CEC pédiatrique et insuffisance rénale post-opératoire

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1 pédiatrique et insuffisance rénale postopératoire M Bojan L IRA se définit par une diminution du débit de filtration glomérulaire L ischémie associée aux malformation cardiaques représente la première cause d IRA chez le nouveauné (HuiStickle, Am J Kidney Dis 2005) 4050% présentent une IRA postopératoire (Li, CCM, Blinder, JTCVS 2012) 217% présentent une IRA grave nécessitant le recours à la (Pedersen, Acta Anest Scand 2007) L IRA postopératoire est un facteur de risque indépendant de mortalité chez le nourrisson (Blinder, JTCVS 2012) La mortalité des patients avec une IRA sévère, nécessitant le recours à la atteint jusqu à 60% (Pedersen, Acta Anest Scand 2007) Le recours à la L IRA, est un facteur de risque indépendant de DC postopératoire Pedersen, Acta Anaesth Scand 2007 Necker : , 3014 interventions concernant 2651 nouveaunés et nourrissons de moins d'un an, 2176,115 ARF dialysés (5,2%). Blinder, J Cardiovasc Surg

2 Critères RIFLE revisés RIFLE pédiatrique : prifle AKIN: Acute Kidney Injury Network Metha RL, Crit Care 2007 AkcanArikan A et al. Kidney Int RIFLE neonatal : nrifle Ricci, NDT 2013 de l IRA par ischémiereperfusion La lésion initiale se situe au niveau tubulaire Nouveau spectre de l IRA Sutton, Kidney Int

3 Facteurs de risque de l IRA suivant la chirurgie cardiaque => L atteinte initiale est tubulaire Rosner, Clin J Am Soc Nephrol 2006 Adjusted OR of AKI for CPB time : 1.16, 95CI :[ ] Guzzetta, Anesth Analg 2009 Quel est le seuil d autorégulation rénal durant la circulation extracorporelle? Le risque lié aux transfusions chez l adulte Ono, Crit Care Med 2013 OR = 1.22 [ ], p < pour chaque CGR additionnel Furnary, Circulation 2007 Biomarqueurs rénaux 1. Marqueurs de la filtration glomérulaire = marqueurs fonctionnels (inuline, créatinine, cystatine C, albuminurie etc.) 2. Marqueurs de l atteinte tubulaire = marqueurs lésionnels (NGAL, KIM1, LFAB, IL18 etc.) 3

4 Problèmes posés par la créatinine sérique pour le diagnostic de l IRA chez l adulte Briggs JP. Kidney Int Lassnigg, J Am Soc Nephrol, 2004 La créatinine sérique pour le diagnostic de l IRA chez le nourrisson NeckerEnfants Malades Krawczeski JACC Les performances diagnostiques de NGAL u (neutrophil gelatinase associated lipocalin) pour l IRA grave 1600 CLUSTERS Normal Severe Very severe n=173 n=23 n=4 Auteur Trachtman Pediatr Nephrol 2006 Bennett, CJASN 2007 n 34 enfants avec SHU 194 enfants après chirurgie cardiaque Evènement (n=10) (n=4) Timing du dosage Jour du diagnostic 2 h après 4 h après 6 h après AUC Seuil 200 ng/ml 150 ng/ml Sensibili té 0.90 Spécifici té 0.54 Positiv e LR 1.96 Negativ e LR 0.18 Diag nosti c OR NGAL ug/mmol creatinine, mean, sd c b d DC (n=3) 2 h après ng/ml 0 a 4 h après 6 h après before CPB after CPB 13h 36h 69h 912h 1215h 1518h 1824h 2448h before CPB after CPB 13h 36h 69h 912h 1215h 1518h 1824h 2448h before CPB after CPB 13h 36h 69h 912h 1215h 1518h 1824h 2448h Parikh, JASN 311 enfants après chirurgie cardiaque creat x 2 (n=53) ou (n=5) 6h après ng/ml

