FORMATION D ADAPTATION A L EMPLOI DE CHEF DE GROUPEMENT 8 EME PROMOTION MEMOIRE. du SDIS des Deux-Sèvres»

Transcription

1 Ecol National Supériur D Officir d Sapur-Pompir FORMATION D ADAPTATION A L EMPLOI DE CHEF DE GROUPEMENT 8 EME PROMOTION MEMOIRE «L indicatur d pilotag au in du Groupmnt Opération du SDIS d Dux-Sèvr» Group d travail : Commandant Jan-Luc FALC HUN Commandant Nathali LAGARDE Commandant Chritoph PAICHOUX Capitain David DECOMBES

2 REMERCIEMENTS Nou t à rmrcir l nmbl d pronn qui nou ont aidé dan c travail t qui ont participé d prè ou d loin à la rédaction d c mémoir. Nou xprimon tout particulièrmnt notr gratitud : - Au Commandant POUJADE, chf du Groupmnt Opération du SDIS 79, pour on accuil t l information préciu qu il nou a fourni ur on départmnt, - Au Commandant DEBOUTROIS, pour avi éclairé ur la démarch qualité initié au in du SDIS 79, - Aux formatur rncontré tout au long d notr curu au in d l Ecol National d Officir d Sapur-Pompir (ENSOSP), - Au Liutnant-colonl SPIES, du départmnt «Action Intrnational» d l ENSOSP, pour l tmp qu il a conacré à la lctur d no travaux n pha intrmédiair, avi trè concrt t on rgard xtériur ur notr mémoir, - A no dirctur départmntaux rpctif, pour nou avoir d un part prmi d uivr ctt formation, t d autr part facilité autant qu poibl no rncontr tout au long d l anné, - A l nmbl d no collaboratur, qui ont u pallir no abnc t aborbr la urcharg d travail lié à no nombrux déplacmnt

3 RESUME L SDIS d Dux Sèvr (SDIS 79) a dévloppé, dpui qulqu anné, un action d managmnt d la qualité. L groupmnt Opération du SDIS 79 a, dan c cadr, formalié l procu prmttant la réaliation d intrvntion. L prolongmnt d ctt démarch pa par la mi n plac d indicatur t d tablaux d bord. L objt d c mémoir t d propor au chf du groupmnt Opération du SDIS 79 l indicatur ucptibl d l aidr à pilotr la tructur dont il a la rponabilité. Au-dlà, il agit d xpor un méthod d idntification, d élction, t d mi n œuvr d c indicatur. Ctt méthod a rcour à d outil d analy d riqu : ll rt notammnt d arbr d défaillanc pour idntifir d point névralgiqu, au nivau dqul il apparaît nécair d implantr un indicatur. L procédé prénté intègr l mur d accompagnmnt n trm d managmnt, indipnabl pour mttr n plac t fair vivr l indicatur. Enfin, la démarch propoé n t pa pécifiqu : ll vut au contrair rproductibl t adaptabl à d autr tructur. SUMMARY Th Fir and Rcu Dpartmntal Srvic (FRDS) of Dux-Sèvr (79) ha dvlopd a quality managmnt policy for a fw yar. Th Opration organiation of th FRDS 79 ha t up th proc nabling th raliation of th rcu intrvntion. To th ffct it i ncary to go through th putting into practic of th numbr and intrumnt panl. Th ubjct mattr of thi matr papr i firt to offr to th Chif of th Opration organiation of th FRDS 79 th numbr likly to hlp him running th organiation h i in charg of. Bid, th aim i alo to put forward a mthod of idntification of lction and of implmntation of th numbr. Thi mthod rort to rik analyi tool: among othr th cau of failur ar ud to idntify nitiv pot whr it m ncary to t up a numbr. Th xpoundd procu tak into account th maur of accompagnimnt, in managing trm, ntial to t up and to adapt (if ncary) th numbr. Finally, th proc put forward in thi matr papr in t pcific: on th contrary, it i uppod to b rproducd and adaptd to othr organiation.

4 SOMMAIRE 1 DEMARCHE D ANALYSE ET DE RECUEIL DES DONNEES APPROCHE THEORIQUE DES INDICATEURS DE PILOTAGE DEFINITIONS PRINCIPES DU PILOTAGE METHODE D ELABORATION Princip général D l objctif au procu Du procu à l arbr d défaillanc D l arbr d défaillanc à l indicatur potntil D l indicatur potntil à l indicatur prtinnt L élaboration du tablau d bord Schématiation d la méthod INTERET DE LA METHODE Un méthod abordabl Un méthod objctiv Un méthod tranpoabl Un méthod pragmatiqu Un méthod évolutiv Un méthod didactiqu Un méthod managérial APPLICATION AU GROUPEMENT OPERATIONS DU SDIS L Groupmnt Opération du SDIS Démarch qualité au in du SDIS D objctif aux procu Du procu à l arbr d défaillanc D l arbr d défaillanc à l indicatur potntil D l indicatur potntil à l indicatur prtinnt L élaboration du tablau d bord CONDITIONS DE MISE EN ŒUVRE L adhéion d pronnl au princip d évaluation Contraint d élaboration t d mi à jour Rtour d information CONCLUSION... 38

5 INTRODUCTION Dpui la loi du 3 Mai 1996 impliquant la départmntaliation, l Srvic Départmntaux d Incndi t d Scour (SDIS) ont connu d réform parfoi fort d lur organiation tant fonctionnll qu budgétair : d un ytèm communal ou intrcommunal il a fallu, n intégrant tou l coût, par à un ytèm départmntal avc un xignc d qualité maintnu t d dépn rationalié. Au mêm titr qu l ntrpri privé, l rvic d incndi t d cour doivnt déormai dévloppr d tratégi t d action tactiqu qui prmttnt l pilotag. Comm l conductur automobil qui t fixé un objctif (liu t horair d arrivé), l pilot t oumi à d contraint xtrn t intrn ou à d prturbation (condition météo, travaux ). Il doit donc prndr d déciion, l corrigr ou l ajutr n fonction d information tranmi par on ytèm d mur car on n pilot qu c qu l on mur. Pour pilotr fficacmnt dan l nvironnmnt évolutif qui t l nôtr, il t ntil d êtr réactif. L déciion doivnt êtr pri n tmp util t l décidur n puvnt plu contntr d un impl contat limité à la mur d coût ou du nombr d intrvntion réalié dan l anné. Dan c cadr l chf d groupmnt, qu il oint fonctionnl ou trritoriaux, doivnt dipor d élémnt lur prmttant c pri d déciion. L but d c rapport t d aidr l chf du groupmnt Opération du SDIS d Dux-Sèvr (SDIS 79) à idntifir d indicatur d pilotag prtinnt, pour évalur l activité d on groupmnt. L alimntation d indicatur tratégiqu du Dirctur Départmntal, ou la conduit d action tranvral à dtination d autr groupmnt, rlèvnt d un approch complémntair. Notr étud, quant à ll, focali ur l fonctionnmnt intrn du groupmnt Opération. Cla pa nécairmnt par un pha d rcuil d donné, qui nou a prmi d contatr l xitnc d nombrux ouvrag t publication conacré au pilotag d organiation. Ctt étap n a pa conité à rformulr d définition fourni par d pécialit, mai plutôt à élctionnr d concpt favoriant notr réflxion t à clarifir la émantiqu. Rapidmnt t apparu l intérêt, plutôt qu d fournir d manièr abrupt qulqu indicatur, d propor un méthod d détrmination d c indicatur, aorti d conil d évaluation t d rpréntation. Baé ur l nignmnt prodigué durant la formation d chf d groupmnt, ctt méthod prént l doubl avantag d prmttr un démarch raionné t d êtr rproductibl dan différnt contxt. Nou l avon mi n œuvr à partir d élémnt fourni par l SDIS 79 pour répondr à a dmand initial. Au-dlà, il nou a paru indipnabl d formulr d propoition pour accompagnr l changmnt qu rprént toujour la mi n application d un dipoitif d évaluation. Pag 1

