Module 7 - Edition Item 93 page 1 Copyright CMIT ITEM N 93 : INFECTIONS URINAIRES DE L ENFANT ET DE L ADULTE. LEUCOCYTURIE OBJECTIFS TERMINAUX

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1 Mdule 7 - Editin Item 93 page 1 Cpyright CMIT ITEM N 93 : INFECTIONS URINAIRES DE L ENFANT ET DE L ADULTE. LEUCOCYTURIE OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnstiquer une infectin urinaire chez le nurrissn, l enfant et l adulte. II. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. INTRODUCTION - Infectin du cntenu (urine) et fréquemment du cntenant (appareil urinaire). - Tableaux cliniques de symptmatlgie et de gravité très variables, de la simple clnisatin («bactériurie asymptmatique») au chc septique. - Imprtance dans tus les cas de distinguer : les IU «simples» = «nn cmpliquées» ; les IU «cmpliquées» = existence d une cmplicatin établie u au mins un facteur de cmplicatin parmi : anmalie rganique u fnctinnelle de l arbre urinaire ; terrain particulier : physilgique (enfant, hmme, femme enceinte, sujet âgé) u pathlgique (diabète, immundépressin, insuffisance rénale). ETIOLOGIE - IU cmmunautaires E. cli au premier rang : % tutes frmes cliniques cnfndues. Antibirésistance crissante et préccupante (chez E. cli : amxicilline : %, amx-clav : %, ctrimxazle : 15-40%, quinlnes de 1 re génératin : 5-10 %), épargnant les céphalsprines de 3 e génératin (C3G : R < 1 % chez E. cli), les flurquinlnes (FQ : R 3-5 % chez E. cli), et les aminglycsides (AG : R < 1 % chez E. cli). - IU nscmiales Espèces et antibirésistance très différentes d un hôpital à l autre. Premier réservir de «BMR» (bactéries multirésistantes) dans les hôpitaux. EPIDEMIOLOGIE - 2 e site d infectin bactérienne cmmunautaire, avec prédminance féminine. - 1 er site de clnisatin/infectin nscmiale. PHYSIOPATHOLOGIE - Arbre physilgiquement stérile, en dehrs de l urètre distal clnisé par la flre périnéale. - IU cmmunautaires : avant tut, infectin «ascendante» ; très rares pyélnéphrites hématgènes (via bactériémies à staphylcque, à Candida ) ; exceptinnelles prstatites vénériennes. - IU nscmiales (IUN) : essentiellement par sndage vésical (60 à 80 % des IUN) : buleversements des mécanismes de défense physilgiques ; vie endluminale u extraluminale ; pérennisatin par la prductin d un bifilm.

2 Mdule 7 - Editin Item 93 page 2 Cpyright CMIT 1. A TOUS AGES : I. DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION URINAIRE DE L ADULTE 1-1. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET TOPOGRAPHIQUE Signes urinaires témignant de l atteinte vésicale : - Pllakiurie, brûlures mictinnelles, urines trubles u hématuriques Syndrme infectieux témignant d une atteinte parenchymateuse - Fièvre. - Frissns incnstants et évcateurs d une bactériémie Symptômes en faveur d une pyélnéphrite aiguë : - Duleurs de la fsse lmbaire et de l angle cstlmbaire, irradiant vers le pubis et les rganes génitaux externes, spntanées u prvquées par la palpatin et la percussin. - Trubles digestifs (vmissements, diarrhée, duleurs) trmpeurs DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE Bandelette urinaire (BU) - Imprtance de la méthdlgie : urines fraîches, temps de lecture respecté. - Valeur d rientatin : détectin de leuccytes et de nitrites Examen Cyt-Bactérilgique des Urines (ECBU) - Imprtance capitale de la méthdlgie du recueil et de l acheminement au labratire. - Examen direct, culture et antibigramme - Leuccyturie > 10 éléments/mm 3 = 10 4 éléments/ml - Bactériurie : 10 3 ufc/ml pur les cystites aiguës à clifrme ; 10 5 ufc/ml pur les cystites aiguës à autre germe ; 10 4 ufc/ml pur les pyélnéphrites et prstatites ; 10 3 ufc/ml pur les IUN Hémcultures - Indispensables en cas de sepsis grave. 