PROJET PERSONNALISÉ D ACCÈS À L EMPLOI ATTESTATION D'INSCRIPTION À UN STAGE DE FORMATION

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1 VOS DÉMARCHES L'ANPE ou un partnair d l'anpe vous a proposé d suivr un formation dans l cadr d votr projt prsonnalisé d accès à l mploi. Faits complétr l cadr «répons d l organism» d ctt attstation d'inscription par l'organism d formation, t rprnz contact ssitôt avc votr agnc local ou l partnair d l'anpe. Si votr formation st plus longu qu votr pris n charg titr d l allocation d aid rtour à l mploi, vous pouvz bénéficir d un allocation d fin d formation à condition qu ctt formation : - prmtt d acquérir un qualification rconnu, - t conis à un mploi pour lqul ds difficultés d rcrutmnt sont idntifiés t figurnt sur la list ds métirs n tnsion arrêté par l Préft d la Région liu d Dès récption d un xmplair d votr attstation d inscription validé par l ANPE t signé par vous-mêm, (ou l administration qui vous vrs l allocation d aid rtour à l mploi) vous confirmra votr indmnisation pndant la formation t vous adrssra un attstation d ntré n stag. Lors d l'ntré n stag DÈS LE PREMIER JOUR DE VOTRE ENTRÉE EN STAGE, complétz l'attstation d'ntré n stag t rmttz-la à l'organism d Clui-ci n transmttra un xmplair, dûmnt crtifié, à votr Assédic (ou à l administration qui vous vrs l allocation d aid rtour à l mploi) qui s chargra d'n informr l'anpe. Pndant l stag A LA FIN DE CHAQUE MOIS, vous srz invité() à rtournr r à votr Assédic sé l documnt habitul d déclaration d situation mnsull ou à actualisr votr situation par téléphon ou intrnt. A l'issu stag Si vous êts toujours à la rchrch d'un mploi, vous l signalrz à votr Assédic. Par aillurs, si l'action d formation qu vous avz suivi a fait évolur votr profil t/ou votr projt profssionnl, rprnz contact avc votr consillr ANPE. N.B. s prsonns qui raint prçu indûmnt tout ou parti ds allocations ou qui raint fait scimmnt ds déclarations inxacts ou présnté ds attstations mnsongèrs n vu d'obtnir l bénéfic ou la continuation srvic ds allocations, doivnt rmboursr ls somms indûmnt prçus par lls, sans préjudic évntullmnt ds sanctions pénals résultant d l'application d la législation n viguur. ANPE n 0/décmbr0 ( Formations prscrits à comptr //00 ) "s donnés à caractèr prsonnl collctés dans c formulair sont dstinés à l étud d votr projt d formation, ainsi qu à l étud d vos droits x allocations pndant cll-ci. Ells sont miss à disposition dans l dossir dématérialisé vous concrnant, dénommé Dossir Uniqu Dmandur d Emploi (DUDE). Afin d favorisr votr rtour à l mploi, cs donnés sront accssibls x srvics d l Etat t x organisms publics t privés participant Srvic public d l mploi. Ells sont égalmnt communiqués à d trs organisms d protction social. Vous pouvz xrcr l droit d accès t d rctification prévu par la loi n 78-7 janvir 978 modifié rlativ à l informatiqu, x fichirs t x librtés n vous adrssant à l Agnc local ou à dont vous dépndz. droit d opposition n s appliqu pas à la collct ds donnés figurant dans l DUDE."

2 ANPE n 0/décmbr 0 ou d'un PARTENAIRE ANPE Précisz : concrn d naissanc Né() l LE PRESCRIPTEUR : ALE d ou partnair ANPE, précisz : Prsonn à contactr : : l : usul Inscrit() dpuis l Idntifiant Assédic d l ALE ou partnair ON (raison social) Rfu i c ption Catégori d'organism N dispns pas d formation conform x bsoins dmandur dmandur n'a pas été rtnu (précisz la raison) Intitulé stag n clair : Liu d déroulmnt stag Niv stag comprnd un périod d formation : Catégori d financmnt stag stagiair Intrruptions prévus (d plus d jours) : dscriptif détaillé stag a été rmis à l'intérssé dvis détaillé stag a été rmis à l intérssé Crtification, A Profssionnalisation, B Préparation à la qualification, C Rmis à niv, maîtris ds savoirs d bas, initiation D Si connu, prscriptur, référncmnt Assédic-OFAA d l action comprnant un périod d formation n ntrpris? dmandur d mploi st indmnisé par : ALE d signatair Cod postal VALIDATION PAR L ANPE (à rmplir dans tous ls cas). rsponsabl d l ALE ou d un agnt ayant un délégation d signatur. un mployur sctur public, (précisr) Commun Situation d l allocatair (à complétr à l aid d la drnièr notification d pris n charg) : Dat prévu d fin d'indmnisation n allocation d'aid rtour à l'mploi (ARE) Montant journalir d l allocation n allocation d fin d formation (AFF) : (passr cadr ). Dans l affirmativ, l'allocation d fin d formation st nécssair à comptr jusqu' Emploi métir visé : cod ROME t intitulé : accord pour l bénéfic d l Allocation d Fin d rfus Dirctur Délégué d l ANPE À signr par l dmandur d mploi lorsqu l accès à l AFF st rfusé J suis informé() qu j n srai pas indmnisé() jusqu à la fin d mon stag. Toutfois, j confirm mon projt d. x. Allocatair