6 1 DEMARCHE D ANALYSE ET DE RECUEIL DES DONNEES Un rncontr avc l chf du groupmnt Opération du SDIS 79, l commandant Poujad, nou a prmi d contatr qu c SDIS était déjà ngagé dan un démarch d amélioration d la qualité. Nou avon pu rcuillir d élémnt tl qu l organigramm, l fich d pot, l cartographi d procu t l tablaux d bord déjà produit au nivau tratégiqu. Nou avon par la uit ntamé d rchrch individull ur l thèm du pilotag t d indicatur dan d rapport antériur d Formation d Adaptation à l Emploi (FAE) d chf d groupmnt ou d Diplôm d Etud Supériur Spécialié (DESS). Nou avon pouruivi no invtigation via d it Intrnt ou par la lctur d ouvrag pécialié. Un mi n commun d c rchrch nou a prmi d dégagr d définition d trm (Cf. 2.1) t urtout d nou orintr vr un travail d établimnt d un méthod pragmatiqu pour la détrmination d indicatur (Cf. 3). 2 APPROCHE THEORIQUE DES INDICATEURS DE PILOTAGE L nouvll tchnologi d l information t d la communication ont prmi l dévloppmnt d ytèm d information générant d plu n plu d donné. Toutfoi la facilité à obtnir l information n prmt pa toujour d rpérr l élémnt ntil dan un volum croiant d donné. La tchnologi put êtr d un grand aitanc à condition d n élctionnr qu l indicatur prtinnt pour apprécir un ituation t prmttr la formaliation d choix. Il faut donc adoptr un autr approch pour idntifir t rpérr, dan l flux d information, l élémnt-clf ucptibl d induir l déciion l plu fficac. 2.1 DEFINITIONS Il convint d abord d définir l notion d indicatur t d tablau d bord aini qu cll d trm qui ront utilié par la uit avant d mttr n plac un méthod prmttant d dégagr d indicatur. Sur Intrnt, d nombrux it propont d élémnt d information ur l tablaux d bord t l indicatur. Aprè d multipl rchrch ur c it mai égalmnt dan la littératur lié au managmnt, à la démarch qualité ou au contrôl d gtion, nou avon rtnu l définition uivant : Pilotr 1 : maîtrir l action prmttant à l ntité d attindr un objctif donné n évitant l écuil (ntrav) par anticipation. L pilotag intègr à la foi l actur, l préviion t l action prévntiv. La mi n œuvr d indicatur pour l projt qualité l plu n amont poibl, prmt d anticipr avc plu d préciion t d réalim. L pilotag d un démarch qualité procèd d la maîtri d moyn d motivation, d nibiliation, d formation t d animation d principaux actur (n particulir Dirction). 1 Cf B. Froman t C. Gourdon «Dictionnair d la qualité» - AFNOR Pag 2

7 La mi n œuvr du ytèm d managmnt t complèt lorqu l nmbl du pronnl particip naturllmnt par appropriation à l évolution du ytèm. L pronnl dvint propriétair du ytèm d managmnt n tant qu équip. L appropriation t un factur clf du uccè dan un démarch qualité. (Figur 1.1t 1.2 iu d l ouvrag «l nouvaux tablaux d bord» d Alain Frnandz Edition d Organiation) Indicatur 1 : matérialiation d un événmnt obrvé, prélvé, muré détrminé par l calcul t prmttant d idntifir qualitativmnt ou quantitativmnt un évolution du comportmnt d un procu. Indicatur d prformanc 2 : La prformanc put apprécir lon 3 ax : 1 Cf B. Froman t C. Gourdon «Dictionnair d la qualité» - AFNOR Cf. «L contrôl d gtion dan l adminitration d l Etat Elémnt d méthodologi» - Réau intrminitéril d modrniatur Pag 3

8 l réultat final : c t la comparaion d la ituation avc l objctif fixé n la matièr, qui prmt d apprécir l réultat final. Il n uffit pa d travaillr baucoup il faut travaillr utilmnt. la qualité du rvic rndu : la qualité doit êtr un objctif n oi. La qualité mur ou l angl d la atifaction xprimé par l uagr t dan l optiqu du rpct d procédur préalablmnt détrminé. l fficinc : c indicatur traduint l ouci d la bonn utiliation d moyn ngagé au rgard d réaliation obtnu. L indicatur d prformanc puvnt prndr divr appllation, comm par xmpl : Indicatur d qualité 1 : l indicatur d qualité t quantificatur d un écart ntr l réultat obtnu t l objctif préalablmnt défini n matièr d qualité. Il rt d vctur d communication t d concrtation. Ct intrumnt d évaluation, d mur, doit contribur à l amélioration continu du ytèm d managmnt d la qualité. Il put êtr appliqué à l nmbl d l organim, à un activité ou un procu, t doit participr à la gtion d problèm t facilitr la régulation, l organiation dan l organim. Un rpréntation viull d l indicatur, i ll t liibl, clair, accibl, t i ll illutr l objctif, par xmpl ou form d tablau d bord qualité, favori l action. Indicatur d nvironnmnt 2 : c ont d indicatur qui vint à décrir l contxt dan lqul opèrnt l rvic. Il ont égalmnt applé indicatur d ituation. A titr d xmpl on put citr l caractéritiqu géographiqu du trritoir, l nombr d commun ou d habitant. Sont égalmnt conidéré comm d indicatur d nvironnmnt l indicatur d préférnc qui traduint l attnt d l uagr d un rvic. Indicatur d moyn 3 : il vint à décrir l volum ou l coût d moyn utilié dan l procu d production du rvic (agnt, vacation, volum horair). Indicatur d activité ou d production 4 : il ont dtiné à murr l réultat dirct du procu productif du rvic, c qu l on nomm réultat intrmédiair par rapport au réultat final. Dan la uit d notr mémoir, nou utiliron d manièr génériqu l trm «d indicatur» ou «d indicatur d pilotag». La réunion d indicatur, organié d manièr prtinnt, prmt d contitur un tablau d bord. Tablau d bord : viualiation ynthétiqu qui caractéri la ituation t l évolution d indicatur qualité. L tablau d bord qualité rambl ou un form aui impl t ignificativ qu poibl un crtain nombr d indicatur ur la qualité ou la qualité obtnu. Il donn un vu concrèt t doit fair apparaîtr l évolution d un ituation. Aini l indicatur dvinnnt ignificatif t vivant au rgard d objctif. C t un outil d : - mur d prformanc - d alrt t d diagnotic - dialogu 1 Cf. B. Froman t C. Gourdon «Dictionnair d la qualité» - AFNOR Cf. «L contrôl d gtion dan l adminitration d l Etat Elémnt d méthodologi» - Réau intrminitéril d modrniatur Idm 4 Idm Pag 4

