SOINS PALLIATIFS ET DE FIN DE VIE EN CENTRES HOSPITALIERS RECENSION DE PRATIQUES

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1 SOINS PALLIATIFS ET DE FIN DE VIE EN CENTRES HOSPITALIERS RECENSION DE PRATIQUES Mélanie Shang Arinka-Sabina Jancarik Curtières de cnnaissances Directin de la planificatin, de la perfrmance et des cnnaissances Octbre 2014

2 RÉDACTION Mélanie Shang, curtière de cnnaissances, ASSS de la Mntérégie Arinka-Sabina Jancarik, curtière de cnnaissances, ASSS de la Mntérégie COORDINATION DES TRAVAUX Claire Harrissn, chef d équipe, curtage de cnnaissances, ASSS de la Mntérégie Jacques Frtin, directeur de la planificatin, de la perfrmance et des cnnaissances, ASSS de la Mntérégie Brigitte Laflamme, gestinnaire Prjet Sins Palliatifs et de fin de vie Directin générale des services de santé et de médecine universitaire, MSSS Marie-Jsée Dufur, cnseillère Directin générale des services de santé et de médecine universitaire, MSSS RÉVISION LINGUISTIQUE ET MISE EN PAGE Claire Lavie, agente administrative, ASSS de la Mntérégie Citatin suggérée : Shang, M. et Jancarik, A. (2014). Sins palliatifs et de fin de vie en centres hspitaliers : Recensin de pratiques. Lngueuil : Agence de la santé et des services sciaux de la Mntérégie, 193 pages. Ce dcument est dispnible en versin électrnique sur le prtail extranet de l Agence, nglet Perfrmance et innvatin, sus Gestin des cnnaissances/prduits de curtage. Les pinins exprimées dans ce dcument n engagent que ses auteurs, et nn l Agence de la santé et des services sciaux de la Mntérégie. De plus, les auteurs ne peuvent être tenus respnsables de l'évlutin des cntextes d'rganisatin des services, des lis et des règlements qui purraient influencer la transférabilité de ce prduit de curtage de cnnaissances. Ce dcument peut être reprduit pur une utilisatin persnnelle u publique à des fins nn cmmerciales, à cnditin d'en mentinner la surce. Guvernement du Québec (Ministère de la Santé et des Services sciaux) (2014) DÉPÔT LÉGAL Biblithèque et Archives natinales du Québec, 2014 ISBN : (PDF)

3 TABLE DES MATIÈRES LISTE DES ACRONYMES... 5 MESSAGES CLÉS... 7 MISE EN CONTEXTE ANALYSE FICHES DES PRATIQUES RECENSÉES RÉGION 03 - CAPITALE-NATIONALE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC / HÔPITAL DE L'ENFANT-JÉSUS CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC / L HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC INSTITUT UNIVERSITAIRE DE CARDIOLOGIE ET DE PNEUMOLOGIE DE QUÉBEC RÉGION 06 - MONTRÉAL CENTRE UNIVERSITAIRE DE SANTÉ MCGILL / HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL ET HÔPITAL ROYAL-VICTORIA CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SAINTE-JUSTINE HÔPITAL GÉNÉRAL JUIF HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT / ACCOMPAGNEMENT AUX INFIRMIÈRES POUR L OBTENTION DE LA CERTIFICATION CANADIENNE EN SOINS PALLIATIFS ET EN ONCOLOGIE HÔPITAL DU SACRÉ-COEUR DE MONTRÉAL RÉGION 07 - OUTAOUAIS CSSS DE GATINEAU / HÔPITAL DE GATINEAU RÉGION 09 - CÔTE-NORD CSSS DE LA HAUTE-CÔTE-NORD-MANICOUAGAN / HÔPITAL LE ROYER RÉGION 13 - LAVAL CSSS DE LAVAL / HÔPITAL DE LA CITÉ-DE-LA-SANTÉ RÉGION 14 - LANAUDIÈRE CSSS DU SUD DE LANAUDIÈRE / CENTRE HOSPITALIER PIERRE-LE GARDEUR RÉGION 15 - LAURENTIDES CSSS DE SAINT-JÉRÔME / HÔPITAL RÉGIONAL DE SAINT-JÉRÔME RÉGION 16 - MONTÉRÉGIE CSSS PIERRE-BOUCHER / HÔPITAL PIERRE-BOUCHER ANNEXE - GUIDE D'ENTREVUE

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5 LISTE DES ACRONYMES LISTE DES ACRONYMES AIIC CCSI CHSLD CHU CICL CLSC CSSS CUSM DSP DSP ETC HEJ HGJ HGM HMR HRV HSCM IUCPQ MRC MSSS PAB PLCC PTI SAD SLA SSPAD USI USP Assciatin des infirmières et infirmiers du Canada Cnseillère clinique en sins infirmiers Centre d hébergement de sins de lngue durée Centre hspitalier universitaire Centre intégré de cancérlgie de Laval Centre lcal de services cmmunautaires Centre de santé et de services sciaux Centre universitaire de santé McGill Directin de santé publique Directin des services prfessinnels Équivalent temps cmplet Hôpital de l'enfant-jésus Hôpital général juif Hôpital général de Mntréal Hôpital Maisnneuve-Rsemnt Hôpital Ryal Victria Hôpital du Sacré-Cœur de Mntréal Institut universitaire de cardilgie et de pneumlgie de Québec Municipalité réginale de cmté Ministère de la Santé et des Services sciaux Prépsé aux bénéficiaires Prgramme de lutte cntre le cancer Plan thérapeutique infirmier Sutien à dmicile Sclérse latérale amytrphique Sciété des sins palliatifs à dmicile du Grand Mntréal Unité des sins intensifs Unité de sins palliatifs 5

