ACTE D ENGAGEMENT (A.E.)

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1 Union de Gestion des Etablissements de la Caisse d Assurance Maladie Organisme de droit privé participant au service public Marché de Fournitures et de Services ACTE D ENGAGEMENT (A.E.) Objet du marché : des ascenseurs, monte charges et monte malade Période Marché Annuel - Reconductible 3 fois Etablissements concernés : Etablissements de Santé de l UGECAM Alsace Cocher le Lot concerné : (Etablir un acte d engagement par lot) Lot 01 Vallée de la Bruche (67) Lot 02 I.U.R.C. Strasbourg et Illkirch (67) Lot 03 C.E.R.R.A.N. (67) Lot 04 Etablissements du Haut-Rhin (68) Date limite des offres : à 16h00 Vérifications et Maintenance des ascenseurs, monte-charges et monte malade Page : 1 / 7

2 Art 1 - Objet de la consultation et de l acte d engagement. Objet du marché : Type de marché : des ascenseurs, monte charges et monte malade Marché de Services (Soumis au CCAG Fournitures courantes et services (FCS)) Cet acte d'engagement correspond au : 1- Lot 01 Vallée de la Bruche Lot 02 I.U.R.C. Strasbourg et Illkirch Lot 03 C.E.R.R.A.N. Lot 04 Etablissements du Haut-Rhin Code CPV principal : à l offre de base aux options aux prestations supplémentaires ou alternatives (Description des dispositions autres que la base.) Art. 2 - Engagement du candidat Identification et engagement du candidat : Après avoir pris connaissance des pièces constitutives du marché public décrites dans la consultation et conformément à leurs clauses et stipulations, Le signataire s engage, sur la base de son offre et pour son propre compte ; engage, la société sur la base de son offre ; A - Je soussigné... [nom et prénom] agissant en mon nom personnel et domicilié à : agissant pour le compte de la société et domicilié à : (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Vérifications et Maintenance des ascenseurs, monte-charges et monte malade Page : 2 / 7

3 Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : L ensemble des membres du groupement s engage, sur la base de son offre B1 - Je soussigné... [nom et prénom] Et agissant en tant que Mandataire du groupement Conjoint Membre Solidaire (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : à exécuter les prestations demandées aux prix indiqués ci-dessous ; pour l offre de basse pour la variante pour les prestations supplémentaires Les travaux sont rémunérés par application d'un prix global forfaitaire (montant Semestriel) égal à : Prix hors TVA : Total TVA : Montant TVA incluse : Montant Hors Taxe arrêté en lettres Montant Toutes Taxes Comprises arrêté en lettres Vérifications et Maintenance des ascenseurs, monte-charges et monte malade Page : 3 / 7

4 pour la totalité des options pour la tranche conditionnelle pour la variante Prix hors TVA : Total TVA : Montant TVA incluse : Indiquer les montants de chaque option en précisant si elle est en plus ou en moins-value par rapport à la solution de base. Montant Hors Taxe arrêté en lettres Montant Toutes Taxes Comprises arrêté en lettres B2 - Je soussigné... [nom et prénom] Et agissant en tant que Membre du groupement Conjoint Solidaire (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : 2.4 Répartition des prestations : Désignation des membres du groupement Prestations exécutées par les membres du groupement Nature de la prestation Montant en HT de la prestation Vérifications et Maintenance des ascenseurs, monte-charges et monte malade Page : 4 / 7