9 - d aid à la déciion - motivation d rponabl Il donn d indication ur la qualité réalié t la qualité prçu t rnd compt du nivau d application du plan d amélioration d la qualité d l organiation. L tablau d bord contribu à réduir l incrtitud t facilit la pri d riqu inhérnt à tout pri d déciion. L tablau d bord t un intrumnt d aid à la déciion. La littératur ur l tablaux d bord t unanim : un tablau d bord n put êtr détrminé qu d façon pronnll puiqu il dépnd d objctif aigné par la hiérarchi ou d cux qu l on t fixé. Il faut donc dépar l notion d impl intrumnt préntant d information tandardié t d indicatur froid. L information prtinnt univrll n xit pa : chaqu information ra prçu d un manièr différnt par chaqu décidur. Un tablau d bord t un intrumnt pronnl mêm il t l référntil commun d l équip. En outr un tablau d bord t indicatur n doivnt pa êtr conidéré comm immuabl mai doivnt évolur d abord n uivant l objctif t nuit lon l variation d contraint ou d tchniqu. 2.2 PRINCIPES DU PILOTAGE L pilotag t un nmbl d action qui conduit un objt ou un ytèm vr un objctif. L étap qui l compont déclinnt comm uit : Fixr l objctif Pour un véhicul cla put êtr d rallir Pari à Marill n 12h ; pour un SDIS d réduir l délai d paimnt d vacation opérationnll d un main dan l 12 moi à vnir. L objctif fix par rapport à un état xitant pour attindr un état final. L paag d l état initial vr l objctif fait n uivant un trajctoir défini Préparr l moyn Pour l véhicul comm pour l SDIS il faut détrminr l moyn (complémntair évntullmnt) à mttr n œuvr pour attindr l objctif. Mai il faut aui prévoir l moyn d mur qui prmttnt d avoir n cour d trajctoir i on t n capacité d attindr l état final. Il n y a pa d pilotag i on doit attndr la fin du procu pour rndr compt qu l objctif n put pa êtr attint, puiqu il n y a plu d capacité à réagir aux contraint ou prturbation Conduir l action C ont tout l action à mnr pour attindr l objctif. Ell puvnt traduir dan l ca d SDIS par d procédur écrit ou d conign Murr l écart aux objctif L indicatur ont l mur qui prmttnt d rnignr ur l état d progrion. L choix d indicatur t d lur échll t particulièrmnt important. Pag 5

10 2.2.5 Corrigr l écart Dan l ca où d écart trop important ont contaté d mur corrctiv doivnt êtr ngagé. L pilotag t bin l nmbl d action qui prmttnt l application du princip action /réaction pour l contrôl quai prmannt d la tnu d objctif. Il xit ici un analogi avc la rou d Dming, qu l on put rpréntr comm uit 1 : Tablau d bord Actualir Evalur Réultat Evaluation Aj u t m nt Stratégi Objctif Concvoir Valur d la politiqu Activité Gtion Moyn Politiqu d la valur Procu Mttr n œuvr Il convint ici d rapplr qu la mur fait pour l pilotag t pa pour l contrôl. L trm «mur, indicatur» ont ncor ouvnt aocié avc contrôl. Un indicatur doit rtr un outil d aid à la déciion : il prmt d aurr qu l action ngagé incrivnt bin dan la voi d progrè choii t donc dan la notion d prformanc. C travail préalabl d définition t d clarification prmt d dipor du minimum d outil concptul nécair pour abordr la pha d contruction d notr étud : la formaliation d un méthod d élaboration d indicatur. 1 Cf C. Pari-Laport «Pilotag tratégiqu du SDIS 13» - SDIS Pag 6

11 3 METHODE D ELABORATION 3.1 Princip général La méthod utilié pour détrminr l indicatur d pilotag répond à un princip général impl : partir d l objctif fixé à un rponabl pour aboutir aux indicatur prmttant d pilotr on activité. Dan c cadr, l nignmnt rlatif aux méthod d analy d riqu ont mi à contribution. L dévloppmnt ci-dou vint à préntr l différnt étap uivi. 3.2 D l objctif au procu La prmièr étap conit à idntifir clairmnt l objctif aigné au rponabl. Ctt opération t important, dan la mur où ll orint tout l rt d la démarch. Il convint par conéqunt d n pa contntr d élémnt purmnt forml, mai d prndr n compt tou l indic prmttant d affinr l objctif t d aurr qu il t bin compri d la mêm façon par l rponabl t par la tructur qui l ntour (upériur hiérarchiqu t collaboratur). Aini, d information fiabl puvnt êtr rcuilli n xaminant : L Règlmnt Opérationnl L Règlmnt Intériur L organigramm L fich d pot du rponabl, d on upériur, d collaboratur L bilan d activité du rvic concrné C vérification t rcoupmnt, combiné à un ntrtin avc l rponabl, prmttnt d évacur l ambigüité évntull. Un foi l objctif clairmnt idntifié, il agit d n déduir l miion, tâch, activité qui n découlnt. Pour c fair, l établimnt d un cartographi d procu mt n évidnc l rouag qui prmttnt d répondr à la dmand d conommatur du rvic (Cf. 15) Loin d n êtr qu un invntair d tâch confié à chaqu agnt, l procu décrit d manièr tranvral la combinaion d action ou événmnt qui conduint au but rchrché. Par xmpl, l procu «traitmnt d l alrt» prmt d décrir tou l échlon qui conduint d la urvnu d un initr au traitmnt d l intrvntion. Durant c procu, d nombrux actur, provnant d rvic divr, vont utilir d moyn tout aui divr pour aboutir au réultat rchrché. 3.3 Du procu à l arbr d défaillanc L procu caractérint par l idntification d un réultat rchrché, pour atifair la dmand du clint du rvic. Pour rprndr l xmpl précédnt, l attnt du «clint» du SDIS, au trm du procu «traitmnt d l alrt», t bin qu l cour oint corrctmnt déclnché pour prmttr l traitmnt ffctif d l intrvntion. Formulé d manièr négativ, on rtint l hypothè : «l cour n ont pa corrctmnt déclnché». Cci corrpond à un Evénmnt Non Souhaité (ENS), point d départ poibl d un arbr d défaillanc. Ctt méthod déductiv prmt d idntifir l défaillanc ou Pag 7

12 combinaion d défaillanc pouvant aboutir à la urvnu d l ENS 1. Ell prént n rvanch l inconvénint d êtr plu adapté au miliu indutril qu au «ytèm SDIS» t put débouchr ur d arbr trè grand pour l ytèm complx. Il import dè lor d détrminr dè l début d l étud un nivau maximal d analy, au-dlà duqul la rchrch fin d défaillanc doit fair l objt d un approch pécifiqu. Par aillur, l fonctionnmnt du SDIS faiant appl à d trè nombru compoant, il put êtr difficil d nviagr, d manièr à la foi ordonné t xhautiv, l nmbl d défaillanc poibl. Dan c ca l rcour à d typologi xitant put facilitr la tâch. On put citr ici : cll rtnu par l analy ytémiqu d 5 M (Main d œuvr, Moyn, Méthod, Miliu, Matériau) 2 cll rtnu par la méthod THO (Tchniqu, Humain, Organiationnl) L arbr d défaillanc prmt aini d mttr n évidnc d événmnt élémntair (défaut ou pann ur élémnt contitutif, défaillanc humain), mai aui d élémnt intrmédiair, pouvant corrpondr à d abnc d application ou à l application inadapté d un procédur, voir à l application d un procédur rroné. 3.4 D l arbr d défaillanc à l indicatur potntil La mi à jour d événmnt pouvant conduir à l ENS conduit à intrrogr ur l moyn d prévnir l occurrnc d c événmnt. En d autr trm, il convint d idntifir l indicatur qui, agiant tl d ignaux faibl, prmttraint d prévoir la poibl urvnu d un tl événmnt, alor mêm qu il n contitu ncor qu un potntialité mêm trè faibl. La pyramid d Bird 3 démontr qu il faut travaillr dè l apparition d anomali : Accidnt Majur Accidnt avc arrêt Accidnt an arrêt Prqu accidnt Action corrctiv Zon ou contrôl Incidnt Anomali A c tad, l raionnmnt doit êtr ouvrt t affranchir d contraint tchniqu. Il t n fft nécair d nviagr tou l moyn d prcvoir l événmnt, quand bin mêm c moyn n ont pa immédiatmnt diponibl. 1 Cf Pr JF. Brilhac t Pr A.Brillard «Méthod t outil pour l analy d riqu» - Formation chf d groupmnt ENSOSP Cf. LtCol Vandbulqu «la méthod d 5 M, analy ytémiqu dan l rtour d xpérinc» - Formation chf d groupmnt ENSOSP Cf. A. Caroli «implantr l contrôl d gtion dan l SDIS» - DESS droit d la écurité civil t d riqu Pag 8