2. PARTICULARITES CHEZ LE NOURRISSON ET L ENFANT Tableaux cliniques fréquemment trmpeurs - Fièvre nue, trubles digestifs Epidémilgie récemment mdifiée - Les urpathies snt actuellement dépistées par l échgraphie anténatale avec antibiprphylaxie dès la naissance, d ù une nette diminutin de l incidence des infectins symptmatiques Bilan indispensable dès le 1 er épisde - ECBU (recueil par pche stérile autcllante chez le petit). - Hémcultures. - CRP. - Echgraphie de l arbre urinaire. - Vire cystgraphie rétrgrade à distance sur urines stériles (avis spécialisé). - Cystites d allure banale nn récidivantes de la fillette > 12 ans : pas d explratin de l arbre urinaire. 3. PARTICULARITES CHEZ L ADULTE 3-1. CHEZ LA FEMME ENCEINTE La plus fréquente des infectins bactériennes au curs de la grssesse Différents facteurs favrisants - Mdificatins physic-chimiques de l urine, actin myrelaxante sur les sphincters de la prgestérne, cmpressin par l utérus gravide Bactériurie asymptmatique - A dépister (par BU mensuelle) et à traiter systématiquement sur ce terrain.

3 Mdule 7 - Editin Item 93 page 3 Cpyright CMIT - En l absence de traitement : persistance tut au lng de la grssesse, risque de pyélnéphrite (20 à 40 % des cas), et de cmplicatins (accuchement prématuré, infectin nénatale) Cystite et pyélnéphrite - Par définitin «cmpliquées». - Pas de particularité clinique. - A l issue du traitement, ECBU mensuel jusqu à l accuchement. 3-2 CHEZ L HOMME Cystite : - Un tableau d IU d allure banale dit ê faire rechercher systématiquement une infectin parenchymateuse, en particulier prstatique Pyélnéphrite : Pas de particularité diagnstique Prstatite : - Seul l hmme pubère dévelppe cette pathlgie : inflammatin de la prstate le plus suvent ( 90 %) nn infectieuse ("syndrme algique pelvien"). - Symptômes en faveur d une prstatite aiguë infectieuse : Typiquement signes fnctinnels urinaires, duleurs intenses, indépendantes de la mictin (pelviennes, sus-pubiennes, périnéales, urétrales), syndrme infectieux, glande glbalement augmentée de vlume, tendue et très dulureuse au TR ; Frmes mins évcatrices : syndrme infectieux islé, frme atténuée à type de «cystite» peu u pas fébrile, frme à TR nrmale, frme assciée à une pyélnéphrite. - Symptômes en faveur d une prstatite chrnique infectieuse : Symptmatlgie suvent peu bruyante : pesanteur pelvienne, brûlures mictinnelles, dysurie, nycturie, duleur éjaculatire, irritatin urétrale, accès fébriles brefs ; Prstate incnstamment augmentée de vlume, irrégulière u dulureuse ; A évquer de ce fait systématiquement devant tute IU récidivante de l hmme. 3-3 CHEZ LE SUJET AGE Bactériurie asymptmatique - Fréquente. - Facteurs favrisants : diabète, alitement, incntinence, sndage, chez la femme carence hrmnale, chez l hmme hypertrphie prstatique Infectin urinaire - Fréquence des tableaux bâtards, surtut chez le grand vieillard : syndrme de «glissement» fébrile, incntinence récente 3-4. INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES - Envirn 75 % de frmes asymptmatiques (= simple clnisatin). - Cmplicatins individuelles rares mais graves : suppuratins lcales (prstatite, épididymite) ; manifestatins générales (sepsis, décès) ; remaniements secndaires aux sndages très prlngés (lithiase, cystite chrnique, insuffisance rénale, vire cancer de la vessie). - Retentissement cllectif imprtant (réservir de BMR +++). II. ARGUMENTER L ATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT 1. DEVANT UNE CYSTITE AIGUË DE L ADULTE 1-1. CYSTITE AIGUË NON COMPLIQUEE - Prnstic excellent avec incnfrt variable : éradicatin spntanée fréquente après simple cure de diurèse, et risque de PNA ascendante minime. - S assurer cliniquement de l absence de facteurs de cmplicatin u de PNA bâtarde (fébricule, lmbalgie surde). - Une simple BU et pas d ECBU, sauf BU duteuse, échec clinique, u rechute précce.