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7 MESSAGES CLÉS MESSAGES CLÉS Guvernance 1. Les sins palliatifs hspitaliers snt majritairement sus la guverne de prgrammes d nclgie. 2. La clientèle bénéficiant des services fferts est principalement celle atteinte de cancer, quiqu une uverture aux autres types d usagers sit démntrée par tus les établissements. 3. Au-delà du diagnstic et de la durée de survie attendue, l ffre de service en sins palliatifs est mdulée par l évaluatin des besins physiques et psychsciaux de l usager, ainsi que par l intensité des services requis u anticipés. 4. Bien que l accès aux sins palliatifs et de fin de vie de qualité sit suhaitable pur tus, le recurs à l expertise spécialisée des équipes de sins palliatifs n est pas tujurs nécessaire lrsque les autres équipes médicales pssèdent des cnnaissances adéquates et suffisantes en la matière. 5. La vlnté, l implicatin et le sutien cncret de la part de la haute directin s avèrent incnturnables lrsqu il est questin d assurer une ffre de service en sins palliatifs. Or, pur le mment, l ampleur de ce sutien varie grandement d un établissement à l autre. Services 6. L implicatin précce de l équipe de sins palliatifs auprès des usagers et de leurs prches est suhaitable, et dépend en grande partie des équipes traitantes et de leur cmpréhensin de l apprt ptentiel des sins palliatifs, tant pur la clientèle que pur leur prpre pratique. 7. Certains établissements nt chisi d élabrer des critères de référence précces et systématiques, permettant ainsi de faciliter la prise de décisin quant à la clientèle à référer. 8. Une réelle cmpréhensin de la part des intervenants et médecins des autres équipes quant aux besins des usagers palliatifs favrise l accessibilité à certains services (plateaux techniques, cnsultatins auprès de médecins spécialistes, etc.). Utilisés judicieusement, ces services peuvent éviter des situatins d urgence et de crise pur la clientèle palliative. 9. Le recurs aux unités de sins palliatifs (USP) se fait pur les épisdes de fin de vie, mais également pur la gestin et la stabilisatin de symptômes palliatifs cmplexes et, plus exceptinnellement, pur du répit. 10. Les médecins de l équipe en sins palliatifs détiennent un drit de gestin sur leurs lits dédiés, mdulé seln les milieux. Ceci facilite la pririsatin et l admissin rapide des usagers, tut en permettant d éviter le recurs au département d urgence. 7

8 MESSAGES CLÉS 11. Il arrive que des usagers palliatifs ne crrespndent pas aux critères d admissibilité de l USP, tut en n étant pas suffisamment stables pur un maintien u un retur à dmicile. Cette situatin s avère prblématique. 12. Les cnsultatins ambulatires en sins palliatifs se fnt fréquemment au sein de cliniques externes déjà en place (hémat-nclgie, radi-nclgie, cardilgie, etc.). 13. La mdalité ambulatire permet à la clientèle palliative qui le suhaite de demeurer à dmicile le plus lngtemps pssible, avec une qualité de vie accrue. De plus, elle favrise une implicatin précce de l équipe de sins palliatifs, ce qui permet de minimiser les traitements invasifs en fin de vie, les situatins de crise et les hspitalisatins. Cmpsitin et particularités de l équipe 14. La cmpsitin et la taille des équipes en sins palliatifs varient, seln les établissements. Par ailleurs, il imprte de mentinner que dans plusieurs des milieux recensés, les USP partagent leur persnnel infirmier avec des unités à vcatins autres. 15. Le fait d avir une équipe dédiée interdisciplinaire en sins palliatifs cmprte de nmbreux avantages, tels que l intégratin et le partage des cmpétences et des cnnaissances ainsi que la clarificatin des rôles de chacun de ses membres. 16. Diverses stratégies peuvent être emplyées par l équipe de sins palliatifs afin de favriser les liens avec les autres prgrammes u spécialités médicales : la participatin aux réunins interdisciplinaires des autres secteurs, la présence et dispnibilité sur les étages u en cliniques externes, l utilisatin d une apprche pédaggique pur la transmissin de certains savirs et pur la recnnaissance de l expertise de ses membres. 17. La présence d une infirmière qui crdnne les services au sein de l équipe de sins palliatifs favrise la fluidité des services fferts, et assure l accès aux services au mment pprtun. 18. La prise en charge glbale des usagers par les médecins en sins palliatifs se fait généralement suite à la cessatin de sins actifs, avant qui les membres de l équipe snt suvent sllicités à titre de cnsultants. 19. Afin de favriser le recrutement de médecins en sins palliatifs, la lurdeur des besins de la clientèle gagnerait à être cnsidérée dans l attributin des ressurces et des plans d effectifs médicaux. Suivi de la clientèle et cntinuité des sins 20. La plupart des milieux se sucient d ffrir un cntinuum de services à leur clientèle, sit en élargissant leur prpre ffre de service u en misant sur certains partenariats. 8

9 MESSAGES CLÉS 21. La standardisatin de frmulaires et de prescriptins à travers divers services u établissements d un même cntinuum semble être bénéfique, bien que l imprtance du jugement clinique, particulièrement dans le cntexte des sins palliatifs, sit indéniable. 22. Le suivi de l infrmatin, lrs des transferts d usagers, est particulièrement imprtant en sins palliatifs et demeure un enjeu pur plusieurs milieux. Partenariats 23. La plupart des équipes de sins palliatifs hspitalières ffrent leur expertise aux équipes de sutien à dmicile, suvent par une mdalité téléphnique pur les intervenants. De même, elles agissent à titre de persnnes-ressurces pur les autres équipes signantes de l hôpital. 24. Le cntinuum de services en sins palliatifs repse grandement sur les liens établis entre les intervenants et médecins des centres hspitaliers et ceux de la cmmunauté (médecins de famille, équipes de première ligne, maisns de sins palliatifs, etc.). Ces partenariats peuvent prendre diverses frmes : frmatins cmmunes, réseaux réginaux, participatin aux rencntres interdisciplinaires des autres milieux, etc. Frmatin du persnnel 25. Le dévelppement des cnnaissances et des cmpétences du persnnel œuvrant en sins palliatifs est primrdial, tant pur assurer la qualité des services que pur maintenir une expertise spécifique qui leur est prpre. 26. Les stages de résidents et autres prfessinnels au sein des équipes de sins palliatifs cntribuent à une meilleure cmpréhensin ainsi qu à l avancement des cnnaissances enturant cette discipline. De même, la rétentin de certains étudiants à la suite de leur stage cnstitue un avantage supplémentaire en termes de dtatin du persnnel. Efficience et qualité 27. La plupart des situatins éthiques qui surviennent peuvent être réslues au sein des équipes de sins palliatifs, grâce à l expertise qui y est détenue. 28. Il imprte de bien cmprendre les indicateurs utilisés en sins palliatifs, avant de les utiliser pur juger de la qualité d un cntinuum de sins palliatifs : les indicateurs de vlume ne snt pas tujurs gage de qualité. 29. Le rapatriement en régin de certaines activités cnsmmées par des usagers prvenant de l extérieur de Mntréal cnstitue un défi avec lequel plusieurs établissements divent cmpser. En effet, dans le cntexte des sins palliatifs, les références se fnt parfis de façn tardive, alrs que les besins snt particulièrement imprtants. 30. Dans plusieurs milieux, l rganisatin et la prestatin des services en sins palliatifs repsent sur un nmbre limité d individus, ce qui en fragilise la pérennité. 9