13 3.5 D l indicatur potntil à l indicatur prtinnt Un arbr d défaillanc portant ur un procu complx put fair apparaîtr un nombr trè important d indicatur potntil. C foionnmnt n put qu nuir à l intrprétation t dvint, dè lor, contrproductif. Il import par conéqunt d élctionnr l millur indicatur, au rgard d critèr dégagé par A. Caroli 1 : La prtinnc : aptitud d l indicatur à répondr à c qu il t cné murr La comparabilité : facilité à pouvoir êtr comparé à d autr indicatur d mêm typ iu d autr ytèm ucptibl d contitur d référnc («bnchmarking») La fiabilité : jut d l information chiffré, capacité à évitr l rrur, à déjour l trichri La facilité d xtraction : facilité à xtrair l donné compoant l indicatur (dirctmnt lié à la maîtri t à l adaptation du ytèm d information) L intlligibilité : clarté d c qu rprént l indicatur, d on libllé La prmannc d méthod : rpct du mêm mod d calcul ur l différnt périod d xploitation A c tad, il convint d êtr pragmatiqu : il rait parfaitmnt illuoir d rchrchr un indicatur qui rcouvr parfaitmnt chaqu défaillanc idntifié. L plu ouvnt, l indicatur qui ront idntifié oit xcèdront la défaillanc analyé, oit n rndront compt qu d un parti d événmnt pouvant aboutir à la défaillanc n qution. La qualification d l indicatur doit donc comprndr a porté, on périmètr d prtinnc. Pour évalur chaqu indicatur potntil, t ultériurmnt pour établir un langag commun aux utiliatur d c indicatur, il t nécair d avoir rcour à un fich dcriptiv tchniqu. Ctt fich, tll qu cll figurant pag 28, prmt notammnt d intrrogr ur : L utilité d l indicatur pour l SDIS Son poid ur l objctif pri n compt, a porté donné d référnc a périodicité L origin t l upport d donné nécair à on établimnt L difficulté pouvant êtr rncontré dan on élaboration Ctt fich d idntité d l indicatur doit êtr rmpli avc l plu grand oin, dan la mur où l xamn d c différnt apct put conduir à rtnir l indicatur, à l modifir, à l différr dan l attnt d dipor d moyn prmttant d l obtnir dan d condition accptabl, ou à l écartr définitivmnt. 3.6 L élaboration du tablau d bord L tablau d bord t la rpréntation d réultat d un nmbl d indicatur, rtnu comm étant l plu ignificatif pour prmttr à un rponabl d fair l bilan d la périod écoulé t pour orintr on action ur la périod à vnir. Il n réult qu, mêm i l tablau d bord put incrir dan un chart graphiqu propr à l établimnt, a concption t a préntation doivnt êtr pronnalié : ct outil dvra êtr à la foi intlligibl t attractif pour prmttr au cadr d évalur l attint d objctif, d idntifir rapidmnt l dyfonctionnmnt, d itur par rapport à un 1 Cf. A. Caroli «implantr l contrôl d gtion dan l SDIS» - DESS droit d la écurité civil t d riqu Pag 9

14 tructur ou un périod comparabl. L millur moyn d rmplir ct objctif t d prmttr à chaqu rponabl d compor on propr tablau d bord à partir d indicatur t d rpréntation qui lui paraitront l plu prtinnt. Ctt pronnaliation offr égalmnt la poibilité d adaptr l tablau d bord au nivau d rponabilité du cadr concrné : l tablau d bord du chf d rvic ra plu tchniqu, contindra plu d donné chiffré t pécialié qu clui du dirctur départmntal qui a boin d un viion plu tratégiqu. L analogi avc l tablaux d bord d véhicul n t pa gratuit : pour prmttr à un pilot d réagir n tmp voulu, l indication figurant ur on tablau d bord doivnt êtr viull t n nombr limité. Il n va d mêm pour l pilotag d l organiation. L ouvrag pécialié convrgnt pour timr d 10 à 20 l nombr optimal d indicatur d un tablau d bord. Ctt limitation put êtr facilité par la méthod rcourant à l arbr d défaillanc : l indicatur corrpondant à d événmnt d l arbr d défaillanc, il put êtr opportun d rtnir l indicatur ciblant un événmnt itué n amont d l arbr. Si ct indicatur attint on uil d alrt prédéfini, il t poibl d pouruivr l invtigation n xaminant l événmnt t indicatur rattaché n aval. Cpndant, dè lor qu on admt qu il t impoibl d dipor d un indicatur adapté à chaqu événmnt d l arbr d défaillanc, il t nécair d précir, dan l tablau d bord, l ignification poibl d chaqu indicatur. Ctt précaution prmt d un part d évitr l contrn, t d autr part d pouruivr l invtigation pour idntifir la cau d dyfonctionnmnt. 3.7 Schématiation d la méthod L différnt étap d détrmination d indicatur d pilotag puvnt êtr rtracé dan l chéma uivant : Pag 10

15 RO RI Organigramm Fich d pot OBJECTIF Cartographi d procu Procu Idntification d l ENS, rédaction arbr défaillanc, indicatur potntil Indicatur c ENS Indicatur d Indicatur b Indicatur a Evénmnt intrmédiair 1 Evénmnt intrmédiair 2 Evénmnt intrmédiair 3 Indicatur Evénmnt élémntair 11 Evénmnt élémntair 12 Evénmnt élémntair 13 Evénmnt élémntair 21 Evénmnt élémntair 22 Evénmnt élémntair 23 Evénmnt élémntair 31 Evénmnt élémntair 32 Evénmnt élémntair 33 Indicatur g Indicatur f Tablau d bord Sélction d indicatur prtinnt Indicatur a Indicatur c Indicatur Evénmnt 11, ou 13 Evénmnt 2 ou 23 Evénmnt 31 Pag 11

16 4 INTERET DE LA METHODE D nombrux procédé xitnt pour détrminr d indicatur d fonctionnmnt. Il t opportun d évalur n quoi la méthod prénté ci-du prmt à un rponabl d orintr on action vr l attint d objctif qui lui ont fixé. Pluiur qualificatif puvnt êtr utilié. 4.1 Un méthod abordabl La méthod décrit a rcour à un outil d analy, l arbr d défaillanc, dan un approch ytémiqu. Son utiliation nécit un apprntiag, pour n pa prdr d vu l objctif t n pa lair ubmrgr par la complxité du ytèm étudié. Il t néanmoin intérant d contatr qu, mêm avc un xpérinc d utiliation limité, l arbr d défaillanc prmt d mttr au jour d mécanim dont l obrvation avèr util. L arbr d défaillanc prmt donc, mêm an maîtrir parfaitmnt on utiliation, d obtnir d réultat rlativmnt «parlant». Ctt caractéritiqu, conjugué à la dimnion logiqu du raionnmnt qui chmin d l objctif à l indicatur, confèr à la méthod un apct compréhnibl, abordabl par l plu grand nombr. 4.2 Un méthod objctiv La prmièr difficulté, lorqu l on ouhait obrvr l fonctionnmnt d un tructur, t d n chrchr qu c qu l on ouhait trouvr. L riqu t grand, n fft, d n idntifir qu l lin d caualité qu l on a intinctivmnt prnti, parc qu notr xpérinc pronnll nou y conduit tout naturllmnt. La méthod décrit ci-du prént l avantag d obligr à un travail d analy préalabl, qui vi autant qu poibl l xhautivité. Ctt démarch évit aini d orintr à priori la réflxion. Ctt objctivité contribu à l appropriation d l étud par l pronnl concrné : la mi n plac d un indicatur d fonctionnmnt n a pa pour objt d ciblr l activité d un agnt ou d un catégori d agnt : ll vi à obrvr avc attntion un procu dont l analy a démontré qu la défaillanc pouvait êtr cau d dyfonctionnmnt. 4.3 Un méthod tranpoabl L procédé uivi prmt, dan la cadr d la problématiqu rtnu, d idntifir d indicatur d pilotag pour l Groupmnt Opération du SDIS 79. Mai, du fait qu ll prnd n compt l objctif, l activité qui n découlnt t lur organiation n procu, ctt méthod t ntièrmnt tranpoabl à tout autr groupmnt, trritorial ou fonctionnl, du SDIS 79 ou d un autr. Il doit toutfoi êtr précié qu l application d la méthod t facilité lorqu, à l intar du SDIS 79, un réflxion approfondi a déjà été ntamé ur l objctif pouruivi t la cartographi d procu, prmttant aini d abordr l différnt activité d manièr tranvral. Pag 12

