être celui qui est le siège des lésins artérielles art-iliaques les mins imprtantes, afin de limiter au maximum la durée de l'interruptin du flux artériel direct).[24] Dans ntre série pur lésins cclusives art-iliaques : 22 patients nt bénéficiés d un pntage art-bifémral 2 patients nt bénéficiés d un pntage art-fémral gauche 1 patient a bénéficié d un pntage art-fémral drit. 4- Traitement endvasculaires : i- Chirurgie endvasculaire des AAA sus rénal «endvascular aneurysm repair» [EVAR] Endprthéses cnventinnelles : Depuis les premières implantatins dans les années 1990, le traitement endvasculaire par endprthèse n a cessé de prgresser et en 2003, plus de 50 % des interventins sur AAA étaient réalisés par vie endvasculaire. Classiquement, la chirurgie endvasculaire est dédiée aux patients présentant un haut risque chirurgical. Les critères de faisabilité de mise en place d une endprthèse dépendent de la mrphlgie de l arte Les critères dits favrables snt un cllet artique prximal d au mins 15 mm de lngueur et de mins de 32 mm de diamètre, une absence d angulatin du cllet artique de plus de 90 et des artères iliaques sans rétrécissement ni trtusité sévère. Un relevé précis des mesures artiques, à partir des dnnées de l imagerie (angiscanner u angi-irm), est nécessaire en prépératire. La chirurgie endvasculaire a pur but d exclure l anévrisme de la circulatin 71

76 artérielle en dispsant dans l arte anévrismale une endprthèse. La mise en place de l endprthèse se fait par abrd des artères fémrales cmmunes, sit chirurgical, sit percutané sus anesthésie lcale u générale. Tute la prcédure est réalisée sus cntrôle radilgique par amplificateur de brillance. La mrtalité péripératire est de 2 % envirn. La mrbidité et la mrtalité péripératires snt plus faibles qu en chirurgie (taux cmbiné de mrbimrtalité de 28,8 % versus 44,1 %) ; il faut cependant nter que l anévrisme n est pas tujurs exclu ttalement après cette prcédure. Tris cnfiguratins prthétiques snt pssibles : le tube artartique qui n est pratiquement plus utilisé actuellement, l endprthèse art-bi-iliaque, l endprthèse art-uni-iliaque assciée à un pntage crisé et un buchn cclusif endvasculaire dispsé dans l artère iliaque primitive cntrlatérale. Il n y a actuellement pas de cnsensus sur le meilleur mntage, l endprthèse bifurquée semblant recueillir les faveurs des auteurs quand les cnditins anatmiques snt favrables. Dans des cas exceptinnels, nt peut recurir à l implantatin de prthèses cclusives endvasculaires dans l AAAr assciée à un pntage axill-bi-fémral. Il peut persister un flux sanguin dans le sac anévrismal, ce snt les endfuites. Celles-ci peuvent être détectées par l échgraphie u le scanner. Ces endfuites dnt l apparitin est estimée à 15 % dans le suivi snt classifiées seln l rigine du flux sanguin persistant : -les endfuites de type I : prximales u distales cncernent un défaut d attache prximale u distale de l endprthèse à la pari les fuites de type II les plus fréquentes snt liées à la perfusin du sac anévrismal, par une u des artères lmbaires, l artère mésentérique inférieure u l artère sacrée myenne. -Les endfuites de type III : surviennent après décnnexin des jambages. Les 72

