FICHE DE RENSEIGNEMENTS. via l accompagnement de

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS via l accmpagnement de Qui smmes-nus? Liège-Energie est une assciatin sans but lucratif, créée en 2011 par la Ville de Liège, le CPAS de Liège, les SLSP «La Maisn Liégeise» «Le Lgis Scial de Liège» et l ASBL «Liège-Lgement», qui accmpagne les cityens en vue de réduire leur cnsmmatin via l'améliratin énergétique de leur lgement. Que prpsns-nus? Un accmpagnement administratif, financier et technique dans le cadre de vtre demande d ECOPACK de la Wallnie. L ECOPACK est un prêt à tempérament d un mntant de min et de max , à un taux annuel effectif glbal (TAEG)* de 0 % d'intérêt, destiné à réaliser un buquet de travaux (minimum 2 travaux) permettant de réduire la cnsmmatin énergétique de vtre l'habitatin (= un immeuble, u une partie d immeuble, destiné à la résidence principale d'une u de plusieurs persnnes). L équipe de Liège-Energie vus accmpagne dans l intrductin de vtre demande de prêt et dans l ensemble des démarches auprès du Cmité de Crédit de la SWCS et du FLW. Après examen de vtre dssier, le Cmité de Crédit de la SWCS et du FLW décidera de l ctri u nn du crédit. Quelles snt les persnnes cncernées par ce prêt? Le prêt est accessible à tus les particuliers jusqu à un plafnd de revenu impsable glbalement de Les persnnes fragilisées (Règlement Cllectif de Dettes, Médiatin de dettes, Guidance Sciale Energétique, dispsant d un revenu faible) cnstituent un «grupe cible» qui bénéficie d'un accmpagnement persnnalisé afin d'évaluer leur situatin, de définir les prirités et d'accmpagner la réalisatin des travaux. * Le TAEG indique le cût ttal du crédit. Le TAEG tient cmpte des intérêts débiteurs et des frais ajutés tels que les frais de dssier. Ne snt tutefis pas repris dans le TAEG : les frais et indemnités en cas de nn-respect du cntrat de crédit, les frais relatifs aux sûretés réelles, les indemnités en cas de rembursement ttal u partiel du crédit. Cmment intrduire une demande de prêt? Remplissez cmplètement le présent frmulaire et renvyez-le-nus dûment signé, par chaque demandeur, et accmpagné de la phtcpie des dcuments financiers, techniques et administratifs (liste en annexe). Nus cntacter? Par curriel à inf@liegeenergie.be Dans ns bureaux : Maisn de l Habitat, Rue Lépld, 37 à 4000 LIEGE. Par téléphne au 04/

2 Afin de bénéficier de la mesure ECOPACK de la Wallnie, il est nécessaire de remplir les 3 cnditins suivantes : 1. Le lgement dit être situé sur le territire de la Wallnie ; 2. Le lgement dit être destiné à la résidence principale d un ménage (lcataire u prpriétaire) ; 3. Le lgement dit être salubre et l'installatin électrique dit être cnfrme aux exigences légales. IDENTIFICATION DU PROJET D INVESTISSEMENT Pur que vtre prjet d investissement rencntre les cnditins de l ECOPACK 2014, il faut réaliser 2 travaux minimum sit au minimum 1 travail de perfrmance énergétique (P) + 1 autre travail (P u A) Mntant du prêt suhaité :., eurs (entre et ) Durée du prêt suhaité : an(s) (La durée maximale sera adaptée en fnctin de vs revenus). Mesure(s) de perfrmance énergétique (P) envisagée(s) sit au minimum 1 travail parmi ; 1. Islatin thermique de la titure (*). 6. Installatin d une pmpe à chaleur. 2. Islatin thermique des murs (audit nécessaire). 3. Islatin thermique des sls (audit nécessaire). 4. Remplacement des châssis et/u du vitrage. 5. Installatin d une chaudière à cndensatin (gaz naturel, prpane u mazut). 7. Installatin d une chaudière à bimasse. 8. Placement d un système de ventilatin. 9. Placement d un chauffe-eau instantané. 10. Raccrdement à un réseau de chaleur 11. Audit énergétique. Travaux induits (A) à la(aux) mesure(s) précédente()s ; Remplacement, réfectin, stabilisatin u Parement des murs extérieurs. traitement de la titure u de la charpente. Habillage des murs intérieurs. Remplacement des crniches. Remplacement du système d éguttage. Remplacement des descentes d eau pluviale. Remplacement des sls. Assèchement des murs. Tubage d une cheminée. Mesure(s) de petits travaux d écnmie d énergie (A) envisagée(s) : Thermstats / vannes thermstatiques Islatin des cnduites de chauffage (*) Audit par thermgraphie. Fermeture du vlume prtégé (*) Mesure(s) de prductin d énergie renuvelable (A) envisagée(s) : Installatin de capteurs slaires thermiques pur l eau chaude sanitaire et/u le chauffage Installatin de panneaux phtvltaïques (nn finançable mais pris en cmpte) Installatin d une micr-cgénératin (nn finançable mais pris en cmpte) Pur vtre infrmatin, l ECOPACK peut financer le cût d une assurance slde restant dû, vus permettant ainsi de cuvrir vs héritiers en cas de décès. Merci d indiquer ici, si vus suhaitez en savir plus? ui nn. (*) Ces travaux peuvent être réalisés par le demandeur. Dans ce cas, seules les factures de matériaux sernt prises en cmpte.