3 ANPE n 0/décmbr 0 ou d'un PARTENAIRE ANPE Précisz : concrn d naissanc Né() l LE PRESCRIPTEUR : ALE d ou partnair ANPE, précisz : Prsonn à contactr : : l : usul Inscrit() dpuis l Idntifiant Assédic d l ALE ou partnair (raison social) Rfu iption Catégori d'organism N dispns s pas d formation on conform x bsoins dmandur dmandur n'a pas été rtnu (précisz la raison) Intitulé stag n clair : Liu d déroulmnt stag Niv stag comprnd un périod d formation : Catégori d financmnt stag stagiair Intrruptions prévus (d plus d jours) : dscriptif détaillé stag a été rmis à l'intérssé dvis détaillé stag a été rmis à l intérssé Crtification, A Profssionnalisation, B Préparation à la qualification, C Rmis à niv, maîtris ds savoirs d bas, initiation D Si connu, prscriptur, référncmnt Assédic-OFAA d l action comprnant un périod d formation n ntrpris? dmandur d mploi st indmnisé par : ALE d signatair Cod postal VALIDATION PAR L ANPE (à rmplir dans tous ls cas). rsponsabl d l ALE ou d un agnt ayant un délégation d signatur. un mployur sctur public, (précisr) Commun Situation d l allocatair (à complétr à l aid d la drnièr notification d pris n charg) : Dat prévu d fin d'indmnisation n allocation d'aid rtour à l'mploi (ARE) Montant journalir d l allocation n allocation d fin d formation (AFF) : (passr cadr ). Dans l affirmativ, l'allocation d fin d formation st nécssair à comptr jusqu' Emploi métir visé : cod ROME t intitulé : accord pour l bénéfic d l Allocation d Fin d rfus Dirctur Délégué d l ANPE À signr par l dmandur d mploi lorsqu l accès à l AFF st rfusé J suis informé() qu j n srai pas indmnisé() jusqu à la fin d mon stag. Toutfois, j confirm mon projt d. x. Partnair Anp

4 Cod CATÉGORIE DE L'ORGANISME DE FORMATION Libllé AFPA ASFO Autrs associations loi 90 ou 908 Divrs typs d sociétés (SA, SARL, tc.) Autrs statuts d droit privé (associations, syndicals, mutulls, fondations, sctur coopératif, GIE, tc.) Etablissmnts scondairs (lycés, LEP, GRETA, collègs, trs) Etablissmnts supériurs CNAM (Paris, instituts t cntr régionx) Autrs établissmnts rlvant d l'ecation national (CNED, CAFOC, tc.) Etablissmnts rlvant d'trs Ministèrs (Santé, Agricultur, trs) CCI t organisms d droit privé émanant ds CCI 7 Chambrs d'agricultur t chambr ds métirs, ainsi qu'organisms n émanant 8 Cntrs d formation ds collctivités publiqus (CFPC, tc.) 9 Autrs organisms d droit public Cntrs d formation n ntrpris Cod NIVEAUX NIVEAU DE FORMATION DÉFINITIONS I t II Baccalréat plus ou ans Prsonnl occupant ds mplois xigant normalmnt un formation d niv égal ou supériur à clui d la licnc ou ds Ecols d'ingéniurs III Baccalréat plus ans Prsonnl occupant ds mplois xigant normalmnt un formation niv Brvt d Tchnicin Supériur ou diplôm ds Instituts Univrsitairs d Tchnologi, t d fin d prmir cycl d l'ensignmnt Supériur IV Baccalréat BTN, BT, BP Prsonnl occupant ds mplois d maîtris ou possédant un qualification d'un niv équivalnt à clui baccalréat tchniqu ou d Tchnicin, t Brvt d Tchnicin V BEPC, BEP, CAP V bis CEP, SES VI Prsonnl occupant ds mplois xigant normalmnt un niv d formation équivalnt à clui Brvt d'etuds Profssionnlls lls (BEP) t Crtificat ic d'aptitud Profssionnll on (CAP) Prsonnl nl occupant ds mplois supposant un formation court, d'un ré maximum d'un an, conisant notammnt Crtificat d'ecation Profssionnll ou à tout tr attstation d mêm natur Prsonnl occupant ds mplois n'xigant pas d formation allant -dlà d la fin d la scolarité obligatoir 0 N corrspond pas à un niv d formation détrminé Cod TYPE DE VALIDATION Libllé 0 Non prévu Diplôm écation national Diplôm travail Diplôm agricultur Diplôm junss t sports Diplôm trs Titr ou diplôm homologué 7 Qualification rconvrsion/convntion collctiv 8 Qualification comité paritair d branch 9 Titr ou diplôm n voi d élaboration Cod CATÉGORIE DE FINANCEMENT DU STAGE 0 Financmnt Assédic Etat (Ministèr n charg d l mploi) AFPA (command publiqu Etat) Région Autrs Ministèrs F.A.S.I.L.D. AGEFIPH 7 Collctivité trritorial tr qu région 98 Financmnt par l bénéficiair Libllé