4 Mdule 7 - Editin Item 93 page 4 Cpyright CMIT - Pas d imagerie. - Antibithérapie curte : fsfmycine-trmétaml (dse unique : DU) ; FQ sit à DU (ciprflxacine, flxacine, péflxacine), sit en cure de 3 jurs (lméflxacine, nrflxacine) ; la place du ctrimxazle (DU u 3 jurs) est limitée par les résistances. bénéfice établi avec meilleure bservance, mindres iatrgénie et pressin de sélectin. - Pas de réévaluatin systématique, mais cnseil de recnsulter en cas d échec CYSTITE AIGUË COMPLIQUEE - Cystite survenant sur anmalie fnctinnelle u rganique de l arbre urinaire. - Fréquence de la dysurie, témin d une anmalie urlgique sus-jacente, s assciant aux signes de cystite strict sensu. - ECBU systématique en raisn du risque particulier d antibirésistance, ntamment en cas d antibithérapies répétées u d acquisitin nscmiale. - Antibithérapie lngue : 5 jurs : durée à mduler seln germe et facteur de cmplicatin ; furanes, quinlnes (acide pipémidique), FQ (flxacine, ciprflxacine, nrflxacine, énxacine), ctrimxazle, β-lactamines rales (amxicilline, c-amxiclav, C3G). - Evlutin marquée par une fréquence élevée de rechutes, à mins de puvir crriger le(s) facteur(s) de cmplicatin sus-jacent(s) CYSTITE RECIDIVANTE (CF. T42-1, CHAP. 42, E. PILLY, 2008) - Définitin arbitraire : 4 épisdes/an u dernier épisde < 3 mis. - Infectins itératives par des bactéries différentes suvent liées à un u plusieurs facteurs favrisants (relatins sexuelles, bissns insuffisantes, mictins rares, cnstipatin). Sans anmalie urlgique u gynéclgique sus-jacente : en faire la preuve Tujurs des mesures d hygiène : mictin pst-cïtale, diurèse abndante, mictins nn retenues, régularisatin du transit intestinal. Si pssible : antibithérapie curative au cas par cas. Si échec : antibiprphylaxie au lng curs (Cf. T42-1, Chap. 42, E. PILLY, 2006). 2. DEVANT UNE PYELONEPHRITE AIGUE DE L ADULTE - Infectin ptentiellement grave : de bn prnstic si le traitement est bien cnduit ; risque de suppuratin lcale (abcès périrénal) et de généralisatin de l infectin (sepsis grave), d autant plus élevé qu il s agit d une frme cmpliquée ; risque particulier des PNA en amnt d un bstacle qu il cnvient de drainer en urgence. - Bilan clinique devant rechercher un facteur de cmplicatin, une cmplicatin avérée, un sepsis grave. - ECBU systématique. - Autres examens cmplémentaires et antibithérapie (par mlécules bactéricides ayant de frtes cncentratins urinaires, rénales et systémiques) à mduler seln la frme clinique PNA NON COMPLIQUEES - Traitement d'emblée à dmicile (PNA mineure/mdérée) u initialement à l hôpital (frmes sévères/avec sepsis grave). - Imagerie (échgraphie et, sauf état de grssesse, ASP) dans le seul but d exclure une frme cmpliquée mécnnue par la clinique : lithiase, abcès rénal, phlegmn périrénal ) ; par cntre une échgraphie nrmale n exclut pas le diagnstic de PNA, les signes psitifs («pyélite», lésin crticale) étant incnstants. - Si 2 e épisde, envisager UIV u TDM à distance. - Antibithérapie prbabiliste par mnthérapie par C3G parentérale u FQ per s u parentérale (Cf. T42-2, Chap. 42, E. PILLY 2006). - Antibithérapie ultérieure adaptée à l antibigramme. Durée : jurs (suvent 14 j). - Antalgiques.