3 1. IDENTIFICATION DU(DES) DEMANDEUR(S) OU AVAL DEMANDEUR : remplir en lettre capitale s.v.p. CO-DEMANDEUR : 0 AVAL : 0 Titre (Mlle / Mme / M) :.. Titre (Mlle / Mme / M) :.. Nm :.. Nm :.. Prénm :.. Prénm :.. Date de naissance : / / Date de naissance : / / Numér carte d identité :.. Numér carte d identité :.. Numér registre natinal :.. Numér registre natinal :.. Natinalité :.. Natinalité :.. Tél. / GSM :.. Tél. / GSM :.. Adresse Adresse Rue et n :.... Rue et n : Cde pstal :. Lcalité :.. Cde pstal :. Lcalité :.. Etat civil :.. Etat civil :.. (Célibataire, Chabitant, Chabitant légaux, Marié(e), Divrcé(e), Séparé(e), Veuf(veuve)) (Célibataire, Chabitant, Chabitant légaux, Marié(e), Divrcé(e), Séparé(e), Veuf(veuve)) 0 cmmunauté de biens, 0 cmmunauté de biens, Régime matrimnial : 0 séparatin de biens, Régime matrimnial : 0 séparatin de biens, 0 aucun 0 aucun Enfant(s) à charge.. Enfant(s) à charge.. Adulte(s) à charge.. Adulte(s) à charge.. Prfessin.. Prfessin.. Type de revenu : 0 travailleur 0 pensin Type de revenu : 0 travailleur 0 pensin 0 chômage 0 RIS 0 autre : chômage 0 RIS 0 autre :.... Durée du cntrat 0 déterminée 0 indéterminée Durée du cntrat 0 déterminée 0 indéterminée Depuis le : / / Depuis le : / / Lien entre les demandeurs/aval.. Lien entre les demandeurs/aval..

4 2. IDENTIFICATION DU LOGEMENT Rue et n :..... Cde pstal :. Lcalité :.. La typlgie du bâtiment est : 0 maisn 1 façade 0 maisn 4 façades 0 maisn 2 façades 0 appartement 0 maisn 3 façades 0 lgement cllectif Le lgement a fait l'bjet d'un permis d'urbanisme initial antérieur au 01/12/1996? 0 OUI (=bâtiment ancien) 0 NON (=bâtiment neuf) ( si NON, l ECOPACK n est pas pssible) De cmbien d unité d habitatin est cmpsé le lgement? autre :. J ccupe le lgement? 0 OUI 0 NON Date du cmprmis de vente? / / 0 plein prpriétaire 0 usufruitier 0 lcataire Par rapprt au lgement, je suis : 0 cprpriétaire 0 nu-prpriétaire (date du bail : / / ) Si autre que plein prpriétaire, crdnnées du(des) autre(s) ayant-drit(s) à furnir.. Une partie du lgement est-elle affectée à une activité prfessinnelle / cmmerciale? 0 OUI 0 NON Si ui, précisez la nature et le % d ccupatin de l activité :. 3. SITUATION FINANCIERE Avez-vus des dettes, ntamment fiscales u sciales? 0 OUI 0 OUI, par le passé 0 NON Avez-vus des difficultés à payer vs factures dnt celles d'énergie? 0 OUI 0 OUI, par le passé 0 NON Si ui, précisez la nature des dettes / difficultés : ETAT D AVANCEMENT DU PROJET D INVESTISSEMENT Dispsez vus d un devis? 0 OUI 0 NON Devis u dcument de cmmande signé? 0 OUI 0 NON Avez-vus effectué un versement d acmpte? 0 OUI 0 NON date? / / 5. DOCUMENTS A FOURNIR (liste en annexe à nus furnir afin de cnstituer valablement vtre dssier) Le(s) demandeur(s) / aval atteste(nt) l exactitude des renseignements furnis et marque(nt) leur accrd sur l accmpagnement de Liège-Energie ASBL et sur l utilisatin de leur(s) dnnée. Fait à..., le... Les demandeurs/aval recnnaissent être infrmés de l enregistrement de dnnées persnnelles les cncernant dans le fichier l'asbl «Liège-Energie», Place du Marché 2 à 4000 LIEGE cnfrmément à la li du 8 décembre 1992 relative à la prtectin de la vie privée, mdifiée par la li du 11 décembre Les dnnées recueillies sernt traitées pur permettre l étude d une demande de crédit à tempérament à l ECOPACK de la Wallnie par la SWCS et le FLW et l infrmatin sur ns actins d infrmatins. Elles purrnt être cmmuniquées à des tiers avec lesquels l ASBL «Liège-Energie» est liée sur base cntractuelle u réglementaire. Les demandeurs/aval peuvent prendre cnnaissance gratuitement des dnnées traitées au myen d une lettre à la pste, signée de leur part et accmpagnées d une phtcpie de leur carte d identité. De la même manière, ils peuvent btenir la rectificatin vire la suppressin u l'interdictin de leur utilisatin à des fins de direct marketing. Signature demandeur, Signature c-demandeur (si nécessaire), Signature aval (si nécessaire),