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11 MISE EN CONTEXTE MISE EN CONTEXTE Dans le cadre de travaux visant à bnifier l'ffre de service en sins palliatifs et de fin de vie, le ministère de la Santé et des Services sciaux (MSSS) a chisi de faire appel aux services de l équipe de gestin des cnnaissances de l Agence de la santé et des services sciaux (ASSS) de la Mntérégie. En 2013, un premier mandat de curtage de cnnaissances a dnc été effectué, prtant principalement sur les sins fferts à dmicile et en centre d hébergement de sins de lngue durée (CHSLD) et cmprtant tris vlets : une recensin des écrits, une recensin de pratiques prmetteuses et une cnsultatin auprès d experts (veuillez cliquer sur les hyperliens pur accéder aux dcuments). Le présent dcument fait suite à cette démarche, en se penchant cette fis sur les services fferts en milieu hspitalier. Pur ce faire, une recensin de pratiques a été réalisée au curs des mis de mai et de juin Cet exercice a permis d identifier et d expliciter des pratiques rganisatinnelles hspitalières puvant avir des répercussins sur la qualité de l ffre de sins palliatifs et de fin de vie aux usagers et leurs prches u sur la perfrmance du réseau. Le chix des milieux a été effectué grâce à un appel de pratiques lancé par le MSSS en avril Les présidents-directeurs généraux des Agences de la santé et des services sciaux des 18 régins scisanitaires du Québec nt été invités à identifier les établissements hspitaliers présentant des pratiques susceptibles d être utiles au présent mandat. Les fiches de candidature subséquemment sumises par les établissements ainsi ciblés nt été analysées cnjintement par le MSSS et l équipe de curtage de cnnaissances. Plus spécifiquement, les pratiques présentant une u plusieurs des caractéristiques suivantes étaient recherchées : Cnstitue un changement significatif par rapprt aux pratiques habituelles et permet d amélirer les services aux usagers. A fait l bjet d une évaluatin à l interne, laquelle a permis de cnclure à l atteinte des résultats visés. Présente un ptentiel de pérennité des résultats. Semble applicable dans des cntextes différents du cadre initial prévalant lrs de sn implantatin. Est recnnue par l rganisatin et suscite l intérêt du réseau. La sélectin des pratiques a également tenu cmpte d un suci de représentativité des différentes régins de la prvince. Par ailleurs, le MSSS suhaitait inclure un milieu desservant des usagers pédiatriques afin d illustrer les réalités particulières de cette clientèle. C est ainsi que des répndants de quatrze établissements québécis, nmmés par leurs milieux, nt été sndés au myen d échanges téléphniques d une durée apprximative de deux heures. Un canevas d entrevue avait été transmis à chacun d entre eux au préalable, afin de leur permettre de se familiariser avec la nature des renseignements recherchés (vir dcument en annexe). 11

12 MISE EN CONTEXTE Lrs de l entretien, les questins effectivement abrdées étaient adaptées seln la réalité des divers milieux recensés. De même, lrsque nécessaire, des éléments n apparaissant pas au canevas d entrevue nt été explrés par les curtières de cnnaissances en curs de discussin. Le cntenu de plusieurs des rencntres téléphniques a été cmplété à l aide de dcuments d appui : dcuments internes furnis par le milieu, articles u publicatins décrivant la pratique u le milieu, sites Web, etc. Enfin, les répndants étaient invités à valider le résumé de leur entrevue, présenté sus frme de fiches. Il imprte de mentinner que les renseignements cnsignés, ainsi que le niveau de détail qui leur est accrdé, peuvent varier seln le degré d imprtance qui leur était allué lrs de l entretien u de la validatin. Par cnséquent, bien que la majrité des répndants aient décrit l ensemble des services de leurs cntinuums de sins palliatifs, quelques aspects cnsidérés particulièrement prmetteurs nt fait l bjet d une descriptin plus cmplète pur certains milieux. En raisn du temps limité imparti pur la captatin des pratiques et dans un suci d efficience, il est pssible que ces éléments sient également présents au sein d autres établissements, mais qu ils n aient simplement pas été nmmés u explicités avec la même envergure lrs de la présente démarche. Afin de faciliter le repérage de l infrmatin, les catégries suivantes, qui ne snt pas mutuellement exclusives, nt été utilisées pur chacune des fiches : Descriptin smmaire Guvernance Services Cmpsitin et particularités de l équipe Suivi de la clientèle et cntinuité des sins Partenariats Frmatin du persnnel Efficience et qualité Leçns apprises Au terme de la rédactin de l ensemble des fiches de pratiques, une analyse des dnnées qualitatives recueillies a été réalisée afin de faire ressrtir les similitudes et les différences entre les diverses pratiques. Lrsque jugés pertinents u innvants, certains pints de vue d interlcuteurs spécifiques nt été rapprtés afin de susciter la réflexin. Il est imprtant de rappeler que les fiches d entrevue et l analyse qui en décule ne dressent le prtrait que des milieux recensés. Leur cntenu ne peut dnc pas être généralisé à l ensemble des pratiques du réseau québécis. Certains des établissements nmmés à travers les fiches avaient déjà fait l bjet de captatins lrs du vlet de recensin de pratiques prmetteuses de 2013, mentinné précédemment. 12