5 Mdule 7 - Editin Item 93 page 5 Cpyright CMIT - Surveillance clinique et par ECBU (en cas d'échec et systématiquement 4-6 semaines après l arrêt du traitement,) PNA COMPLIQUEES - Hspitalisatin - Imagerie à hiérarchiser : échgraphie et, sauf état de grssesse, ASP en urgence, à la recherche d un bstacle u d un abcès. examen tmdensitmétrique rénal avec injectin («urscanner») : examen de chix pur explrer le parenchyme rénal, indiqué à la phase aiguë en cas de dute diagnstique u d évlutin préccupante, à la recherche d'une bstructin u d'une abcédatin, indiqué à distance de l'épisde aigu à la recherche de facteurs favrisants explratins de la vessie à envisager parfis et seulement après guérisn de l infectin:. - Antibithérapie prbabiliste par bithérapie AG + C3G parentérale u FQ per s u parentérale : (Cf. T42-2, Chap. 42, E. PILLY 2008). - Antibithérapie de relais seln l antibigramme et l évlutin clinique au mins 21 jurs u prlngée seln cntexte (IU sur lithiase inextirpable, pyélnéphrite d un greffn ). - Traitement de la cause u de la cmplicatin chaque fis que pssible, en insistant sur l urgence à recnnaître et à lever une PNA sur bstacle. - Traitement symptmatique. - Surveillance clinique et bilgique (ECBU per-traitement [J2-J3], pst traitement précce [1 semaine] et pst traitement tardif [4-6 semaines]). 3. DEVANT UNE PROSTATITE (INFECTIEUSE) - Infectin ptentiellement grave : de bn prnstic si le diagnstic est recnnu préccement et le traitement bien cnduit, mais à risque de cmplicatins à type de sepsis grave, d abcès prstatique, u de passage à la chrnicité, ntamment chez le diabétique et l immundéprimé. - Antibithérapie rendue difficile par la médicre diffusin prstatique de nmbreuses mlécules (βlactamines, AG ) PROSTATITES AIGUËS - Diagnstic micrbilgique : ECBU standard (mais quelques faux négatifs) ; Massage prstatique décnseillé (duleur +++, risque de disséminatin +++) ; hémcultures ; majrité d entérbactéries (Escherichia cli 70 %) ; part faible du gncque, de Chlamydiae trachmatis et de Mycplasma ; pssibilité de bactéries multirésistantes (Pseudmnas, SAMR ) pur les prstatites iatrgènes. - Autres explratins : A la phase initiale : PSA nn recmmandés systématiquement (élévatin transitire incnstante) ; échgraphie transrectale à réserver au diagnstic hésitant u à une frme d évlutin défavrable (recherche d abcès) ; A distance : bilan à la recherche d'un facteur favrisant : en sus du TR, échgraphie prstate + arbre urinaire + recherche de résidu pst-mictinnel, débimétrie urinaire, UIV. - Antibithérapie prbabiliste : frmes graves : C3G parentérale u FQ per s u parentérale + AG ; frmes mis sévères : FQ en mnthérapie, d emblée par vie rale. - Antibithérapie de relais privilégiant les 2 classes à bnne diffusin : FQ u ctrimxazle, pur une durée ttale d au mins 3 semaines. - Traitements assciés : antalgiques ; alpha-blquants et AINS : place discutée. - Traitement urlgique : à la phase aiguë : éviter les manœuvres instrumentales transuréthrales ; drainage sus-pubien et nn pas sndage en cas de rétentin aiguë d urines ;