77 endfuites de type IV snt dues à la prsité des matériaux cnstituant la prthèse. -Les endfuites de type V : snt définies cmme la persistance de la pressurisatin de l AAA après traitement endvasculaire malgré l absence d endfuite détectable. Les endfuites de types I et III expsent à la rupture secndaire de l AAA et divent être traitées rapidement. -Les fuites de type II : peuvent se tarir spntanément u persister et maintenir un stress pariétal sur la pari anévrismale faisant persister une évlutivité, un risque de rupture de l anévrisme u de décnnexin de jambage. Il est ainsi bservé un taux de réinterventin de 40 % à 4 ans [30]. Il s agit le plus suvent d interventins légères sus anesthésie lcale cnsistant à embliser les artères respnsables de l endfuite intraanévrismale. Le taux de rupture d anévrisme après pse d une endprthèse est d envirn 1 % par an. Ce risque évlutif persistant explique la nécessité d une surveillance scangraphique annuelle des patients traités par endprthèse. D autres cmplicatins plus rares snt bservées :decnnexin de jambage u migratin de l endprthèse,il existe également des cmplicatins thrmbtiques (thrmbse intraprthétique, emblies aiguës u chrniques dans les artères des membres inférieurs). L étude EVAR trial cmpare la différence de mrtalité glbale entre les traitements endvasculaires et chirurgicaux uverts. Il s agit d une étude multicentrique prspective menée sur plus de malades suivis entre 1999 et Les deux grupes de malades de plus de 60 ans atteints d AAA de plus de55 mm étaient randmisés entre traitement chirurgical à ciel uvert et traitement endvasculaire. Les résultats significatifs snt : une diminutin de la mrtalité liée à 73

78 l anévrisme dans le grupe endvasculaire(4 % versus 7 %, sit un gain de 3 %). Les reprises chirurgicales n été nécessaires dans 41 % des cas après un traitement endvasculaire et 9 % après traitement chirurgical à ciel uvert. La différence de qualité de vie à 1 an était négligeable entre les deux grupes. Le traitement endvasculaire est glbalement plus cûteux. L étude prspective randmisée Dutch Randmised Endvascular Management Trial (DREAM) [31] a cmparé les mrtalités pstpératires à 30 jurs entre la chirurgie uverte et la chirurgie endvasculaire ; 345 patients éligibles pur la chirurgie et pur le traitement endvasculaire nt été randmisés. La mrtalité pstpératire était de 4,6 % dans le grupe traité par chirurgie, elle était de 1,2 % dans le grupe endvasculaire. À 2 ans, les taux de survie étaient respectivement de 89,6 % et 89,7 %. Le bénéfice initial de survie par traitement endvasculaire n était pas maintenu après 2 ans [30,31]. Endprthéses fenetrées et multibranches : Ces types d endprthèses snt dédiés au traitement des AAA dnt le cllet prximal est trp curt (< 15 mm) pur permettre la stabilité d une endprthèse cnventinnelle, chez des patients à haut risque chirurgical. L endprthèse fenêtrée est cnstituée d une endprthèse standard assciée à une pièce prximale qui pssède des rifices pur les stia des artères viscérales (rénales, mésentérique supérieure et trnc cœliaque). Des stents cuverts snt ensuite placés dans certaines de ces artères viscérales, par les rifices, afin de prévenir la survenue d endfuites. Les endprthèses multibranches pssèdent des branches slidaires destinées aux artères viscérales et iliaques internes. La mise en place de ces dispsitifs nécessite la réalisatin d angigraphies en tris dimensins au curs de la prcédure. Ce type d angigraphie permet des 74

79 recnstructins en cupes au curs de la prcédure. ii- Chirurgie endvasculaires des lésins cclusive art-iliaques Le chix entre traitement endvasculaire et chirurgie a été simplifie par les prgres des techniques et de la technlgie endvasculaires, Une méta-analyse récente a mntre une améliratin fnctinnelle et des index cheville-bras significative apres revascularisatin percutanée chez les patients ayant une maladie art-iliaque et une claudicatin intermittente[29]. Dans la serie de Kashyap et al. 86 patients (161membres) nt ete randmises pur un PAB et 83patients (127 membres) pur une revascularisatin percutanée. Les auteurs nt cnclu que la revascularisatin percutanée est une alternative adaptée et mins invasive que le PAB pur le traitement des lesins art-iliaques sévères. E- Les cmplicatins pst pératires de la chirurgie artiques pur pathlgies cclusives u anévrismale : 1- Les cmplicatins cardivasculaires : Les cmplicatins cardiaques représentent la première cause de mrbimrtalité pstpératire.la survenue de tachycardie u hypertensin artérielle secndaire au stress chirurgical, à la duleur, à l interruptin des agents antihypertenseurs u l utilisatin de substances sympathmimétiques en pstpératire snt autant de facteurs qui augmentent la demande en xygène pendant la péride pstpératire. Les patients pérés pur chirurgie de l arte abdminale divent dnc être surveillés afin de rechercher les signes d une ischémie mycardique tut en sachant que 90% des ischémies mycardiques passent inaperçues. La surveillance électrcardigraphique et bilgique par le dsage de la trpnine Ic plasmatique 75