13 ANALYSE ANALYSE GOUVERNANCE Les sins palliatifs hspitaliers snt majritairement sus la guverne de prgrammes d nclgie. Ainsi, la clientèle bénéficiant des services fferts est principalement celle atteinte de cancer. Les références prtant sur les usagers nn nclgiques, mins nmbreuses, snt cependant rarement refusées. Plutôt, l ffre de service est alrs mdulée seln les circnstances. En effet, bien que le diagnstic et la durée de survie attendue sient presque tujurs cnsidérés parmi les critères d admissibilité, la nécessité du recurs à l expertise spécialisée des équipes de sins palliatifs se fnde d abrd et avant tut sur l évaluatin des besins physiques et psychsciaux, par exemple la cmplexité des symptômes u la détresse anticipée en fin de vie. Afin d assurer des sins palliatifs et de fin de vie de qualité pur tus, il semble dnc imprtant de miser sur une diffusin plus large des cnnaissances et cmpétences de base en la matière, vu le cntexte de ressurces limitées en sins palliatifs. La vlnté, l implicatin et le sutien cncret de la part de la haute directin s avèrent incnturnables lrsqu il est questin d assurer une ffre de service en sins palliatifs. Or, pur le mment, l ampleur de ce sutien varie grandement d un établissement à l autre. La gestin des sins palliatifs est presque tujurs assurée par un tandem clinic-administratif et médical. SERVICES L implicatin rapide dans la trajectire de sins des usagers, alrs que ces derniers reçivent encre des traitements curatifs, est suhaitable. Cette apprche practive ffre une meilleure qualité de vie pur les usagers et leurs prches par une évaluatin plus cmplète de leurs besins, tut en permettant à l équipe traitante de reléguer certaines préccupatins à l équipe de sins palliatifs. De même, une transitin fluide peut ainsi être assurée pur l usager, suite à la cessatin des sins actifs. Certains établissements nt ciblé des clientèles spécifiques pur leur ffre de service en sins palliatifs, ntamment à cause de la trajectire particulière de certaines cnditins. Par exemple, l évlutin rapide de plusieurs types de cancer, u encre de certaines cnditins neurlgiques, justifie l implicatin précce de l équipe de sins palliatifs, alrs que l usager est encre ambulatire. Ainsi, la gestin des symptômes et la planificatin de fin de vie peuvent être abrdées à l avance, afin de prévenir les interventins de crise auprès des usagers et de leurs prches. Quelques milieux nt par ailleurs fait le chix d élabrer des critères de référence précces et systématiques, qui peuvent simplifier la prise de décisin pur les intervenants et médecins demandeurs, par rapprt à la clientèle à référer. 13

14 ANALYSE La plupart du temps, les références en sins palliatifs prviennent d intervenants et de médecins de l hôpital u de la première ligne. Afin d encurager la préccité des demandes, il imprte dnc que le recurs aux sins palliatifs ne sit pas cnsidéré cmme un échec médical : Pur plusieurs, le terme «sins palliatifs» est invariablement asscié aux sins de fin de vie. Certains suggèrent dnc de nuancer la terminlgie emplyée, par l ajut d expressins telles que «sins de cnfrt», «sins de récnfrt» u «sins de supprt» afin d élargir cette visin et de mettre l accent sur l ptimisatin de la qualité de vie de l usager plutôt que sur le décès en si. Il est essentiel de dévelpper des liens étrits avec les autres intervenants et médecins, afin de faire valir l apprt des sins palliatifs. À titre d exemple, les infirmières-pivts en clinique externe, ntamment celles en nclgie, juent un rôle crucial de dépistage de la clientèle, dans plusieurs milieux. La pririsatin des usagers se fait principalement à l aide du jugement clinique de l infirmière et/u du médecin en sins palliatifs, seln les milieux. Divers utils de cllecte de dnnées maisn, utils standardisés, et critères préétablis snt également utilisés. Différents mécanismes existent, pur éviter u minimiser le séjur d usagers palliatifs au département d urgence : Les services ambulatires permettent d ffrir des suivis médicaux, des cnseils téléphniques au besin, etc. Les équipes hspitalières de sins palliatifs se rendent, pur la plupart, dispnibles pur sutenir et cnseiller les autres intervenants de l hôpital ainsi que ceux de la première ligne. Une intensificatin des sins à dmicile par l équipe de première ligne u l utilisatin tempraire d autres lits d hspitalisatin est pssible, lrsqu en attente d un lit à l USP. Des admissins directes à l USP à partir du dmicile u d une clinique externe peuvent être faites. Particulièrement dans le cas de suivis ambulatires palliatifs, l utilisatin judicieuse de mdalités telles que l accès priritaire aux plateaux techniques et aux cnsultatins auprès de médecins spécialistes peut également éviter des situatins d urgence et de crise. Il est imprtant de furnir des services spécifiquement dédiés aux prches, et de leur laisser prfiter du temps avec l usager en qualité de cnjint u de parent, plutôt qu à seul titre de signant. Ceci permet de minimiser l épuisement asscié au rôle de prche aidant. UNITÉS DE SOINS PALLIATIFS (USP) Le recurs aux USP se fait pur les épisdes de fin de vie, mais également pur la gestin et la stabilisatin de symptômes palliatifs cmplexes et, plus exceptinnellement, pur du répit. 14

15 ANALYSE Les usagers prvenant du dmicile snt généralement cnsidérés priritaires, dans l attributin des lits dédiés en milieu hspitalier. Les médecins de l équipe en sins palliatifs détiennent un drit de gestin sur leurs lits dédiés, mdulé seln les milieux, ce qui facilite la pririsatin et l admissin rapide des usagers, tut en permettant d éviter le recurs au département d urgence. Tutefis, il arrive régulièrement que des usagers palliatifs ne crrespndent pas aux critères d admissibilité de l USP, tut en n étant pas suffisamment stables pur un maintien u un retur à dmicile à partir de l hôpital. Cette situatin, qui se présente régulièrement, s avère prblématique puisqu il existe peu d autres ressurces puvant accueillir cette clientèle. CONSULTATION HOSPITALIÈRE Les références s effectuent seln le mdèle hspitalier de cnsultatin médicale. D autres intervenants accmpagnent parfis le médecin lrs de la première évaluatin de l usager, ntamment les infirmières. SERVICES AMBULATOIRES Les cnsultatins ambulatires en sins palliatifs se fnt fréquemment au sein de cliniques externes déjà en place (hémat-nclgie, radi-nclgie, cardilgie, etc.). Pur plusieurs milieux, la mise en place des services ambulatires exige un remaniement des ressurces intrahspitalières. Ainsi, il imprte que cet exercice sit perçu cmme un investissement par les intervenants, médecins et gestinnaires. En effet, les expériences des divers milieux sndés nt permis de cnstater des retmbées psitives sur l ensemble des services hspitaliers : la mdalité ambulatire permet à la clientèle palliative qui le suhaite de demeurer à dmicile le plus lngtemps pssible, avec une qualité de vie accrue. De plus, elle permet à l équipe de sins palliatifs de s impliquer plus rapidement et ainsi d éviter les traitements invasifs en fin de vie, les situatins de crise et les hspitalisatins. COMPOSITION ET PARTICULARITÉS DE L ÉQUIPE La cmpsitin et la taille des équipes en sins palliatifs varient, seln les établissements. Le fait d avir une équipe dédiée interdisciplinaire en sins palliatifs favrise : La recnnaissance des sins palliatifs en tant que discipline distincte. L intégratin des cmpétences issues de la frmatin et de l expérience prfessinnelle de chacun. La définitin claire des rôles de chacun des membres. La visibilité de l équipe. La chésin du grupe. 15

