QUESTIONNAIRE D ASSURANCE MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE MAGASIN DE LA PRESSE

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1 QUEST QUESTIONNAIRE D ASSURANCE MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE MAGASIN DE LA PRESSE fffffffffffff SATEC - SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. Grupe SATEC Questinnaire Assurance Multirisque Prfessinnelle magasin de la presse 11/06/2015 SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : - Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. 1

2 PRESENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nm interlcuteur du prpsant : Prénm interlcuteur du prpsant : Mail Fnctin : Prpriétaire Lcataire Gérant (autre) Nm u raisn sciale : Frme juridique : Adresse : Cde pstal : VILLE : Nm de l établissement (si différent «nm u raisn sciale» précédente): Situatin du risque (si différent «adresse» précédente): Adresse : Cde pstal : VILLE : Téléphne: Fax : Cde APE : Cde SIREN : Grupe SATEC Questinnaire Assurance Multirisque Prfessinnelle magasin de la presse 11/06/2015 SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : - Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. 2

3 QUALIFICATION DE L ÉTABLISSEMENT Type d Etablissements : Magasin de la presse sans présence d un débit de tabac PMU, Française des Jeux, timbres fiscaux, vignettes etc. Magasin de la presse avec présence d un PMU Française des jeux timbres fiscaux vignettes Magasin de la presse avec présence d un débit de tabac L établissement est-il situé dans un centre cmmercial? Oui Nn L établissement réalise un chiffre d affaires annuel de :,00 La superficie des lcaux à assurer est de : M² Le bâtiment qui abrite l établissement est cnstruit et cuvert en matériaux durs à 90% Infrmatins cmplémentaires : Cmbien de persnnes participent à l activité garantie? Persnnes, (y cmpris les membres de la famille de l assuré, u du gérant, les salariés, les saisnniers et les stagiaires) Enseignes MAG PRESSE MAISON DE LA PRESSE POINT PLUS AUTRES Infrmatins cmplémentaires et/u activités cnnexes Grupe SATEC Questinnaire Assurance Multirisque Prfessinnelle magasin de la presse 11/06/2015 SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : - Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. 3

4 PROTECTION VOL L activité : S adresse à tus les distributeurs de Presse PRESSE PMU TABAC FRANCAISE DES JEUX - BAR, CAFE, DEPOT DE PAIN, PETITE EPICERIE, BAZAR, ARTICLES MENAGERS, DEVELOPPEMENT PHOTOS, IMPRESSION DOCUMENTS, SNACK, VENTES DE VETEMENTS TOURISTIQUES, BIBELOTS, SOUVENIRS,BIJOUX FANTAISIES, CARTES TELEPHONIQUES Prtectins vl exigées sans présence d un débit de tabac PMU, Française des Jeux, timbres fiscaux, vignettes etc. la prte d accès principale est munie d au mins une serrure de sûreté les autres prtes vitrées snt munies d au mins un système de fermeture avec une duble entrée de clé de vlets, persiennes u barreaux pur les uvertures autres que les parties vitrées fixes. Avec présence d un PMU Française des jeux timbres fiscaux vignettes etc prtectins mécaniques (rideaux de fer, grilles u barreaux sur tutes les uvertures et/u les parties vitrées. la prte d accès principale est munie d au mins une serrure de sûreté les autres prtes vitrées snt munies d au mins un système de fermeture avec une duble entrée de clé les autres uvertures snt prtégées par des vlets, persiennes, barreaux u rnements métalliques Avec présence d un débit de tabac D une alarme et de prtectins mécaniques (rideaux de fer, grilles u barreaux sur tutes les uvertures et/u les parties vitrées. la prte d accès principale est munie d au mins une serrure de sûreté les autres prtes vitrées snt munies d au mins un système de fermeture avec une duble entrée de clé les autres uvertures snt prtégées par des vlets, persiennes, barreaux u rnements métalliques L établissement dispse-t-il d un cffre-frt? Oui Nn (Si ui, les caractéristiques de celui-ci snt les suivantes) Marque : Mdèle : Pids : Kg Scellé : Oui Nn Grupe SATEC Questinnaire Assurance Multirisque Prfessinnelle magasin de la presse 11/06/2015 SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : - Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. 4