5 ANPE n 0/décmbr 0 ou d'un PARTENAIRE ANPE Précisz : concrn d naissanc Né() l LE PRESCRIPTEUR : ALE d ou partnair ANPE, précisz : Prsonn à contactr : : l : usul Inscrit() dpuis l Idntifiant Assédic d l ALE ou partnair (raison social) Rfus d'inscription Catégori d'organism N dispns pas d formation conform x bsoins dmandur dmandur n'a pas été rtnu (précisz la raison) Intitulé stag n clair : Liu d déroulmnt stag Niv stag comprnd un périod d formation : Catégori d financmnt stag stagiair Intrruptions prévus (d plus d jours) : dscriptif détaillé stag a été rmis à l'intérssé dvis détaillé stag a été rmis à l intérssé Crtification, A Profssionnalisation, B Préparation à la qualification, C Rmis à niv, maîtris ds savoirs d bas, initiation D Si connu, prscriptur, référncmnt Assédic-OFAA d l action comprnant un périod d formation n ntrpris? dmandur d mploi st indmnisé par : ALE d signatair Cod postal VALIDATION PAR L ANPE (à rmplir dans tous ls cas). rsponsabl d l ALE ou d un agnt ayant un délégation d signatur. un mployur sctur public, (précisr) Commun Situation d l allocatair (à complétr à l aid d la drnièr notification d pris n charg) : Dat prévu d fin d'indmnisation n allocation d'aid rtour à l'mploi (ARE) Montant journalir d l allocation n allocation d fin d formation (AFF) : (passr cadr ). Dans l affirmativ, l'allocation d fin d formation st nécssair à comptr jusqu' Emploi métir visé : cod ROME t intitulé : accord pour l bénéfic d l Allocation d Fin d rfus Dirctur Délégué d l ANPE À signr par l dmandur d mploi lorsqu l accès à l AFF st rfusé J suis informé() qu j n srai pas indmnisé() jusqu à la fin d mon stag. Toutfois, j confirm mon projt d. x. Anp

6 ANPE n 0/décmbr 0 ou d'un PARTENAIRE ANPE Précisz : concrn d naissanc Né() l LE PRESCRIPTEUR : ALE d ou partnair ANPE, précisz : Prsonn à contactr : : l : usul Inscrit() dpuis l Idntifiant Assédic d l ALE ou partnair (raison social) Rfu ' ption Catégori d'organism N dispns pas d formation conform orm x bsoins dmandur dmandur n'a pas été rtnu (précisz la raison) Intitulé stag n clair : Liu d déroulmnt stag Niv stag comprnd un périod d formation : Catégori d financmnt stag stagiair Intrruptions prévus (d plus d jours) : dscriptif détaillé stag a été rmis à l'intérssé dvis détaillé stag a été rmis à l intérssé Crtification, A Profssionnalisation, B Préparation à la qualification, C Rmis à niv, maîtris ds savoirs d bas, initiation D Si connu, prscriptur, référncmnt Assédic-OFAA d l action comprnant un périod d formation n ntrpris? dmandur d mploi st indmnisé par : ALE d signatair Cod postal VALIDATION PAR L ANPE (à rmplir dans tous ls cas). rsponsabl d l ALE ou d un agnt ayant un délégation d signatur. un mployur sctur public, (précisr) Commun Situation d l allocatair (à complétr à l aid d la drnièr notification d pris n charg) : Dat prévu d fin d'indmnisation n allocation d'aid rtour à l'mploi (ARE) Montant journalir d l allocation n allocation d fin d formation (AFF) : (passr cadr ). Dans l affirmativ, l'allocation d fin d formation st nécssair à comptr jusqu' Emploi métir visé : cod ROME t intitulé : accord pour l bénéfic d l Allocation d Fin d rfus Dirctur Délégué d l ANPE À signr par l dmandur d mploi lorsqu l accès à l AFF st rfusé J suis informé() qu j n srai pas indmnisé() jusqu à la fin d mon stag. Toutfois, j confirm mon projt d x. Assédic ou administration chargé d l'indmnisation dmandur d'mploi.