5 2.5 - Répartition des prestations (en cas de sous-traitance) Indiquer selon le cas : Je n envisage pas de faire appel à la sous-traitance OU J envisage de faire appel à de la sous-traitance. Les déclarations de sous-traitance jointent au présent acte d engagement indiquent les noms de ces soustraitants, la nature et le montant des prestations que j envisage de faire exécuter et payés directement, après avoir demandé en cours de travaux leur acceptation et l agrément des conditions de paiement du marché de soustraitance les concernant à la personne responsable du marché. En outre, le tableau ci-après indique la nature et le montant des prestations que j envisage de faire exécuter par des sous-traitants. Les sommes figurantes à ce tableau correspondent au montant maximal de la créance que le sous-traitant concerné pourra présenter en nantissement, ou céder. Désignation des sous-traitants Prestations exécutées par les sous-traitants Nature de la prestation Montant HT de la prestation Le montant maximal de créance que je pourrai présenter en nantissement ou céder est ainsi de :... T.T.C. La déclaration de sous-traitance jointe au présent acte d engagement doit être complétée par les candidats qui envisagent d avoir recours à la sous-traitance Compte (s) à créditer : (Joindre un ou des relevé(s) d identité bancaire ou postal.) Le montant des sommes dues au titre du présent marché devra être porté au crédit du compte ouvert au nom de sous le n à (Indiquer les caractéristiques numériques portées sur le relevé d identité bancaire ou sur le relevé d identité postal et joindre celui-ci) Avance (Article 87 du code des marchés publics) : Je renonce au bénéfice de l'avance : NON OUI Prestation du marché public : Les prestations définies dans le contrat devront être réalisées au plus tard dans un délai de 6 mois de l année en cours. Vérifications et Maintenance des ascenseurs, monte-charges et monte malade Page : 5 / 7

6 2.9 - Délai de validité de l offre : Le présent engagement ne me lie toutefois que si son acceptation m'est notifiée dans un délai de 180 jours ne nous lie toutefois que si son acceptation nous est notifiée dans un délai de 180 jours à compter de la date limite de remise des offres fixée par le règlement de la consultation (RC). Art. 3 Identification du pouvoir adjudicateur. Désignation du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice) : Mme KLEIN Marie-Paule Directrice Générale de l UNION POUR LA GESTION DES ETABLISSEMENTS DES CAISSES D ASSURANCE MALADIE d Alsace Tél. : Fax : Site Internet : Nom, prénom, qualité du signataire du marché public et représentant le pouvoir adjudicateur : M. VAN ACKER Karel Responsable Patrimoine Immobilier Tél. : Fax : Personne habilitée à donner les renseignements prévus à l article 109 du code des marchés publics (nantissements ou cessions de créances) : M. FAUTH Yvan Responsable Achats Tél. : Fax : Désignation, adresse, numéro de téléphone du comptable assignataire : M. GRAMOND Hervé Agent Comptable Tél. : Fax : Imputation budgétaire : Budget de fonctionnement Vérifications et Maintenance des ascenseurs, monte-charges et monte malade Page : 6 / 7

7 Art. 4 Signature de l offre par le candidat. Nom, prénom et qualité du signataire (*) Lieu et date de signature Signature (*) Le signataire doit avoir le pouvoir d engager la personne qu il représente. Mention manuscrite "Lu et Approuvé" Signature et cachet du candidat Fait en un seul original, Fait le _à Art. 5 Décision du pouvoir adjudicateur Notification du marché La présente offre est acceptée. Elle est complétée par les annexes suivantes : (Barrer les lignes non retenues ou cocher les cases correspondantes.) Annexe relative à la présentation d un sous-traitant (ou DC4) ; Annexe relative aux demandes de précisions ou de compléments sur la teneur des offres (ou OUV4) ; Annexe relative à la mise au point du marché (ou OUV5) ; Autres annexes ; CCTP CCAP Annexe 01 au C.C.T.P. portant sur les caractéristiques techniques des appareils Annexe 02 au C.C.T.P. portant sur les observations mentionnées dans le rapport quinquennal 2013 Annexe 01 au D.P.G.F. relatif au bordereau de prix unitaire impliquant une notion de vétusté. Date d'effet du marché du au (annuel reconductible 3 fois) Une photocopie certifiée conforme du marché sera transmise au titulaire du marché. Cette remise constitue la notification du marché. Le Responsable du marché, Karel VAN ACKER Responsable Patrimoine Immobilier Vérifications et Maintenance des ascenseurs, monte-charges et monte malade Page : 7 / 7

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