80 présente un intérêt majeur pendant la péride pstpératire. En effet la plupart des études nt mntré que l infarctus de mycarde est précédé par des épisdes d ischémie mycardique u une élévatin faible de la trpnine. La survenue d un infarctus de mycarde u d une ischémie en pstpératire d une chirurgie majeure représente un facteur de mauvais prnstic de survie à curt et à myen terme, vire à lng terme. De plus, l augmentatin de la trpnine (supérieure à 1.5ng/ml) en péride pstpératire d une chirurgie vasculaire est assciée à une diminutin de la survie de 6 mis. D autres études nt mntré qu une faible augmentatin de la trpnine (supérieure à 0.6ng/ml) est un facteur asscié à une augmentatin de la mrtalité à cinq ans. La péride pstpératire est caractérisée par un état d hypercagulabilité. L acte chirurgical crée ainsi une susceptibilité accrue à la thrmbse. Les facteurs de cagulatin snt augmentés, et plus particulièrement le fibringène. A cela, s asscie une diminutin de la fibrinlyse due à l augmentatin plasmatique des inhibiteurs physilgiques de la fibrinlyse. L agrégabilité plaquettaire est augmentée durant les 48 premières heures pstpératires avec une augmentatin du nmbre abslu des plaquettes. Cet état d hypercagulabilité pstpératire jue un rôle dans la genèse des cmplicatins mycardiques pstpératires. Plusieurs études autpsiques nt retruvé la présence d une rupture de plaque d athérsclérse u d un thrmbus intra-crnaire chez les patients décédés d un infarctus de mycarde pendant la péride pstpératire [2]. Dans ntre étude, 3 patients nt présenté une élévatin de la trpnine-ic en pstpératire. 2- Cmplicatins respiratires La chirurgie de l arte abdminale est une des chirurgies qui s accmpagnent le plus de cmplicatins respiratires en pstpératire. En effet, l incidence des 76

81 cmplicatins respiratires en pstpératire (brnch-pneumpathies, réintubatin, ventilatin prlngée) avisine les 30% dans plusieurs études. Les pneumpathies pstpératires nt une mrtalité entre 30 et 40%. L utilisatin de curares de durée d actin prlngée assciée à une curarisatin résiduelle est un facteur de risque prédictif de cmplicatins respiratires pstpératires. La réalisatin d une analgésie péridurale et la kinésithérapie respiratire (spirmétrie incitative, ventilatin discntinue en pressin psitive) permettent de diminuer l incidence des cmplicatins respiratires. Dans l étude réalisée par Awab au chu Ibn Sina de Rabat, 22 patients nt présenté une cmplicatin respiratire pstpératire sur un ttal de 125 patients pérés pur pathlgie de l arte abdminale, avec une reventilatin dans 4.8% des cas, une difficulté de sevrage de la ventilatin artificielle dans 3.2% des cas, une pneumpathie dans 4% des cas, un syndrme de détresse respiratire aigue (SDRA) dans 4% des cas et une nécessité de fibraspiratin brnchique dans 1.6% des cas [3]. Dans ntre étude, 9,3% des patients nt présentés une cmplicatin respiratire pstpératire 3- L insuffisance rénale : La survenue d une IRA reste un événement rare avec une incidence estimée à 3%. La diurèse et le chiffre de la créatininémie pris individuellement ne permettent pas d évaluer la fnctin rénale en pstpératire. En effet, pendant la péride pstpératire, le chiffre de la créatininémie n augmente que lrsque la filtratin glmérulaire est réduite de plus de 75%. Le maintien d une nrm vlémie et d une nrm tensin reste la mesure la plus imprtante en per et pstpératire pur prévenir la survenue d une IRA. 77