16 ANALYSE Tus ces facteurs, à leur tur, entraînent la rétentin des ressurces, assurant ainsi une certaine stabilité du persnnel. Tutefis, il imprte de mentinner que dans plusieurs des milieux recensés, les USP partagent leur persnnel infirmier avec des unités à vcatins autres, telles que des unités de médecine u d nclgie. L attributin du persnnel se fait alrs seln diverses réalités rganisatinnelles cmme le nmbre de lits dédiés, et se cncrétise par des charges de cas qutidiennes mixtes u par la rtatin du persnnel entre les deux unités à une fréquence prédéterminée. La présence et la dispnibilité des membres de l équipe en sins palliatifs peut être manifestée auprès des autres prgrammes u spécialités médicales en participant aux réunins interdisciplinaires de ces derniers u à même les diverses unités de sins u cliniques externes. Cette prximité : Cntribue à une meilleure cmpréhensin de la valeur ajutée des sins palliatifs pur les usagers et leurs prches. Sutient une démarche pédaggique par laquelle l expertise des membres de l équipe palliative, ntamment quant à la stabilisatin des symptômes cmplexes, est recnnue par les autres intervenants et spécialistes. Facilite l accès aux services palliatifs pur les usagers et leurs prches. Favrise les liens avec les médecins et intervenants des autres spécialités médicales et suscite des références en temps pprtun. Un rôle de crdinatin au sein de l équipe de sins palliatifs est suvent assuré par une infirmière, ntamment en : Facilitant le fnctinnement des services ambulatires, de par leur expertise et leur leadership. Favrisant la fluidité et la rapidité de transmissin des infrmatins entre l équipe médicale et les usagers, ainsi qu entre les divers lieux de prestatin : autres services hspitaliers, cliniques externes, milieux cmmunautaires, etc. Assurant l accès aux services au mment pprtun, par exemple par la pririsatin des lits à l USP, diminuant ainsi les situatins d urgence pur la clientèle. En présence de sins curatifs, la respnsabilité médicale est généralement cnservée par les spécialistes. La plupart du temps, les médecins de l équipe de sins palliatifs effectuent une prise en charge médicale cmplète suite à la cessatin de sins actifs. Dans ces cas, l usager peut : Pursuivre sn suivi ambulatire. Demeurer hspitalisé sur une autre unité de sins, malgré le transfert de respnsabilité médicale. Cette façn de prcéder bénéficie tant la clientèle que les spécialistes, qui se fnt alrs relayer par l équipe de sins palliatifs par rapprt à la gestin de l usager. Être transféré à l USP. 16

17 ANALYSE La lurdeur des cas en sins palliatifs, de par l étendue des besins de cette clientèle, gagnerait à être cnsidérée dans l attributin des ressurces et des plans d effectifs médicaux. Pur le mment, les cnditins snt peu attrayantes, rendant le recrutement des médecins ardu. Ntamment, peu de médecins acceptent de se déplacer à dmicile. Purtant, le suivi médical est essentiel pur le sutien des équipes des services de sutien à dmicile. L équipe médicale hspitalière, suvent par l intermédiaire de la clinique externe, permet parfis de pallier en partie à ce besin, par des suivis téléphniques u des rendez-vus avec les prches lrsque l usager n est plus en mesure de se déplacer. Le sutien administratif cntribue à libérer les intervenants et médecins en sins palliatifs de certaines tâches, afin qu ils puissent cnsacrer davantage de temps à la clientèle. SUIVI DE LA CLIENTÈLE ET CONTINUITÉ DES SOINS La plupart des milieux se sucient d ffrir un cntinuum de services à leur clientèle, que ce sit en bnifiant et en élargissant leur prpre ffre de service, u en dévelppant certains partenariats. Par ailleurs, les médecins en sins palliatifs de plusieurs équipes hspitalières pratiquent aussi au sein de divers autres services du cntinuum de sins palliatifs, tels que le sutien à dmicile, les milieux d hébergement et les maisns de sins palliatifs, favrisant ainsi la cntinuité des sins. De la même façn, les frmatins cmmunes aux intervenants œuvrant dans divers milieux du même cntinuum de sins semblent être bénéfiques. Il en est également ainsi pur la standardisatin de frmulaires et de prescriptins à travers les divers services u établissements de ce cntinuum, bien que l imprtance du jugement clinique, particulièrement dans le cntexte des sins palliatifs, sit alrs indéniable. Il s avère essentiel que le suivi de l infrmatin se fasse de façn efficace lrs de déplacements u de transferts d usagers, surtut cmpte tenu des particularités de la clientèle palliative. Pur l instant, ce besin représente une lacune pur plusieurs milieux. Les transitins du milieu pédiatrique vers le milieu adulte cnstituent un défi d adaptatin, particulièrement pur les jeunes usagers atteints de cnditins chrniques puisque l ffre de service du milieu adulte est différente de celle du milieu pédiatrique, par exemple pur ce qui est du répit accrdé aux membres de la famille. PARTENARIATS AU SEIN DE L HÔPITAL Certains partenariats permettant d amélirer l ffre de service à la clientèle palliative nt été frgés au fil du temps. Pur la plupart, ces cllabratins revêtent un caractère plutôt infrmel et implicite tel que l ffre d expertise-cnseil des membres de l équipe u par leur participatin aux réunins interdisciplinaires des diverses spécialités médicales. 17