17 4.4 Un méthod pragmatiqu Comm indiqué précédmmnt, l arbr d défaillanc put fair apparaîtr un nombr conéqunt d hypothè t, conécutivmnt, d indicatur potntil. Outr l inconvénint qu put préntr l fait d avoir d nombrux indicatur à obrvr, il apparaît inéluctabl qu crtain d ntr ux oint impoibl à obtnir t à «fair vivr» dan d condition accptabl au rgard d lur intérêt rél. L introduction d un filtr d prtinnc dan la méthod d élaboration d indicatur prmt d conrvr l contact avc l rél. L rapport coût/avantag put êtr aiémnt crné par l rmpliag ytématiqu d un fich dcriptiv d l indicatur, énumérant l nmbl d contraint lié à on obtntion t à a mi à jour. En fft, un indicatur nécitant un invtimnt diproportionné riqu d n jamai voir l jour, d n pa urvivr longtmp ou d donnr d réultat rroné. Il put égalmnt jtr l dicrédit ur l nmbl d la démarch, conidéré alor comm un contrôl buraucratiqu coupé d réalité. L pragmatim d la méthod offr aini la poibilité d évitr un écuil majur du contrôl d gtion. 4.5 Un méthod évolutiv En complémnt d c qui vint d êtr évoqué au paragraph précédnt, il import d précir qu l filtr d prtinnc n condamn pa à un diparition définitiv l indicatur conidéré trop difficil à obtnir. L rapport coût/avantag t n fft lié aux contingnc du momnt. L indicatur diponibl à un momnt puvnt l dvnir grâc à d nouvaux moyn comm par xmpl l outil d traitmnt d donné. Au-dlà d ct apct purmnt pratiqu, l évolutivité d la méthod tint à a faculté d adaptation : l évolution d ntité obrvé puvnt êtr intégré rapidmnt n corrigant l arbr d défaillanc, t n faiant évolur n conéqunc l indicatur d fonctionnmnt lié aux événmnt modifié. Enfin, plu largmnt, la méthod prnant n compt d manièr global l objctif t l mod d action, il t poibl d adaptr aux changmnt lourd d activité ou d organiation. Il convint alor d réécrir l procu n actualiant l protagonit t l rourc, d idntifir l nouvaux événmnt «ouhaitabl», t d déroulr l raionnmnt. 4.6 Un méthod didactiqu La méthod d idntification d indicatur utili d outil graphiqu, viul, qu ont : La cartographi d procu L arbr d défaillanc L tablau d bord C rpréntation prmttnt d avoir un viion global du procu. Ell illutrnt la logiqu uivi pour idntifir l point d faibl t prmttnt un préntation adapté aux différnt intrlocutur. Il t n fft poibl d n tnir à la dimnion tratégiqu ou, à l invr, d focalir ur tl ou tl apct tchniqu ou opérationnl. Pag 13

18 4.7 Un méthod managérial Comm nou l abordron n chapitr 6, un compoant majur du contrôl d gtion réid dan l accuil qui lui t rérvé par l pronnl : rin n t poibl dan l tmp an qu l agnt comprnnnt l n d la démarch t y voint un intérêt pronnl. Il ont boin d obtnir d information compréhnibl, corrpondant à lur attnt. C réultat n t accibl qu i l pronn concrné ont pu êtr conulté tout au long d l étud. La méthod décrit y contribu largmnt, puiqu ll offr pluiur point poibl d conultation : Lor d l établimnt d la cartographi d procu Lor d la formulation d événmnt ouhaitabl Lor d l élaboration d arbr d défaillanc Lor d la rédaction d fich dcriptiv t d la élction d indicatur Lor d la pronnaliation d tablaux d bord L principaux apct d la méthod rtnu étant déormai connu, il convint d l illutrr n l appliquant à l objt d notr étud : l Groupmnt Opération du SDIS APPLICATION AU GROUPEMENT OPERATIONS DU SDIS 79 Aprè avoir élaboré notr méthod d détrmination d indicatur d pilotag, nou avon appliqué cll-ci au Groupmnt Opération du SDIS L Groupmnt Opération du SDIS 79 L SDIS 79 t claé n troiièm catégori t a réalié intrvntion au cour d l anné Au in d l organigramm départmntal, l Groupmnt Opération t itué dan l pôl Miion. Il gèr l traitmnt d l alrt, l uivi d intrvntion, t l traitmnt d donné lié à l opérationnl. L activité préviion t prévntion ont uivi par l Groupmnt Ingéniri d riqu. Nou avon rncontré l chf d Groupmnt Opération, l commandant Poujad, pour ciblr attnt n trm d indicatur d pilotag, t connaîtr l nvironnmnt d on Groupmnt t du SDIS 79. L SDIS 79 t n cour d acquiition d un logicil d alrt afin d améliorr l traitmnt actul d l alrt (logicil actul : START d la ociété Sytl). Nou avon donc décidé d intégrr par anticipation dan notr réflxion l xitnc t l fonctionnmnt d c ytèm d alrt. 5.2 Démarch qualité au in du SDIS 79 Dpui qulqu anné, l SDIS 79 a initié t dévloppé au in d a tructur un démarch qualité pour axr action ur l amélioration contant du rvic rndu t la prformanc d activité qu il mèn. L rvic Cntr d Evaluation t d Optimiation d SIS t chargé d dévloppr t uivr ct objctif au in du SDIS 79. Dan l cadr d c démarch, l SDIS 79 a traduit miion n un cart d procu qui rprnd par groupmnt la déclinaion d miion général lié à chacun. Tablau 1 : cart d procu Pag 14

19 PROCESSUS MANAGEMENT Rvu d dirction ATTENTES CLIENTS Politiqu/Stratégi PROCESSUS REALISATION Préviion Prévntion Citoynnté (écurité routièr, courim, prévntion d accidnt ) PROCESSUS SUPPORTS Financ Opération d Scour (Protction d pronn, d bin t d l nvironnmnt) Cartographi Logitiqu Formation / Sport Planification SSSM HSQE Mi n ouvr Communicatio n Rourc Humain C o n tr Tranmiion SATISFACTION CLIENTS Cdt Eric Dboutroi Matr MSESI 2èm anné SDIS D objctif aux procu Dan l cadr d a démarch qualité, l SDIS 79 a déjà défini t arrêté l procu lié aux différnt miion d groupmnt t rvic. L procu principaux rtnu par l SDIS 79 pour l Groupmnt Opération ont l uivant : Traitmnt d l appl t d l alrt. Traitmnt d l intrvntion. Gtion d donné L dux prmir procu ont été décliné n tâch t miion. Il précint égalmnt l actur concrné (Cf. Procu 1 t 2). Procu 1 : Traitmnt d l alrt Pag 15