82 La surveillance et la préventin d une rhabdmylyse et d une insuffisance rénale représente un bjectif de premier rdre. Lrs du déclampage, il faut surveiller la kaliémie (risque cardiaque) ; le risque d hyperkaliémie étant aggravé par une acidse u une insuffisance rénale, l hypvlémie devra être surveillée et traitée, ntamment lrs de la reperfusin. Elle aggrave le risque cardiaque et le risque d insuffisance rénale. Le recurs à une hémdialyse devra être systématique en cas d insuffisance rénale u d hyperkaliémie [32]. Dans ntre étude, 5 patients, sit 15,6% des cas, nt présenté une insuffisance rénale pstpératire avec recurs à deux séances d hémdialyse chez un patient. 4- Ischémie clique pstpératire : Sn incidence est de 0.5 à 1%. Elle se situe essentiellement au niveau du cln gauche. Elle est due à la présence de thrmbus au niveau de l artère mésentérique inférieure u l une de ses branches. Elle est favrisée également par une durée du geste allngée altérant la fnctin circulatire splanchnique. Le tableau clinique d une ischémie clique est différent en pstpératire seln sn imprtance. Les patients présentent une instabilité hémdynamique, une sensibilité de la fsse iliaque gauche u une reprise trp précce du transit (diarrhée sanglante). On nte une acidse métablique avec hyper-lactatémie, une augmentatin des lactic-déshydrgénases, de créatinine kinase u de la phsphrémie. Le mindre dute sur une ischémie clique dit faire réaliser une clnscpie. Un traitement cnservateur est réalisé au stade I (œdème et érythème de la muqueuse). Une clectmie est réalisée en cas d ulcératin de la muqueuse (stade II) 78

83 si l état du patient le permet. En cas de nécrse extensive de la muqueuse clique (stade III), une résectin clique s impse. La préservatin de la vascularisatin du cln gauche reste la stratégie essentielle pur prévenir l ischémie clique pstpératire. La revascularisatin perpératire de l artère mésentérique inférieure ne fait pas actuellement l bjet d un cnsensus en sachant que les patients ayant une artère mésentérique restant perméable snt à plus grand risque d ischémie clique et snt dnc ceux qui purraient bénéficier d une réimplantatin [33]. Dans ntre étude, aucun patient n a présenté un tableau d ischémie clique pstpératire. 5- Cmplicatins thrmb-embliques L évaluatin de l incidence des événements thrmbembliques après chirurgie de l arte abdminale est imprécise car les études dispnibles n nt inclus que de petits effectifs de patients, les méthdes diagnstiques utilisées snt variables et l incidence des thrmbses prépératire est relativement élevée (4 à 20% des patients) et n est en général pas prise en cmpte. Des études nt mntré qu après chirurgie artique par lapartmie, l incidence des thrmbses veineuses prfndes (TVP) diagnstiquées par le fibringène marqué varie entre 20 et 27%. L incidence des TVP asymptmatiques, diagnstiquées par phlébgraphie était de 18% dans un travail incluant 50 patients, l incidence des TVP prximales était de 4%. Dans une étude incluant 98 patients pérés de chirurgie artique, une incidence de TVP diagnstiquées par échgraphiedppler de 15% a été rapprtée. Enfin, dans un travail prspectif, incluant 100 patients pérés de recnstructin art-iliaque, l incidence des TVP évaluées par dppler était de 13%. [34] L incidence des emblies pulmnaires n est pas cnnue. 79

84 Aucune étude n a évalué les myens mécaniques cmme seul myen de préventin des événements thrmbembliques en chirurgie vasculaire. Des auteurs nt cmparé dans un travail prspectif, l efficacité pur la préventin des TVP (échgraphie-dppler à j1, j3 et j7) de l administratin d une HNF (5000UI / 12h, en sus-cutané) assciée à la mise en place de bas de cntentin des membres inférieurs, par rapprt à l absence de mesure prphylactique chez 100 patients pérés de l arte. Ils n nt pas pu démntrer l efficacité supérieure de la prphylaxie, ce qui purrait être en partie dû à l incidence glbalement faible de l événement (2%) et au faible effectif recruté (100 patients). L efficacité des héparines a été évaluée dans plusieurs études ayant inclus un faible cllectif de patients. Des auteurs nt cmparé l administratin d HNF (2500UI, par vie sus-cutanée, en péride prépératire immédiate, suivie d une injectin de 5000UI / 12h en pstpératire), à un placeb chez 24 patients de chirurgie artique. Une réductin significative de TVP a été bservée, mais l étude a été terminée prématurément en raisn d un taux élevé de saignement dans le grupe HNF.[34] D autres auteurs nt cmparé l incidence de TVP (échgraphie à j7 et j10 pstpératire) chez 207 patients pérés de chirurgie artique, et recevant sit une HBPM sit une HNF en pstpératire immédiat. Aucune TVP pstpératire n a été diagnstiquée et un patient a présenté une emblie pulmnaire fatale (0.48%). Une étude randmisée a cmparé l incidence des TVP (échgraphie-dppler cmplétée par phlébgraphie en cas de psitivité) chez 233 patients pérés de chirurgie artique, recevant sit une HBPM sit une HNF. L incidence des TVP n était pas différente entre les deux grupes (HNF : 3.6%, HBPM : 8.2%). Pur évaluer l efficacité des AVK, des auteurs nt étudié 242 patients pérés de pntage vasculaire, recevant tus de l aspirine (325mg) en prépératire et à j1 de façn randmisée de la warfarine (INR cible entre 2 et 3) u nn. Le critère de 80