6 Mdule 7 - Editin Item 93 page 6 Cpyright CMIT pnctin échguidée vire drainage chirurgical en cas d abcès ; après la guérisn : traitement d éventuelles lésins sus-jacentes. - Prphylaxie : recmmandée pur les bipsies prstatiques transrectales (flurquinlne en dse unique + lavement rectal) et certains gestes endscpiques par vie rétrgrade PROSTATITES CHRONIQUES - Diagnstic micrbilgique : ECBU standard fréquemment négatif ; intérêt de la manœuvre de Stamey (ECBU pst massage prstatique). - Autres explratins : rechercher un facteur favrisant (sténse urétrale ntamment) et exclure un diagnstic différentiel : échgraphie de prstate (calcificatins et parenchyme hétérgène n'étant pas spécifiques), PSA à distance de la pussée aiguë, cytlgie urinaire, UIV, vire endscpie en cncertatin avec l'urlgue. - Antibithérapie : nécessité d un traitement prlngé, les remaniements sclérfibreux de la prstate rendant l éradicatin bactérienne particulièrement difficile ; en privilégiant FQ u ctrimxazle (pur les suches sensibles) ; - Traitement des frmes réfractaires : antibithérapie au très lng curs ; pur une durée mal cdifiée, à adapter à chaque cas, de 4 à 12 semaines. résectin endscpique de prstate (mais fyers suvent en périphérie) ; prstatectmie ttale en dernier recurs. 4. DEVANT UNTERRAIN PARTICULIER 4-1. CHEZ LE NOURRISSON ET L ENFANT - Antibithérapie curative à adapter à l'ecbu, avec ici cntre-indicatin des quinlnes. - Cystite de la petite fille 3 ans : ctrimxazle u céfixime pur 3-5 j. - PNA : C3G parentérale ± aminside en attaque (2-4 j) puis ctrimxazle u céfixime en relais pur j en tut. - En cas de malfrmatin : absence de cnsensus sur l'intérêt et la durée d'une antibiprphylaxie. - Crrectin de l anmalie urlgique, seln le cntexte et l évlutin CHEZ LA FEMME ENCEINTE - Bactériurie asymptmatique : traitement cnventinnel (7-10 jurs), vire curt (3 jurs) par β-lactamines u furanes. - Cystite et pyélnéphrite : cntre indicatin aux FQ et au traitement curt ; ECBU mensuel jusqu à l accuchement ; si rechute : sit traitement «au cup par cup», sit antibiprphylaxie au lng curs (β-lactamines u nitrfuranes en une prise le sir) CHEZ LE SUJET AGE - Bactériurie asymptmatique : Bénéfice établi de l absence de traitement : efficacité seulement transitire sur la bactériurie ; pas d efficacité sur la mrbidité/mrtalité ; risque de sélectin de BMR dans le réservir digestif. - Infectin urinaire : Pas de place aux antibithérapies curtes ; Adaptatin pslgique à la clairance de créatinine (frmule de Cckrft-Gault) INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES - Clnisatin = abstentin sauf rares exceptins cmme : geste à venir sur les vies urinaires ;

7 Mdule 7 - Editin Item 93 page 7 Cpyright CMIT immundépressin - Infectin = différer chaque fis que pssible l'antibithérapie pur un schéma d'emblée adapté à l'ecbu : -du fait de la fréquence des BMR rendant le chix prbabiliste hasardeux ; ceci en l'absence de gravité et de terrain particulier ; -sinn, traitement prbabiliste guidé par l'examen direct des urines et l'éclgie lcale. DOSSIERS CLINIQUES : DC ; DC ; DC ; DC ; DC ; DC POUR EN SAVOIR PLUS E. PILLY 2008 Chapitres 42, 43 Chapitre124 Chapitre 131