5 DOCUMENTS A FOURNIR 1. Jindre fiche de renseignement de l ECOPACK via l accmpagnement de Liège-Energie. 2. Dcuments nécessaires pur l'analyse financière de vtre dssier : 2.1. Carte d identité (rect/vers) de(s) l'emprunteur(s)/de l aval ; 2.2. Certificat de résidence et cmpsitin de ménage (le mandat suffit si le dmicile est à la Ville de Liège ANNEXE 1); 2.3. Attestatin d'allcatins familiales (à furnir bligatirement); Remarque : Attestatin de grssesse si nécessaire Attestatin de revenus cmplété par l'emplyeur (ANNEXE 2) et 3 fiches de paie de(s) l'emprunteur(s)/de l aval. Jindre impérativement 3 extraits de cmpte crrespndants ; Remarque : Seln vtre statut, l attestatin Mutuelle u ONP u chômage u CPAS est nécessaire Si prpriétaire, dernier Avertissement Extrait Rôle de l IPP de(s) l'emprunteur(s)/de l aval et extrait de cmpte crrespndant si paiement (pur une demande en 2015, l AER IPP 2013); Remarque : Pur les indépendants, les 3 derniers AER IPP Si prpriétaire, dernier Avertissement Extrait Rôle du précmpte immbilier de l immeuble et extrait de cmpte crrespndant ; 2.7. Si prpriétaire, cntrat d assurance incendie et extrait de cmpte crrespndant ; 2.8. Si lcataire, cntrat de bail enregistré et 3 extraits de cmpte pruvant le mntant du lyer Remarque : Accrd du prpriétaire d intervenir cmme cautin Infrmatins sur les revenus de(s) l'emprunteur(s)/de l aval (valeur réelle des chèques repas, rente, revenu lcatif bail et 3 extraits de cmpte, ect..) ; Remarque : pur les indépendants le bilan cmptable de l année en curs est nécessaire Infrmatins sur les dépenses de(s) l'emprunteur(s)/de l aval (lyer, crédit hypthécaire, carte de débit, carte de crédit, négatif sur cmpte autrisé, pensin alimentaire, dettes fiscales/sciales, ect..). 3. Dcuments nécessaires pur l'analyse technique de vtre dssier : 3.1. Au minimum, un devis détaillé des travaux envisagés (ANNEXE 3) ; 3.2. Phts en lien avec l investissement avant les travaux ; 3.3. Factures de régularisatin d électricité et de gaz u dernière facture de livraisn de mazut; 3.4. Infrmatins sur la situatin énergétique du lgement (si dispnible, PAE PEB Audit ) 3.5. Si nécessaire (exemple : islatin façade ), permis d'urbanisme u déclaratin urbanistique préalable (sur le territire de la Ville de Liège - Service Urbanisme Quai de la Batte 10, 4éme étage, à 4000 LIEGE lu, ma, ven de de 9h à 12h ; mer de 14h à 17h) ;

6 Si vus le suhaitez, vus avez l ccasin, ci-dessus, de préciser les dcuments que vus dépsez lrs de vtre 1 ère demande. DOCUMENTS A FOURNIR Dcuments nécessaires pur l'analyse financière de vtre dssier : Dcuments nécessaires pur l'analyse technique de vtre dssier : Autres remarques, si nécessaire. :...