85 jugement principal était la perméabilité du greffn, les critères secndaires les TVP et EP cliniques et les cmplicatins hémrragiques. L incidence des TVP (3/242) et des EP (6/242) n était pas différente entre les deux grupes. La tlérance des traitements anti thrmbtiques n a pas été évaluée de façn spécifique après chirurgie artique. Kwasniewski et al nt rapprté une incidence d hémrragies graves chez 207 patients pérés de chirurgie artique u vasculaire des membres inférieurs et recevant sit une HBPM sit une HNF en pstpératire immédiat de respectivement 0 et 1%. Des cmplicatins hémrragiques mineures nt été ntées chez 18 et 25% des patients. Des auteurs ne rapprtent pas de différence dans l incidence des cmplicatins hémrragiques après traitement pstpératire par antiplaquettaire asscié u nn à une AVK. Après chirurgie artique, le mment de début du traitement et la durée de la prphylaxie n nt pas fait l bjet d accrd prfessinnel. Dans ntre étude, 23 patients nt bénéficié d une thrmbprphylaxie par le l HNF u HBPM et 6 patients nt bénéficié d une anticagulatin curative à la demande du chirurgien. Dans ntre étude, aucun patient n a présenté un événement thrmbemblique en pstpératire F- Mrtalite pstpératire : L. Estall a enregistré dans sn étude 127 (42.8%) décès sur un suivi de 78.7 mis, dnt 18.2% d rigine cardivasculaire. Chez 33 patients (11.1%), il s agissait d un premier événement cardivasculaire cnduisant au décès. Cette étude a rapprté un taux de décès à 37% d rigine cardivasculaire dans la ppulatin générale en Espagne. Ceci explique que malgré le taux plus élevé 81

86 d événements cardivasculaires, les patients nt eu des causes de décès semblables, et une espérance de vie semblable à la ppulatin générale. Dans l étude réalisée au CHU Ibn Sina de rabat, la mrtalité glbale était de 16%. Dans l étude réalisée par P. Criat, la mrtalité péripératire était de 5%. Elle se répartissait entre mrtalité d rigine cardiaque (30% de la mrtalité glbale), mrtalité d rigine pulmnaire (30% de la mrtalité glbale) et mrtalité d autres rigines (sepsis sur cathéter de dialyse péritnéale, sepsis sur infectin de la prthèse artique, accident vasculaire cérébral, emblie multiple de chlestérl dans les rganes vitaux et plaie accidentelle du grêle) dans 40% des cas. Dans l étude réalisée par Gharssalah, 9 patients sur 100 snt décédés dans la péride péripératire. Les causes de décès étaient un infarctus mésentérique dans 4 cas, un état de chc hémrragique dans 3 cas, une insuffisance rénale rganique aigue par thrmbse de l artère rénale dans un cas et une péritnite par perfratin d ulcère dans un cas. Plusieurs études nt mntré qu un antécédent de BPCO et le tabagisme chrnique augmentent aussi la mrtalité respiratire pstpératire. Une étude réalisée en France entre 1998 et 2004 par Stéphanie Darras incluant 679 patients pérés pur pathlgie de l arte abdminale a dénmbré 31 décès dnt 33.5% à cause d une ischémie clique pstpératire diagnstiquée par endscpie digestive. La 2 ème cause de décès était le chc hémrragique. Dans ntre étude, n a enregistré 2 décès sur un ttal de 32 patients. La mrtalité était due à une défaillance multiviscérale chez un patient et a un infarctus pst pératire immédiat chez l autre. (Tableau 14). 82