18 ANALYSE AVEC LA PREMIÈRE LIGNE Les médecins de famille de la cmmunauté nt une implicatin variable auprès des usagers palliatifs. Ceci peut être dû au fait que plusieurs des médecins ne se sentent pas tujurs à l aise de traiter de questins palliatives, u par le fait que les usagers ne vient plus l utilité de se référer à eux. La plupart des milieux établissent des cntacts avec les médecins au cas par cas, alrs que d autres nt des démarches un peu plus frmalisées, telles que l envi systématique de lettres détaillant l ffre de sutien fferte. La plupart des équipes de sins palliatifs hspitalières ffrent du sutien clinique aux équipes de première ligne des centres de santé et de services sciaux (CSSS), suvent par une mdalité téléphnique. AVEC D AUTRES PARTENAIRES Les liens entre les diverses équipes œuvrant en sins palliatifs peuvent être slidifiés par la participatin, systématique u sur invitatin, aux rencntres interdisciplinaires des autres milieux. Des cntributins particulières peuvent également être apprtées par certains, telles que des frmatins ffertes aux autres partenaires par les maisns de sins palliatifs u la gestin cmmune de la liste d attente réginale des lits dédiés par le CSSS. Par ailleurs, plusieurs établissements fnt partie de réseaux de sins palliatifs. Ceci permet les échanges entre divers établissements et mène suvent à l adptin d une philsphie cmmune, favrisant ainsi la cntinuité et la qualité des services. FORMATION DU PERSONNEL La recnnaissance des sins palliatifs dépend, entre autres, de la capacité des membres des équipes qui y exercent de démntrer des cmpétences et expertises qui leur snt prpres. À cet effet, la frmatin du persnnel œuvrant en sins palliatifs, particulièrement celle des médecins et des infirmières, est primrdiale pur assurer le dévelppement de cette discipline. Pur le mment, les mdalités de transfert des cnnaissances snt très hétérgènes. Certains milieux ffrent des prgrammes de frmatin très structurés et cmplets, avec des cnditins qui favrisent la participatin aux activités de frmatin cntinue (ffertes durant les heures de travail, cuverture de frais d inscriptin u d examen, etc.). Pur d autres, la frmatin est plutôt fferte à la pièce, seln les ressurces dispnibles. Les stages au sein des équipes de sins palliatifs cntribuent à une meilleure cmpréhensin ainsi qu à la prmtin de cette discipline, tant pur les résidents et autres stagiaires que pur les médecins et intervenants qui les accueillent. De même, la cuverture médicale supplémentaire qu assurent les résidents durant leur passage en sins palliatifs, ainsi que leur rétentin suite aux stages peuvent cnstituer des avantages ntables pur les établissements. Plusieurs médecins et autres intervenants œuvrant au sein d équipes hspitalières cntribuent au cntinuum de sins palliatifs en ffrant de l enseignement dans divers milieux cliniques et académiques, ce qui favrise l avancement des cnnaissances dans ce dmaine. 18

19 ANALYSE Une frmatin spécifique est habituellement fferte aux bénévles lrsque ceux-ci snt dédiés aux sins palliatifs. La présence et l implicatin de ces derniers varient d un établissement à l autre. EFFICIENCE ET QUALITÉ La plupart des situatins éthiques qui surviennent peuvent être réslues au sein des équipes de sins palliatifs, grâce à l expertise qui y est détenue. Des exemples de telles prblématiques incluent : le refus des prches de divulguer à l usager sn statut palliatif, les questins par rapprt à l alimentatin et l hydratatin en fin de vie, les cas d acharnement thérapeutique, etc. Par ailleurs, plusieurs des dilemmes éthiques surviennent avant même la déterminatin du statut palliatif, alrs que l usager est encre sus la respnsabilité des équipes curatives. La prprtin d usagers décédés à dmicile est fréquemment utilisée afin de juger des établissements quant à leur ffre de service en sins palliatifs. Or, il imprte de suligner que plusieurs autres facteurs divent être cnsidérés pur puvir réellement évaluer la qualité des services fferts. Par exemple, le nmbre de jurs d hspitalisatin dans les mis précédant le décès de l usager est un exemple d indicateur beaucup plus révélateur à cet effet. Le rapatriement en régin de certaines activités cnsmmées par des usagers prvenant de l extérieur de Mntréal cmprte divers enjeux. En effet, plusieurs usagers préfèrent pursuivre leur suivi au sein de l établissement ù ils nt reçu l ensemble de leurs sins actifs, vu le lien de cnfiance établi. Par ailleurs, il arrive que les références en sins palliatifs sient faites de façn tardive. Cette réalité entraîne des cnséquences quant à l rganisatin des services, tant à dmicile qu en milieu hspitalier : suivi accru requis, difficultés d attributin des lits dédiés en raisn du plus grand bassin de clientèle, etc. Dans plusieurs milieux, l rganisatin et la prestatin des services en sins palliatifs repsent sur un nmbre limité d individus, ce qui en fragilise la pérennité. QUELQUES PRATIQUES D INTÉRÊT Les exemples ci-dessus cnstituent un échantillnnage nn exhaustif de pratiques puvant servir à inspirer celles d autres milieux. À l Institut universitaire de cardilgie et de pneumlgie du Québec (IUCPQ), un prgrammeclientèle est spécifiquement dédié aux sins palliatifs et de fin de vie, sulignant ainsi le sutien accrdé par la haute directin au dévelppement de cette ffre de service. Des références systématiques peuvent être faites à l équipe de sins palliatifs suite à l émissin de certains diagnstics prédéterminés pur lesquels les trajectires de fin de vie snt plus imprévisibles. Ceci permet d éviter les interventins nn planifiées et les situatins de crise. Il en est ntamment ainsi au sein de deux des hôpitaux du Centre hspitalier universitaire (CHU) de Québec : L Hôtel-Dieu de Québec pur les cas de mélanme métastatique; L Hôpital de l Enfant-Jésus pur les usagers atteints de sclérse latérale amytrphique. 19

20 ANALYSE Au Centre hspitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine, les références en sins palliatifs snt encuragées dès l annnce d une cnditin terminale. Les membres de leur équipe de sins palliatifs endssent dnc un rôle de cnsultant durant tute la trajectire de sins de l enfant. Par ailleurs, leur mdèle innvant de services, sus frme d unité mbile, a été reprduit par plusieurs autres établissements pédiatriques de la francphnie. Au CSSS du Sud de Lanaudière et au CSSS de Laval, une mdalité de gestin réginale permet l unifrmisatin d une seule liste d attente pur tus les lits dédiés en sins palliatifs, incluant ceux des maisns de sins palliatifs. Au Centre universitaire de santé McGill, les services ambulatires pur la gestin des symptômes et la transitin des usagers vers les sins palliatifs cmprennent un hôpital de jur en sins palliatifs, une clinique de duleur cancéreuse, une clinique de réadaptatin du cancer et de la cachexie et une clinique du lymphœdème. Avec la mise en place des services ambulatires à l Hôpital Pierre-Bucher, l infirmière clinicienne dédiée aux sins palliatifs s est vue attribuer de nuvelles tâches. Par cnséquent, elle a dû délaisser certaines des autres fnctins qu elle assurait jusque-là, telles que le traitement de tutes les demandes de cnsultatins hspitalières. Ce remaniement semble avir été bénéfique, puisqu une revue infrmelle et aléatire de dssiers démntre une baisse des visites à l urgence en lien avec les services fferts à la clinique externe. À l Hôpital du Sacré-Cœur de Mntréal, un psychiatre cnsultant est dispnible pur les usagers suivis par l équipe de sins palliatifs, ainsi que pur leurs prches. Ce spécialiste siège également sur le cmité de biéthique de l hôpital, ù sn expertise en sins palliatifs est recnnue. Au CSSS de Saint-Jérôme, un prcessus décisinnel harmnisé (prgramme CHOISIR - Cnnaître avant l Hspitalisatin u avant l Opératin les Intentins du patient quant au niveau de Sins, à l Investigatin et à la Réanimatin) vise à uvrir la discussin de façn précce en ce qui a trait aux sins désirés en fin de vie. L utilisatin d un frmulaire rend facilement accessibles les décisins déculant de ces échanges. Au CSSS de la Haute-Côte-Nrd-Manicuagan, une infirmière clinicienne crdnnatrice des sins palliatifs et de fin de vie peut effectuer des cnsultatins tant en milieu hspitalier qu à dmicile, au besin. À l Hôtel-Dieu de Québec, un util de partage infrmatisé dévlu à l équipe de sins palliatifs permet de faire des anntatins brèves en temps réel aux dssiers. Cet util est ensuite accessible de n imprte quel rdinateur du CHU de Québec, permettant un meilleur suivi du cheminement des usagers et de leurs prches; Au CSSS de Gatineau, un prtcle de cngé tempraire pur les usagers palliatifs permet de mieux évaluer la pssibilité d un retur à dmicile. 20