7 ANNEXE 1 / MANDAT / CERTIFICAT DE DOMICILE ET COMPOSITION DE MENAGE VILLE DE LIEGE Je sussigné(e) ; Mme / Mlle / M. (1)... Mme / Mlle / M. (1)... Mme / Mlle / M. (1)... autrise(nt) l'asbl «Liège-Energie», représentée par Mnsieur Gün GEDIK Crdinateur, à prendre cntact avec les services cmpétents de la Ville de Liège afin de slliciter, en mn (ns) nm(s) un certificat de dmicile et une cmpsitin de ménage dans le cadre de l'intrductin de mn(ntre) dssier de prêt à taux 0% pur un investissement éc-énergétique. Fait à Liège, le Nm, prénm, Nm, prénm, Signature, Signature, Nm, prénm, Signature, (1) Biffer les mentins inutiles. Annexe : Cpie de la(des) carte(s) d'identité.

8 ANNEXE 2 / ATTESTATION DE REVENUS Je sussigné atteste par la présente que, Mnsieur/Madame 2... demeurant à est actuellement engagé(e) au sein de ntre entreprise en qualité de... et ce, depuis jusqu au 3 sur base d un cntrat de travail à durée indéterminée/u déterminée jusque en tant qu intérimaire jusqu au à temps plein/u à temps partiel (temps de travail %) 4 L intéressé(e) perçit un revenu mensuel impsable de, crrespndant à un revenu net de, auquel s ajutent : Les primes de fin d année d un mntant brut impsable de... Les cngés payés... Chèques repas... Autres (à préciser)... est actuellement bénéficiaire d allcatins, indemnités, pensin u autre revenus en qualité de et ce, depuis le jusqu au 5 L intéressé(e) perçit une allcatin, des indemnités, pensins u autres revenus d un mntant mensuel impsable de, crrespndant à un mntant net de, auxquels il cnvient d ajuter d autres avantage (à préciser) d un mntant de. Ces revenus, indemnités, allcatins et autres ne fnt et n nt jamais fait l bjet de saisie u cessin, délégatin. Ces revenus, indemnités, allcatins et autres fnt actuellement l bjet de saisie, cessin u délégatin au bénéfice de 6 6 à cncurrence d un mntant mensuel de Certifié sincère et véritable, fait à le Cachet de l emplyeur Signature de l emplyeur 1 Nm et adresse de l emplyeur débiteur de revenus u rganisme chargé du paiement d allcatins, indemnités, pensin aux autres revenus. 2 Nm, prénm et adresse du bénéficiaire des revenus, allcatins, indemnités, pensin et autres revenus. 3 À cmpléter si date cnnue. 4 4 Biffer les mentins inutiles. 5 À cmpléter si date cnnue. 6 Préciser le nm du bénéficiaire de la saisie.

9 ANNEXE 3 / Cnseils pur établir un devis cnfrme aux exigences de la réglementatin ÉCOPACK. À L ATTENTION DE L ENTREPRENEUR OU DU FOURNISSEUR Vtre client suhaite bénéficier d un prêt à 0 % ÉCOPACK pur financer les travaux de rénvatin dans sn lgement. Afin d établir un devis cnfrme à ns exigences et faciliter l'ctri de ce prêt, il vus est demandé de reprendre au minimum les infrmatins suivantes : POUR DES TRAVAUX RÉALISÉS PAR UNE ENTREPRISE : Les références de l entreprise (dénminatin exacte, adresse cmplète, numérs d entreprise et de TVA, ) ; La référence du devis et la date d émissin ; Le nm et l adresse cmplète du client ; La nature des travaux à réaliser cntenant une descriptin détaillée des matériaux (marque, mdèle, épaisseur, cefficient d islatin u de perfrmance, etc.) ; Les quantités, le prix unitaire par pste et le prix ttal à facturer ; Le numér de cmpte financier ainsi que la cmmunicatin à indiquer lrs du paiement. POUR L ACHAT DE MATÉRIAUX : Les références du furnisseur (dénminatin exacte, adresse cmplète, numérs d entreprise et de TVA, ) ; Le numér de l'ffre u bn de cmmande et la date d émissin ; Le nm et l adresse cmplète du client ; La nature des matériaux cntenant une descriptin détaillée (marque, mdèle, épaisseur, cefficient d islatin u de perfrmance, etc.) ; Les quantités, le prix unitaire par pste et le prix ttal à facturer ; Le numér de cmpte financier ainsi que la cmmunicatin à indiquer lrs du paiement. La SWCS / le FLW se réserve le drit de demander tutes les infrmatins cmplémentaires qui sernt jugées utiles au bn traitement du dssier. Un devis (u un bn de cmmande) cmplet et détaillé permettra de traiter plus rapidement vtre dssier.