20 Procu 2 : Traitmnt d l intrvntion EricCdt Eric Dboutroi Matr MSESI 2èm anné SDIS 79 Pag 16

21 EricCdt Eric Dboutroi Matr MSESI 2èm anné SDIS 79 Pag 17

22 Concrnant la gtion d donné, il apparaît nécair d connaîtr miux la tructur du Groupmnt Opération, t d étudir plu n détail on organiation t méthod d travail, aini qu l pronnl qui la compont pour pouvoir déclinr ct objctif n procu, action t tâch. Il apparaît plu judiciux qu ct élémnt oit dévloppé dirctmnt par l chf du Groupmnt Opération au fait d tout c élémnt, afin d évitr d établir d élémnt qui raint déconncté d la réalité intrn du Groupmnt Opération, t donc inopérant, car dénué d pragmatim. 5.4 Du procu à l arbr d défaillanc Comm précié dan la méthod qu nou avon décidé d appliqur, l procu ont lié à un réultat rchrché, pour atifair la dmand du «clint» du rvic. A partir d c réultat, on détrmin l Evénmnt Non Souhaité (ENS) qui corrpond. Ctt pha nou donn donc pour l dux procu étudié : Pour l «traitmnt d l alrt», l ENS rtnu t : «Abnc d départ d cour adapté dan l délai prévu» ENS 1. Pour l «traitmnt d l intrvntion», l ENS rtnu t : «l cour ngagé n apportnt pa un répon approprié dan d condition t délai accptabl» ENS 2. A partir d c dux Evènmnt Non Souhaité, nou avon donc établi l arbr d défaillanc corrpondant. Pour détrminr l différnt évènmnt élémntair, nou avon principalmnt utilié la méthod T.H.O. (Tchniqu, Humain, Organiationnl). Cci nou a prmi d fair rortir l évènmnt ignificatif à partir dqul d action rtnt poibl. L dévloppmnt complt d arbr figurnt ci-aprè : Pag 18

23 t ou pann tchniqu pa d récption d'appl l témoin n'appll pa l'opératur n'a pa récptionné d'alrt opératur abnt l'opératur n décroch pa opératur défaillant l'opératur n'a déclnché aucun c pann tchniqu opératur déjà n lign rrur d manip l'opératur n'a pa déclnché d'alrt oubli, néglignc mauvai intrprétatio n déciion d n pa déclnchr l'opératur n'a pa déclnché l CS adapté ba documntair obolèt rrur d l'applant appl rroné mauvai qutionnm nt par l'opératur rrur ur l liu d l'intrvntion l'alrt n't pa parti manqu d connaianc ctur mauvai intrprétatio n d l'opératur l'opératur a déclnché 1 CS inadapté pb d formation ur l'outil rrur d l'opératur l'alrt n't pa arrivé échc mod principal rrur ur l CS compétnt ba documntair rroné émiion tchniqu d l'alrt échc mod cour ba documntair obolèt échc vctur principal mod dégradé inopérant Equip adapté déclnché l'alrt 't prdu échc vctur() cour pann ERCS Pann bip l bip n'ont pa onné bip étint bip hor porté pann inopiné néglignc pann ignalé moyn HS anc procédur rrur d dtinatair information pri n compt anc procédur néglignc indiponibilit é du CIS abnc total d'équipag néglignc indiponibilit é ignalé par l chf d cntr anc procédur manqu inopiné néglignc manqu connu mai ignalé manqu d'ffctif anc procédur l moyn adapté n puvnt pa partir moyn armabl rrur d dtinatair manqu ignalé mai pri n compt anc procédur manqu inopiné néglignc néglignc manqu connu mai ignalé manqu d qualification anc procédur Abnc d départ d cour adapté dan l délai prévu rrur d dtinatair manqu ignalé mai pri n compt anc procédur néglignc néglignc indiponibilité ignalé anc procédur moyn indiponibl néglignc indiponiblit é ignalé pri n compt anc procédur apct humain dyfonctionn mnt tchniqu délai xcif pour dmandr l cour anc d mod d'alrt activité opérationnl l important aturation appréciation rroné d la ituation moyn local d'alrt inadapté pa d monté n puianc du CTA/CODIS néglignc tmp d décroché xcif ffctif ponctionné par activité divr ffctif inuffiant abnc d réaction corrctiv du chf d all anc procédur confuion, paniqu manqu d clarté du dmandur dmandur étrangr dmandur préntant pb élocution donné actualié difficulté lié aux donné moyn d contournm nt inxitant délai xcif pour alrtr l CIS tmp d traitmnt xcif néglignc anc procédur difficulté lié aux opératur appréciation rroné pb phyiqu ou pychologiq u l moyn adapté n partnt pa dan l délai prévu tmp d répon xcif difficulté lié aux rvic partnair tmp d réaction xcif vctur principal HS ou aturé mod normal aturé vctur cour aturé tmp d diffuion xcif vctur cour HS diffuion par ultim cour avc délai xcif délai important d mi n œuvr d l'ultim cour pb fortuit SP hor zon d 5 min du CIS anc du réglmnt Pb tchniqu ur moyn d tranport pro néglignc tmp d rgroupm nt xcif pb fortuit accidnt d'un SP rjoignant l CIS rpct d règl d écurité élémntair pb fortuit ncombrm nt ur trajt pour rjoindr l CIS pri n compt d'ncombr mnt récurrnt ou ignalé délai xcif pour achminr l cour pb fortuit blocag port rmi pri n compt d pb ignalé rpct d obligation d'ntrtin pb fortuit délai d départ xcif pb d démarrag d l'ngin pri n compt d'un pb ignalé rpct d obligation d'ntrtin néglignc ngin rconditionn é uit à précédnt intrvntion anc d la procédur d paag diponibl ENSOSP FAE CDG n 8 avril 2012 ENS 1«Abnc d départ d cour adapté dan l délai prévu» Pag 19