21 ANALYSE Il est pssible d bserver les retmbées de l apprche pédaggique, des effrts de sensibilisatin et de la dispnibilité des membres de l équipe en sins palliatifs auprès des autres équipes hspitalières : L Unité de cnsultatin en sins palliatifs pédiatriques du CHU Sainte-Justine ffre maintenant 50 % de ses services à une clientèle nn nclgique, alrs que cette prprtin était de 5 % il y a mins de 15 ans. La Divisin de sins palliatifs de l Hôpital Général Juif a réussi à faire intégrer l apprche palliative au sein de l unité des sins intensifs. À l IUCPQ, plusieurs apprches initiées par l équipe de sins palliatifs nt mené à une cllabratin plus étrite avec l équipe d insuffisance cardiaque, au sein de laquelle de nmbreuses résistances existaient initialement, quant à l intrductin précce des sins palliatifs auprès des usagers. L ffre de frmatin cntinue est cnsidérée une bnne stratégie d attractin et de rétentin du persnnel, ainsi que de diminutin de l absentéisme au travail. L Hôpital Maisnneuve- Rsemnt a par ailleurs reçu un prix de recnnaissance de la part de l Assciatin des infirmières et infirmiers du Canada pur sn prgramme d accmpagnement à la certificatin en sins palliatifs et en nclgie. 21

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23 FICHES DES PRATIQUES RECENSÉES FICHES DES PRATIQUES RECENSÉES 23

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25 RÉGION 03- CAPITALE-NATIONALE Régin 03 - Capitale-Natinale 25

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27 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC / HÔPITAL DE L'ENFANT-JÉSUS CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC / HÔPITAL DE L'ENFANT-JÉSUS Répndante : Dcteure Chantale Mrency, médecin en sins palliatifs et instigatrice du vlet de services sins palliatifs à la clientèle SLA 1. DESCRIPTION SOMMAIRE Le cntinuum de services en sins palliatifs fferts au pavilln de l Hôpital de l'enfant-jésus (HEJ) du Centre hspitalier universitaire (CHU) de Québec cmprend : Une unité de sins palliatifs (USP) de huit lits mise en place depuis nvembre 2009; Un service de cnsultatin et de suivi sur les unités de sins depuis nvembre 2011; Un service de cnsultatin externe depuis 2010; Des suivis à dmicile pur certains usagers, en partenariat avec le Centre de santé et de services sciaux Québec-Nrd (CSSSQN) (vir sectin 6 - Partenariats); L accessibilité aux lits cmmunautaires du CSSSQN (principalement au sein des huit lits du Centre d hébergement Charlesburg). Le service de cnsultatin externe cmprte deux vlets : Une clinique pur la clientèle dite régulière (davantage nclgique) en place depuis 2010; Des services ambulatires pur la clientèle atteinte de sclérse latérale amytrphique (SLA), en place depuis GOUVERNANCE L équipe de sins palliatifs de l HEJ est sus la guverne du Prgramme-clientèle en médecine. Les services du cntinuum de l HEJ snt gérés par les membres de l équipe médicale. À cet effet, un des médecins assure le rôle infrmel de chef de l équipe médicale, alrs que des respnsabilités distinctes snt dévlues à quatre autres médecins pur chacun des vlets suivants : L'USP et suivis aux étages; Les cnsultatins externes; Les cnsultatins auprès de la clientèle SLA; L enseignement. 27

28 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC / HÔPITAL DE L'ENFANT-JÉSUS En ce qui cncerne l rganisatin des services à l USP, une chef d unité est respnsable nn seulement des lits dédiés aux sins palliatifs, mais également des lits de gériatrie, de médecine familiale et d hspitalisatin brève, tus situés sur le même étage, en plus d une autre unité de gériatrie. 3. SERVICES Le cntinuum de sins palliatifs ffre ses services à un large éventail d usagers : cas de traumatlgie (incluant des grands brûlés), de cardilgie, de pneumlgie, d accidents vasculaires cérébraux (AVC), de maladies neurdégénératives (SLA, dystrphie musculaire, etc.), ainsi que pur tut arrêt de traitement. En effet, du mment ù il existe des besins puvant être répndus par l apprche palliative u par l expertise des membres de l équipe, aucun prfil de clientèle n est d emblée exclu : À titre d exemple, les cas de greffe de melle requérant une gestin de duleur particulière snt acceptés; Tutefis, près de 55 % de la clientèle est cnstituée de cas d nclgie. Il imprte de mentinner que le pavilln HEJ est un centre désigné pur la neurlgie et la traumatlgie, ce qui explique le prfil et la représentativité des clientèles. De même, cmpte tenu de la spécialisatin de l HEJ pur la clientèle neurlgique, il était pertinent de prter un regard particulier à la clientèle SLA, dnt le cheminement palliatif peut débuter dès l annnce du diagnstic. Histriquement, aucune discussin sur la gestin de symptômes u la planificatin de fin de vie n était amrcée auprès de cette clientèle et l équipe médicale en sins palliatifs devait intervenir auprès de l usager et de ses prches en état de crise à l USP. Or, le chix de cibler la clientèle SLA pur des services plus précces, en ffrant ntamment une mdalité de cnsultatin ambulatire, était tut indiqué. L accessibilité à l ensemble des services est gérée par l équipe médicale. Sur une base qutidienne, les médecins respnsables de chaque vlet du cntinuum de services cnsultent la liste des usagers suivis et s assurent que ces derniers reçivent des services à l endrit qui répnd le mieux à leurs besins : La décisin d accepter une cnsultatin et le suivi d un usager revient aux médecins de l équipe de sins palliatifs. Aucune cnsultatin n est refusée. Plus de 90 % de la clientèle réside sur le territire de l HEJ. POUR L UNITÉ DE SOINS PALLIATIFS (USP) : Critères d admissibilité : Être âgé de 18 ans et plus; Être en phase palliative de sa maladie, avec un prnstic de mins de deux mis pur les suivis de fin de vie. Pur les services de stabilisatin de symptômes réfractaires, de gestin de duleur et de répit, aucun critère de prnstic n est requis; Être infrmé de sn état et de la nature strictement palliative des traitements. 28