87 Tableau 14 : Taux de mrtalité dans les différentes études Etude Nmbre de patients Nmbre de décès Mrtalité (%) L. Estall P. Criat N. Gharssalah M. Alilu S. Darras Ntre étude ,25 Dans la littérature, l incidence d une clite ischémique pstpératire après chirurgie de l arte abdminale varie de 1,2 à 4,6%. Elle représente la 1 ère cause de mrtalité péripératire après chirurgie art-iliaque. Un infarctus de mycarde même lcalisé au sus-endcarde, accrît très significativement la mrtalité pstpératire précce et tardive. L insuffisance cardiaque cngestive est à très haut risque pératire. Il se peut que celui-ci sit beaucup mindre s il ne repse que sur la classificatin de NYHA u sur la fractin d éjectin prépératire, et cela grâce au prgrès pharmaclgique et des cnnaissances physipathlgiques. Un antécédent d infarctus de mycarde est aussi un facteur prédictif de mrtalité cnsidérable, surtut s il survient dans les derniers 6 mis. L angr, la brnch-pneumpathie chrnique bstructive et la durée de l interventin snt aussi des facteurs prédictifs de mrtalité pstpératire. 83

88 Ni l insuffisance cardiaque, ni l insuffisance rénale prépératire, ni l arythmie ni surtut les pertes sanguines perpératires crrectement mnitrées et cmpensées ne snt des facteurs indépendants [35] 84

89 CONCLUSION 85

90 La prise en charge d un patient prteur d un anévrysme de l arte abdminale u d une artéripathie blitérante des membres inférieurs, même en dehrs de l urgence, reste celle d un patient à haut risque de cmplicatins péri pératires et nécessite dnc une véritable apprche multidisciplinaire. Une évaluatin prépératire détaillée, tenant en cmpte les facteurs péjratifs dnt : l âge supérieur à 70 ans et l existence de tares assciées, permet de déterminer la stratégie pératire impérative. L évaluatin cardiaque prépératire du patient avec intrductin d antiagrégants plaquettaires et de statines a permis une grande avancée dans la chirurgie de l arte abdminale par leur rôle majeur dans la préventin des cmplicatins ischémiques. Le traitement standard est encre aujurd hui la chirurgie : - la «mise à plat-greffe de l anévrisme» avec un clampage simple cnstitue la technique de référence justifiée, sauf en cas d impératifs d rigine cardiaque en cas de pathlgie anévrismale de l arte abdminale sus rénale. - Le pntage art-fémrale u art-bifémrale en cas de pathlgies cclusives de l arte abdminale Les principales vies d abrds snt : la vie transpéritnéale par lapartmie médiane et les vies rétr péritnéales. Bien qu il n existe pas de cnsensus, la vie rétr péritnéale est recmmandée chez les patients présentant un abdmen «hstile», u multipérés u ayant présenté récemment un état infectieux intra-abdminal. Les abrds chirurgicaux deviennent de mins en mins invasifs avec l intrductin de techniques de mini-lapartmie u de cœliscpie, et ceci dans l espir de diminuer la durée d hspitalisatin et l incidence des cmplicatins pstpératires. 86

91 L alternative à la chirurgie uverte est le traitement endvasculaire. La chirurgie endvasculaire a été dévelppée pendant plus de 10 ans, elle est désrmais mature. Sa mrtalité pstpératire est de mins de 2 %, mais il persiste un risque de reinterventin qui blige une surveillance scanngraphique à lng terme En ce qui cncerne les cmplicatins pstpératires, en particulier cardiaques, elles représentent un facteur de mauvais prnstic de survie à curt et à myen terme, vire à lng terme. La réalisatin d un bilan cardiaque en temps prépératire de façn systématique reste impérative. Les prgrès réalisés dans la prise en charge des anévrysmes et des lésins cclusives de l arte abdminale nt permis d ffrir au malade, nn seulement la guérisn des symptômes, mais également l pprtunité d une prise en charge glbale de la maladie athérmateuse, permettant d espérer une améliratin de l espérance et la qualité de vie à lng terme. 87