24 procu: traitmnt d l'intrvntion rrur d'appréci ation d l'opér at ur tr du COS anticipat i on xciv xcè d moyn départtyp r roné prion xtériur (média, au torité, ) rr ur d'appr éci ation du COS factur humain rrur d'appréci ation d l'opérat ur dyfoncti onnm nt tchniqu vctur d com malnt nd u av c l codi départtyp rr oné pr océdur d communi cation inadéquat quantité inappropr ié procédur d commun i cation rpcté 2/ 4 rconnai anc inuffian t outimati on d la ituation prion xtér iu r (média, autor it é, ) rrur d'appré c iation du COS factur humain dyfoncti on nm nt tchniqu vctur d com défaut d moyn malntn du avc l codi procédu r d commun ication inadéqu at pr océdur d communi cation rpcté pann inopiné 23 néglignc pann ignalé moyn HS 24 anc procédur néglignc informatio n pri n compt 22 anc procédur moyn inappr o p rié moyn ma nquan t au départ r rur d dtinatai r 2/4 néglignc indiponibi lité ignalé méconna ianc procédur moyn indiponi bl néglignc néglignc indiponi bilité ignalé indiponibil ité ignalé pr i n compt anc procédur anc procédur dyfonctio nnmnt tchniqu moyn ap proprié indiponi bl dyfonctio nnmnt tchniqu indiponibi lité ignalé pri n compt néglignc na tur inappr op r ié 2/ 1 départtyp rroné anc procédur mo yn ap propri é dip onibl méconn ai anc tchniqu opération nl r rur d'ap préci atio n d l'opératu r anc ctur d'intrvn tion t abnc d'adaptati on par l'opér atu r anc d l'nvironn mnt intitution nldu méconna ianc pr océd ur d'adaptat ion du dé part S DIS dyfoncti onnm nt tchniqu l'opé rat ur a déclnch é u n rvic inadapté néglign c l rvic adapté n atifait pa la dmand moyn du rvic adapté indipon i bl néglign c rfu du rvic adapté r rur d'appré ciatio n d l'opérat ur xcè d'ff cti f dép arttyp rroné no n rp ct d rè gl d'arm m nt m barqu mnt d pron n l n xcè méco nn aianc d règl d'arm mnt quantité inappr o prié 2/ 5 indiponibi lité du CIS 21 abnc total d'équipag néglignc indiponi bilité ignalé par l chf d cntr anc procédur dé faut d'ffc ti f manqu inopiné néglign c manqu inopiné manqu connu mai ignalé manqu d'ffctif anc procédur 20 néglignc néglignc qualificati on inappropr ié 20 manqu connu mai ignalé manqu ignalé mai pri n compt 21 anc procédur anc procédur ff ctif inapp ro prié r rur d dtinatai r rrur d dtinatai r ma nqu ignalé pri n compt néglignc rr ur d l'applant ré pon inappr o prié 2/ 3 anc procédur appl r roné mauvai qutionn mnt par l'opératur rr ur ur l liu d l'intr vnti on mauvai connai anc ctur mauvai intrprétat ion d l'opératur l'opé ratu r a déclnch é 1 CIS inadapté problèm d formation ur l'outil rrur d l'opératur rrur ur l C IS compétnt ba documnta ir rroné origin inappr o pr ié rrur d'apprécia tion d l'opératu r ba documnta ir obolèt méconna ian c d l'nviron nmnt intitutio nnl du SDIS dyfoncti onnmn t tchniqu l'opérat ur a déclnch é un rvic inadapté l r vic adapté n atifait pa la dmand pronn l du r vic adapté ind ipon ibl néglign c rfu du rvic adapté rr ur d'appr éci ation d l'opé rat ur départtyp rroné méconna ianc d r ègl d'ngag mnt xcè d'ncadr mnt initiativ intmp tiv d cadr rpct d règl d'ngag mnt anc d règl d'ngag mnt ab nc d régulation par l COS néglignc rrur d'appréci ation d l'opérat ur méconna ianc d moyn ngagé ffctif d'ncadr mnt inappr op rié rconnai anc inuffia nt départtyp r roné outimatio n d la ituation prion xtériur (média, autor it é, ) rru r d'appr éci ation du COS factur humain dyfoncti on nmnt tchniqu vctur d com défaut d'ncadr mnt malntn du avc l codi pr océdur d communic ation ina dapté procédur d communi cation r pcté manqu inopiné néglignc manqu connu mai ignalé cadr manquant au départ manqu d'ffctif anc procédur 20 méconna ianc d règl d'ngag mnt néglignc initiativ intmpt iv d cadr concrné - r pct d r ègl d'ngag mnt manqu connu mai pri n compt 21 anc procédur ncad r m nt ou organia tion inap prop rié() nivau xcif malnt ndu avc l CODIS rrur d dtinatai r nivau adapté indipo nibl nivau d'ncadr mnt inappr op rié 2/ 6 manqu inopiné néglignc manqu connu ignalé nivau inuffian t anc procédur rrur d dtinatair manqu ignalé pri n compt néglignc anc procédur méthod inadaptabl méthod xitant adapté à u n ca jamai vu anc d mod d'adaptati on poibl ( initiativ, déciion, validation) méthod préétabli inadapt é abnc d rtour d'xpérin c organia tion inappr op rié abnc d pri n compt du r tour d'xpéri nc ur un ca déjà vu rtour d'xpéri nc rroné méconna ianc d méthod préétabli r trou d'xpéri nc diffué méthod préétabli appliqué rpct d ancdu riqu génératio n d riqu par l SP rpct d pr océdur d écurité néglignc r connai anc inuffia nt méthod préétabli ouévaluatio n d la ituation abnc d pr i n char g par l SP néglign c rfu d cour par l( ) initré( ) 2/ 7 obtacl( ) aux cour r rur d'appréci ation attint à la écur ité d initré tchniqu inappro prié méconn aianc d tchniqu 2/ 8 matéril inadap té méconna ianc d tchniqu pr i n charg rroné rpct d règl d'hygièn t écur ité matér il inadapté néglignc factur humain r rur d'appréci ation du médcin régulat ur indication rron é du médcin régulatu r dyfoncti onnmn t vctu r d com malntn du ntr médcin régulatu r t S P anticipatio n xciv procédur d communi cation inadapté xcè d zèl d SP tr pr océd ur d communi cation rpcté anc d règl d protction pr ion xtériur ( média, autor ité, ) protction collctiv inadapté dépar t- typ rr oné matéril inadapté abnc d dmand dr nfort néglignc abnc d'initiativ du codi anc d règl d pr otction protction adapté protction individull inadapté matér il inadapté néglignc dépar t- typ r roné condition accptabl pour la écurité d pronn outin anitair inadapté abnc d dmand d rnfort attint à la écurité d intr vna nt anc d tchniqu opér ation nll 2/ 9 abnc d'initiativ du codi dépar t- typ rr oné manœuvr dangru matéril inadapté abnc d dmand d r nfort néglign c abnc d'initiativ du codi abnc d contr ôl d règl d écurité ncadrm nt défaillant abnc d anction d comport mnt à riqu abnc d'anticipati on rconnai anc inuffiant abnc d pri n compt d tir rrur d'appr éci ation méconna ianc d règl d protctio n pr otction inadapté règl d protction inadéquat rrur d'appr écia tion abnc d communi cation aux tir départtyp rroné règl d protction rpcté r fu d tir d r pctr l r ègl d protction abnc d dmand d r nfort ancd tchniqu opérationn l abnc d moyn adapté pour aurr la protction d tir 2/ 7 abnc d'initiativ du codi attint à la écurité d tir départtyp rroné abnc d concour du (d) rvic( ) adapté( ) manœuv r dangr u abnc d dmand d rnfor t moyn inadapté abnc d'initiativ du codi néglignc abnc dmià dipoitio n d moyn d'origin SP abnc d contrôl d règl d écurité abnc d anction d compor t mnt à riqu ncadrm nt défaillant anticipatio n inuffiant manqu d'autorité ur l rvic concoura nt à l'intrvnti on rrur d'apprécia tion d l'opératur tr du C OS anticipatio n xciv xcè d moyn départtyp rroné prion xtériur (pr, autorité ) rrur d'appréci ation du C OS factur humain rr ur d'apprécia tion d l'opératur dyfonction nmnt tchniqu du vctur d communic ation malntnd u avc l C ODIS xcè d'ffctif mauvai comptrndu départtyp rroné procédur d communic ation inadapté rpct d règl d'armm nt mbarqu mnt d pronnl n xcé procédur d communica tion rpcté méconna ianc d règl d'armm nt r rur d l'applant appl r roné r épon opération nl xciv mauvai qutionn mnt par l'opératur rr ur ur l liu d l'intrvnti on 5 mauvai connai anc du ctur mauvai intr pr éta tion d l'opératu r origin inappropri é problèm d formation ur l'outil rrur d l'opératur rrur ur l C IS compétn t 7 ba documnt air r roné rrur d'appréci ation d l'opératu r ba documnt air obolèt dépar t- typ rr oné anc d règl d'ngag mnt xcé d'ncadr mnt initiativ intmpti v d cadr rpct d règl d'ngag mnt 22 anc d règl d'ngag mnt condition accptabl pour l maintin dla couvrtur opérationn l abnc d régulation du COS néglignc anc d moyn ngagé abnc d réflxion