5 Pathophysiologie Effet estimé sur le risque d IRA lors d une utilisation à titre préventif Effet estimé sur le recours à la lors d une utilisation à titre préventif Patel, Heart Fail Rev Patel, Heart Fail Rev Effet estimé sur la mortalité lors d une utilisation à titre préventif Patel, Heart Fail Rev Ricci, Crit Care 5

6 ANP Effet estimé sur le recours à la lors d une utilisation à titre curatif après une chirurgie lourde Nigwekar, Clin J Am Soc Nephrol 2009 Les moyens de l épuration extrarénale (EER) DP (peritoneal dialysis) : gradient osmotique et de concentration Méthodes d épuration continues CRRT : CVVH (continuous venovenous hemofiltration) : gradient de pression hydrostatique CVVHD (continuous venovenous hemodialysis) : gradient de concentration CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration) : les deux HDI (intermittent hemodialysis) : gradient de pression hydrostatique et de concentration Liquide de dialysat en pédiatrie : isoosmotique, tampon bicarbonate Choix d un mode d EER en pédiatrie Mode d EER DP CRRT HDI Avantages, indications Correction rapide d une hyperkaliémie Surcharge hydrique modérée Facilité de la voie d accès Contreindications Défaut de paroi, hernie diaphragmatique Infection, tumeur, chirurgie abdominale récente ECUN Dérivation ventriculopéritonéale Mauvaise tolérance dans les cardiopathies préchargedépendantes Correction rapide d une hyperkaliémie Surcharge hydrique majeure (OAP, sepsis) : hémofiltration Clearance des grosses molécules : Coagulopathie Correction rapide d une hyperkaliémie Surcharge hydrique majeure (OAP, sepsis) Clearance des grosses molécules Coagulopathie Instabilité hémodynamique La péritonéale chez le nourrisson < 1an Indications de L EER après chirurgie cardiaque pédiatrique à Necker Assure une ultrafiltration d'environ 4ml/kg/h chez le nouveauné et 2,53,5 ml/kg/h chez le nourrisson Assure une clearance de la créatinine de 2 à 20ml/min/1,73m 2 chez le nouveauné Necker Enfants Malades, : une complication grave de la DP à été enregistrée pour 25.4jours de DP L'oligurie : diurèse < 2ml/kg/h (1ml/kg/h) qui persiste audelà de 4heures malgré l'optimisation de la précharge, des constantes hémodynamiques La surcharge hydrique Le contexte de bas débit Les complications métaboliques 6

7 early PD delayed PD Time to initiation of peritoneal dialysis and shortterm outcome in neonates and infants with acute kidney injury following congenital cardiac surgery La DP en pratique Cathéter de Tenchoff inseré chirurgicalement 3550 patients <1 an opérés entre , parmi lesquels 146 ont été dialysés Délai avant début de la : 0 21 jours, médiane 1 jour Mortalité à 30 jours: 28.1% Mortalité globale: 36.6% Survival Probability early PD delayed PD Logrank P = 0.02 No. at risk: Days of followup HR ajusté sur l année: 0.52 [ ] Solutés: Isoosmotique osmotique (Physionéal G 2,27%) : 2,27% glucose > > 398mOsm/L NaCl 132mmol/L, bicarbonate 25mmol/L Hyperosmotique (Physionéal G 3,86%) 3,86% glucose > > 486mOsm/L NaCl 132mmol/L, bicarbonate 25mmol/L Alterner les cycles. Risque d hyperglycd hyperglycémie Rajout 500 Héparine/litre ± rajout KCl, max 4mmol/litre Cycles:1020ml/kg remplissage 20 stase 20 drainage 20 L IRA est une complication sévère après chirurgie cardiaque pédiatrique La découverte des nouveaux biomarqueurs de l IRA représente un progrès majeur, permettant un diagnostic précoce de l atteinte rénale; ils devraient être intégrés dans des algorithmes diagnostiques et décisionnels Il n existe, à présent, aucune thérapie spécifique pour prévenir, atténuer ou accélérer la récupération de la fonction rénale en pédiatrie; la miniaturisation des circuits de pourrait diminuer son incidence, par le biais de la diminution du taux de transfusions Le traitement de l IRA reste conservateur; l instauration précoce de la dans l IRA grave améliore la survie 7