5 ANTÉCÉDENTS Antécédents sinistres Litiges et réclamatins ayant engagé l assureur au curs des 24 derniers mis : Nmbre : Nature : Cûts :,00 Antécédents assurance Assureur actuel : Cnditins tarifaires multirisques actuelles :,00 TTC par an Franchises : Oui (préciser les mntants) Nn Le cntrat est-il résilié? Oui (préciser le mtif de résiliatin : du fait de l assuré, du fait de l assureur, pur nn-paiement de prime, autre) Nn Grupe SATEC Questinnaire Assurance Multirisque Prfessinnelle magasin de la presse 11/06/2015 SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : - Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. 5

6 OPTIONS *Franchise cntractuelle de base 300 Eurs 600 Oui Oui *Limitatin cntractuelle d indemnisatin cntractuelle de base Eurs Oui *Vl Cntenu Prfessinnel cntractuel de base eurs eurs Oui eurs Oui *Si aucune case n est cchée, les mntants de base s appliquernt. Grupe SATEC Questinnaire Assurance Multirisque Prfessinnelle magasin de la presse 11/06/2015 SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : - Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. 6

7 PIÈCES A FOURNIR Pur btenir un prjet Questinnaire à cmpléter intégralement Jindre les dcuments et états statistiques établis et certifiés par les cmpagnies d assurance ayant cuvert le risque au curs des 24 derniers mis. Une cpie du Bail de lcatin Autres dcuments sur demande des services DÉCLARATIONS ET SIGNATURE Je recnnais : avir été infrmé, cnfrmément à l article 32 de la li du 6 janvier 1978 mdifié : Que les destinataires des dnnées persnnelles me cncernant snt d une part, et en vertu d une autrisatin de la Cmmissin Natinale de l Infrmatique et des Libertés, les cllabrateurs de l assureur, respnsable du traitement, dnt la finalité est la suscriptin, la gestin et l exécutin des cntrats d assurances et d autres part ses intermédiaires, réassureurs, rganismes prfessinnels habilités ainsi que les sus-traitants missinnés. Que mes dnnées peuvent être utilisées dans la mesure ù elles snt nécessaires à la gestin et à l exécutin des autres cntrats suscrits auprès de lui u auprès des autres sciétés du grupe auquel il appartient. avir été infrmé du caractère bligatire des répnses aux questins psés pur l établissement des «Cnditins Particulières» ainsi que des cnséquences qui purraient résulter d une missin u d une fausse déclaratin prévue aux articles L (nullité du cntrat) et L (réductin des indemnités) du Cdes des Assurances». que les déclaratins u répnses faites aux questins ci-avant, pur servir de base aux prpsitins de cntrat snt, à ma cnnaissance, cnfrmes à la réalité. Avir bénéficié par le biais de mn intermédiaire en assurances, avant de renseigner le présent «questinnaire de qualificatin de risque», de l infrmatin et du cnseil préalable à la prpsitin de cntrat d assurance, cnfrmément aux articles L et R du cde des assurances. En signant ce dcument, vus n êtes pas tenus de cntracter l assurance (article L112-2 du Cde des Assurances). Mais si une plice définitive est établie, les renseignement indiqués dans le présent questinnaire servirnt de base à l établissement du cntrat et sernt cnsidérés cmme en faisant partie intégrante. Date d effet suhaitée : (jj/mm/aaaa) Echéance du cntrat actuel : (jj/mm/aaaa) Fractinnement : Trimestriel Semestriel Annuel Fait à Le suscripteur (Signature et cachet du suscripteur) Le (jj/mm/aaaa) Grupe SATEC Questinnaire Assurance Multirisque Prfessinnelle magasin de la presse 11/06/2015 SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : - Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. 7

8 MANDAT D ÉTUDE ET DE PLACEMENT MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE MAGASIN DE LA PRESSE Nus sussignés : Mandatns : SATEC, SA de Curtage d Assurances 24 rue Cambacérès PARIS CEDEX 08 TÉL : Pur l étude et le placement auprès d AXA du risque ci-dessus et ce à l exclusin de tut autre intermédiaire Risque sis : Ce puvir annule et remplace tus ceux qui auraient pu être établis antérieurement. En signant ce dcument, vus n êtes pas tenus de cntracter l assurance (art. L112-2 du Cde des assurances). Fait à Le (jj/mm/aaaa) Signature et cachet Grupe SATEC Questinnaire Assurance Multirisque Prfessinnelle magasin de la presse 11/06/2015 SA de Curtage d'assurances au capital de ,42 eurs indirectement détenu à plus de 10% par AXA France Assurance RCS Paris Registre des Intermédiaires d'assurance n Site rias : - Sus le cntrôle de l'autrité de Cntrôle Prudentiel et de Réslutin, ACPR, 61, rue Taitbut, Paris Cedex 09. 8