92 BIBLIOGRAPHIE 88

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99 RESUME 95

100 Intrductin : La chirurgie de l arte abdminale est une chirurgie à haut risque puisqu elle peut abutir à plusieurs cmplicatins hémdynamiques, respiratires, rénales, neurlgiques et digestives. La restauratin chirurgicale artique suivie de la mise en place d une prthèse pur mise à plat-greffe u pntage est l interventin cnsidérée cmme le «gld standard» dans le traitement des anévrismes artiques sus rénaux u de la maladie cclusive artiliaque. Objectif: L bjectif de ntre étude est d évaluer les aspects épidémilgiques et démgraphiques de ces patients, étudier la mrbi-mrtalité et d analyser les résultats précces et tardifs de la chirurgie artique. Matériel et méthdes : C est une étude rétrspective prtant sur tus les patients ayant bénéficié d une chirurgie de l arte abdminale pur pathlgies cclusive u anévrismale sur une péride de 4 ans, allant du janvier 2010 à janvier 2014 au service de chirurgie vasculaire au CHU Hassan II de Fès. Résultats : Durant cette péride, 32 patients nt bénéficiés d une chirurgie de l arte abdminale. 25 patients, sit 78.1% des cas pur une artérite cclusive de l arte abdminale et 6 patients, sit 18.7% des cas pur anévrysme de l arte abdminale. L âge myen de ns patients était de 57,5ans, avec des extrêmes allant de 40 à 75 ans. Le sexe masculin était prédminant avec 27 hmmes, sit 84.3% des cas. Les principaux antécédents étaient représentés par le diabète chez 12 patients (37.5%), l HTA chez 8 patients (25%), la cardipathie ischémique chez 2 patients (6,2%). 27 étaient tabagiques, sit 84.3% des cas. Tus les patients nt bénéficiés d une explratin cardiaque nn invasive. L explratin fnctinnelle respiratire a été 96

101 réalisée chez ns 32 patients.. La durée myenne du geste chirurgical était de 4h et celle du clampage de 40 min. le clampage était sus rénale chez 30 patients. Le saignement était plus imprtant dans les cures de l anévrisme. La vie d abrd a été 32 fis transpéritnéale cmprenant 32 lapartmies médianes verticales. Le site d implantatin artique a tujurs été sus rénal. 22 pntages art-bifémraux (68.7%), 3 pntages art-fémral (9.3%), 4 pntages art-artiques (12.5%), 3 pntages art-biiliaques (9.3%) nt été réalisés. La prise en charge pstpératire était assurée au service de réanimatin plyvalente. 5 patients nt bénéficiés d une héparinthérapie curative à la demande du chirurgien. Les principales cmplicatins pstpératires étaient représentées par : un saignement chez 2 patients (6.2%), une instabilité hémdynamique chez 12 patients (37.5%), un syndrme d ischémie-reperfusin chez 5 patients (15.6%), un OAP respnsable d une hypxémie chez un patient, une ischémie mycardique pstpératire chez 3 patients (9.3%), une cmplicatin respiratire pstpératire chez 3 patients (9.3%), une insuffisance rénale pstpératire avec un taux myen d urée à 0.85g/l et de créatinine plasmatique à 15mg/l chez 5 patients (15.6%), dnt un a nécessité le recurs à 2 séances d hémdialyse, des hématémèses en rapprt avec une gastrite pétéchiale chez un patient et un hématme surinfecté de la pari ayant été évacué chirurgicalement chez 1 patient (3.1%). Tutes ces cmplicatins nt été bien gérées avec une bnne évlutin. On a enregistré deux décès. Un patient est décédé le 3 ème jur pstpératire dans un tableau de défaillance multiviscérale, 1 autre patient a j+10 ayant présenté en pst p immédiat un infarctus du mycarde. La durée myenne d hspitalisatin des patients en réanimatin était de 72 heures. 97

102 Cnclusin : La prise en charge d un patient prteur d un anévrysme de l arte abdminale u d une artéripathie blitérante des membres inférieurs, même en dehrs de l urgence, s accmpagne d une mrbi-mrtalité imprtante, d ù la nécessité d une apprche multidisciplinaire pré-per et pst pératire. 98