29 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC / HÔPITAL DE L'ENFANT-JÉSUS Un frmulaire dit être rempli (incluant le prnstic de l usager et sa pndératin sur l'indice de perfrmance ECOG [Cperative Onclgy Grup] et l échelle de perfrmance palliative [Palliative Perfrmance Scale u PPS]). Les demandes snt gérées par le médecin respnsable de l USP; La pririté d accès se fnde sur le prnstic et l intensité des services requis, mais d abrd et avant tut sur l évaluatin des besins (physiques et psychsciaux); La cnsidératin de l ensemble des facteurs ainsi que les préférences exprimées par l usager et ses prches peuvent déterminer le lieu de séjur de fin de vie : À cet effet, une liste d attente infrmatisée, tenue à jur par les médecins de l équipe, regrupe les lits de l USP. Parallèlement, une autre liste d attente infrmatisée, accessible par l intermédiaire du guichet d accès pur les lits cmmunautaires du CSSSQN, est tenue à jur par le CSSS. Lrsque pertinent, des mises à jur peuvent y être apprtées pur refléter le changement de statut d un usager et mdifier sa pririsatin. Durant la péride d attente, il y a tujurs la pssibilité que l usager bénéficie d un suivi cnjint sur une autre unité; Pur l année , l USP a accueilli 289 usagers. Tutefis, plus de 500 demandes d admissin nt été adressées à l USP. La durée myenne du séjur est de 8,8 jurs. Un peu plus de 20 % des usagers admis snt décédés dans les 24 heures suivant leur admissin. POUR LES SERVICES AMBULATOIRES : Pur la clientèle dite régulière, ce snt généralement les médecins traitants qui fnt la demande de cnsultatin. L usager est vu dans les deux semaines suivant la demande. Cette clinique est dispnible à raisn de tris demi-jurnées par semaine; Pur les cnsultatins en ambulatire pur la clientèle SLA, c est surtut l infirmière-pivt du service neurmusculaire qui fait les références, mais également les neurlgues. Les usagers snt vus à l intérieur d une semaine suivant la demande. Les cnsultatins en ambulatire snt dispnibles à raisn d une demi-jurnée par semaine; Parmi la cinquantaine d usagers suivis activement par des spécialistes neurmusculaires pur une SLA, une dizaine était suivie par les sins palliatifs : Ainsi, une première rencntre avec le médecin en sins palliatifs d une u deux heures a lieu afin d assurer l évaluatin la plus cmplète pssible. Par la suite, les suivis snt au besin de l usager et nn pas à des intervalles réguliers puisqu il devient de plus en plus difficile pur les persnnes atteintes de SLA de se déplacer; Les références pur les services sutien à dmicile (SAD) des CSSS snt effectuées. Une cpie de la cnsultatin médicale est acheminée au mment de la référence, ainsi qu au médecin de famille, si pertinent; Le médecin demeure dispnible via une mdalité d expert-cnseil aux ressurces de la première ligne pur la gestin des symptômes palliatifs. Pur l année , 49 nuvelles cnsultatins nt eu lieu en ambulatire et, au ttal, 189 visites nt été effectuées. 29

30 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC / HÔPITAL DE L'ENFANT-JÉSUS POUR LE SERVICE DE CONSULTATION HOSPITALIÈRE : Les références en sins palliatifs snt acceptées pur les usagers de tus les niveaux d interventin médicale, de 1 à 3 (1 désignant le niveau le plus interventinniste), ù l expertise des sins palliatifs est requise pur la stabilisatin de symptômes réfractaires et la gestin de la duleur; De manière générale, ce snt les médecins traitants qui fnt la demande de cnsultatin. Tutefis, il arrive qu il y ait des demandes du persnnel u de la famille de l usager; Les usagers snt généralement vus le jur même u à l intérieur de 24 heures; En , 643 cnsultatins nt été effectuées sur les diverses unités de sins. 4. COMPOSITION ET PARTICULARITÉS DE L ÉQUIPE Huit médecins, chacun travaillant en sins palliatifs dans une prprtin variable : Lrs des cnsultatins internes, la respnsabilité médicale est cnservée par les spécialistes. L équipe médicale de sins palliatifs prend la relève lrsqu un usager est transféré à l unité des sins palliatifs u lrsqu un usager se truve sur une autre unité avec un niveau de sins 3 (1 étant le niveau le plus interventinniste); Une présence médicale, à tur de rôle, est assurée qutidiennement à l USP. De la même façn, au mins un des médecins est dispnible tus les jurs pur les cnsultatins hspitalières. Les rtatins de médecins se fnt aux une à deux semaines pur la cuverture de ces services; La plupart des médecins se partagent la cuverture de l USP et des cnsultatins hspitalières. Deux des médecins snt davantage respnsables des cnsultatins en ambulatire; Une garde médicale 24 heures en sins palliatifs est dispnible pur l ensemble de l hôpital, ainsi que pur les lits cmmunautaires du Centre d hébergement Charlesburg. Deux psychlgues snt dédiés aux sins palliatifs : L un est présent à l USP, à raisn d une demi-jurnée, cinq jurs par semaine; Un autre psychlgue est présent à temps cmplet sur les diverses unités hspitalières et partage sn temps entre la clientèle palliative et nclgique. Deux intervenants en sins spirituels snt présents à temps partiel; l un est dédié à l USP et l autre s ccupe des cnsultatins sur les diverses unités hspitalières. Autre persnnel infirmier u de sutien : Les ressurces (infirmières, infirmières auxiliaires et prépsés) à l USP snt partagées entre les diverses unités de médecine. Les ressurces ne snt entièrement dédiées aux sins palliatifs que lrs du quart de jur : 30