pr éviion nll dan c domain abnc d ignaux d'alr t prédéfini ignaux d'alrt validé hiérarchi qumnt ituation d'inuffia nc détcté anc d ignaux par l pr onnl n charg d l détctr ignaux obolèt ou inadapté ignaux d'alrt détcté néglignc dyfoncti onnmnt tchniqu 2 outimation d la ituation abnc d mur d rcouvrtur malntn du ntr codi/ci/ co rrur d'apprécia tion dyfoncti onnmn t génér ant d ignaux rroné pr océdur d rcouvrtur appliqué anc procédur d rcouvrtur réticnc àortir du cadr or dinair néglignc l co ur ng ag é n 'a pp ort nt p a un répo n a pp ropri é d an d c on di ti on t d él ai acc p ta bl procédur obolèt pr océdur dr - couvrtur inadapté nivaux d déciion mal défini procédur infficac rrur d'appréciat ion d l'opératur tr du CO S anticipatio n xciiv xcè d moyn départtyp rroné prion xtériur (autorité, pr ) rrur d'appréciat ion du CO S factur humain rr ur d'apprécia tion d l'opératur dyfonctio nnmnt tchniqu du vctur d communic ation malntnd u avc l C ODIS xcè d'ffctif départtyp rr oné procédur d communic ation inadapté rpct d règl d'armm nt condition accpta bl mbarqu mnt d pronnl n xcè procédur d communic ation rpcté anc d règl d'armm nt rrur d l'applant appl rroné répon opération nll xciv mauvai qutionn mnt par l'opératur rrur ur l liu d'intr vn tion 5 manqu d connai anc ctur mauvai intrpr état ion d l'opér atur origin inappropri é pr oblèm d formation ur l'outil rrur d l'opératur rrur ur l C IS compétnt 7 ba documnt air r roné rr ur d'appréci ation d l'opér at ur ba docum ntair obolèt départtyp rroné anc d règl d'ngagm nt xcé d'ncadr mnt initiativ intmpti v d card rpct d règl d'ngagm nt 2/ 4 méconn aianc d règl d'ngag mnt coût d'intrv ntion dipropo rtionné abnc d régulatio n par l C OS néglign c 2/ 10 ancd moyn déjà ngagé anc d moyn ngagé anc d capacité d moyn déjà ngagé r dondan c d moyn déciion d'ngag mnt coordonn é initiativ intmpti v anc d procédur dpri n charg financièr 2/ 11 anc d différnt rourc diponibl coût xcif d moyn rconnai anc inuffian t urévaluatio ndu boin malntnd u S P/initr é néglignc, dérpon abiliation répon opération nl optimié r connai anc inuffian t ancd l'nvironn mnt intitution nl du di objctif mal défini malntnd u SP/initr é condition économiq u accptabl mauvai compr éh nion d objctif par l intr vna nt modalité d'xécuti on rroné modalité d'xécutio n inadapté mauvai compréh nion d modalité d'xécutio n par l intrvnant liaion fonctionn ll t hiérarchiq u mal idntifié mauvai ngagm nt d moyn upport tchniqu défaillant anc d l'nvironn mnt intitution nl du di inrti rconnai anc inuffiant objctif mal défini néglignc malntn du SP/initr é dyfoncti onnmn t tchniqu liaion fonctionn l t hiérarchi qu mal idntifié mauvai compréh nion d objctif par l intrvnant upport tchniqu défailant tmp d'immobili ationd moyn xcif inrti rconnai anc inuffiant néglignc anc d l'nvir onn mnt intitution nl du SD IS conéqun c économiqu du initr dipr oporti onné 2/ 7 objctif maldéfini malntn du S P/initr é mauvai compréh nion d objctif par l intrvna nt modalité d'xécutio n rr oné modalité d'xécutio n inadapté mauvai compréh nion d modalité d'xécutio n par l intr vnant liaion fonctionnl l t hiér ar chiq u mal idntifié mauvai ngagm ntd moyn upport tchniqu défaillant inr ti néglignc liaion fonctionnl l t hiérarchiq u mal idntifié upport tchniqu défaillant tmp d'immobili ation d moyn xcif inrti anc d l'nvironn mnt intitutionn l du di néglign c rconnai anc inuffiant objctif mal défini malntnd u SP/initr é rconnai anc inuffian t mauvai compr éh nion d objctif par l intr vnan t anc d l'nvir onn mnt intitution nl du SD IS objctif mal défini malntnd u SP/initré l'intrvnti on d SP protèg inuffiam mnt l'nvironn mnt mauvai compréhn ion d objctif par l intrvnant modalité d'xécutio n r roné modalité d'xécutio n inadapté mauvai compréh nion d modalité d'xécution par l intrvnant liaion fonctionn ll t hiérarchiq u mal idntifié mauvai ngagm nt d moyn upport tchniqu défailant mauvai comptrndu inrti néglignc liaion fonctionn ll t hiérarchi qu mal idntifié upport tchniqu défailant condition accptabl pour la protction d l'nvironn mnt tmp d'immobili ation d moyn xcif inrti rrur d'appréciati on d l'opératur néglignc dépar t- typ rroné tr du COS xcè d moyn anticipatio n xciv prion xtériur (média, autorité ) rrur d'appréci ation du C OS factur humain mauvai ntr tin du parc matéril dyfonctio nnmnt tchniqu vctur d communic ation malntndu avc l CO DIS procédur d communic ation inadapté procédur d communic ation rpcté moyn xciv mnt rrur d l'applant poluant appl rroné mauvai qutionn mnt par l'opératur l'intrvnti on d SP port attint à l'nvironn mnt rrur ur l liu d l'intrvnti on 5 manqu d connai anc ctur mauvai intrprétati on d l'opératur l'opér atur a déclnché un CIS inadapté problèm d formation ur l'outil rrur dl'opérat ur rrur ur l CIS compétnt 7 ba documnt air rroné méconna ianc d l'nvironn mnt intitution nl du di ba documnt air obolèt r connai anc inuffian t objctif rr oné mauvai comptrndu ouévaluation d impératif nvironn mntaux méthod xciv mnt poluant néglignc apct humain modalité d'xécui on r roné modalité d'xécutio n inadapté délai xcif pour dmandr l cour anc d mod d'alrt mauvai compr éh nion d modalité d'xécutio n par l intr vnan t moyn local d'alrt inadapté activité opérationn l important aturation appréciatio n rroné d la ituation pa d monté n puianc du CTA/C O D IS néglignc tmp d décroch é xcif 13 ffctif ponction né par activité divr ffctif inuffiant abnc d réaction corrctiv du chf d all anc procédur confuion, paniqu manqu d clarté du dmandur dmandu r étrangr dmandu r préntant un problèm d'élocution donné actualié difficulté lié aux donné noyn d contourn mnt inxitan t délai xcif pour alrtr l CI tmp d traitmnt xcif 11 néglignc 15 anc procédur l moyn adapté n partnt pa dan l délai prévu difficulté lié aux opératur appréciati on rroné 14 problèm phyiqu ou pychologi qu tmp d répon xcif difficulté lié aux rvic partnair tmp d réaction xcif vctur principal HS ou aturé mod normal aturé vctur cour aturé tmp d diffuion xcif 3 vctur cour HS diffuion par ultim cour avc délai xcif délai important d mi n œuvr d l'ultim cour problèm fortuit SP hor zon d 5 min du CIS anc du règlmnt 16 problèm tchniqu ur moyn d tranport pronnl néglignc tmp d rgroupm nt xcif problèm fortuit accidnt d'un SP rjoignant l CIS 17 rpct d règl élémnta ir d écurité problèm fortuit ncombr mnt u trajt pour rjoindr l CIS pri n compt d'ncombr mnt récurnt ou ignalé r connai anc inuffiant ou timation d la ituation prion xtériur (média, autorité, ) réticnc à or tir du cadr ordinair rrur d'appréci ation du CO S factur humain délai accpta bl dyfoncti onnmn t tchniqu vctur d com malntnd u avc l codi pr océdur d communic ation inadéquat pr océdur d communic ation rpcté anc d l'nvir onn mnt intitution nl du SD IS la monté n puianc 'ffctu tardivm nt rconnai anc inuffiant objctif mal défini malntnd u SP/initr é mauvai compr éh nion d objctif par l intr vnan t modalité d'xécutio n r roné modalité d'xécutio n inadapté mauvai compréh nion d modalité d'xécutio n par l intrvnan t liaion fonctionn ll t hiérarchiq u mal idntifié mauvai ngagm nt d moyn upport tchniqu défailant mauvai comptrndu inrti néglignc liaion fonctionn ll t hiérarchiq u mal idntifié upport tchniqu défaillant tmp d'immobili ation d moyn xcif inrti problèm fortuit accidnt du véhicul SP ur l trajt néglignc anc d règl d écurité problèm fortuit 2/ 12 ncombr mnt ur l trajt pri n compt d'1 problèm récurrnt ou ignalé délai d trajt xcif rrur d l'applant 2/ 13 adr rroné 5 intrprétat ion rroné d l'opératu r cartograp hi rroné, incomplèt ou obolèt difficulté pour localir l'adr manqu d connaia nc ctur ENSOSP FAE CDG n 8 avril 2012 ENS 2 «l cour ngagé n apportnt pa un répon approprié dan d condition t délai accptabl». Pag 20