En complément du dossier d admission national que vous venez de recevoir, vous trouverez ci-joint, en annexe, des documents propres à notre structure.

Transcription

1 Madame, Mnsieur, En cmplément du dssier d admissin natinal que vus venez de recevir, vus truverez ci-jint, en annexe, des dcuments prpres à ntre structure. Nus vus demandns de bien vulir prendre le temps de les cmpléter et de nus les returner avec les pièces administratives demandées afin que nus puissins préparer au mieux le dssier d entrée dans ntre établissement Nus restns à vtre entière dispsitin pur tut cmplément d infrmatin. EHPAD Résidence Rivière Espérance LALINDE ehpad.lalinde@range.fr Page 1 sur 17

2 Infrmatin sur la désignatin de la persnne de cnfiance Infrmatin sur la mutuelle cmplémentaire Crdnnées des enfants Mandat de prtectin future Cnsignes en cas de décès Engagement à payer Attestatin dmicile de securs Currier si demande d aide sciale Currier si réservatin Liste des pièces à furnir Chix des prestataires médicaux Besins, capacités et habitudes de vie Trusseau Inscriptin dssier pharmaceutique Page 2 sur 17

3 INFORMATION SUR LA DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE (Dssier CERFA page 4) Il s agit d une persnne majeure, suffisamment prche de vus pur cnnaître vs cnvictins, et à qui vus faites cnfiance (un membre de vtre famille, un ami, un visin, vtre médecin traitant). Cela n empêche pas que vus puissiez désigner une u plusieurs autre(e)persnne(s) à prévenir en cas de besin. En effet, cette persnne purra, si vus le suhaitez, vus aider dans les démarches à accmplir et assister à vs entretiens médicaux afin de vus cnseiller dans les meilleurs chix thérapeutiques à adpter. Sa présence purra également s avérer indispensable si vus ne deviez plus être en mesure de recevir les infrmatins médicales, ni cnsentir à des actes thérapeutiques. Elle deviendrait alrs interlcuteur privilégié et serait la seule persnne cnsultée par l équipe médicale qui purrait adapter au mieux le traitement en fnctin des impératifs médicaux et de vs cnvictins. Cette désignatin est facultative, elle dit être faite par écrit et figurer dans vtre dssier médical. Elle dure le temps de vtre séjur dans l établissement. Néanmins, elle est révcable à tut mment par écrit : il vus suffit d en avertir le persnnel et de désigner, le cas échéant, une nuvelle persnne de cnfiance. Page 3 sur 17

4 POURQUOI UNE MUTUELLE COMPLEMENTAIRE? Avec le dévelppement des techniques et de la recherche, le cût de la santé ne cesse d augmenter. De plus, la ppulatin française vieillit et dnc cnsmme d avantage. Les régimes bligatires, dnt les ressurces ne crissent pas dans les mêmes prprtins que les dépenses, nt du mal à suivre et en snt réduits à diminuer leurs rembursements. D ù des frais de plus en plus imprtant supprtés par les patients. Cette tendance ne risque malheureusement pas de s inverser. Les frais liés à une ALD snt rembursés «à 100 %», sur la base du tarif de la sécurité sciale. Les dépassements au-delà de ce plafnd restent à la charge du patient et d autres dépenses ne snt pas rembursées. Les sins nn liés à l ALD ne snt pas pris en charge à 100 %. Par cnséquent, ne pas avir de mutuelle cmplémentaire santé, c est s expser en cas de maladie, d hspitalisatin, d accident, de dépassement d hnraires, de sins dentaires u ptiques à devir assumer au final des restes à charge cnséquents et dulureux. Il est dnc prudent de suscrire une mutuelle cmplémentaire santé pur minimiser u supprimer ces frais. Page 4 sur 17

5 COORDONNEES DES REFERENTS FAMILIAUX (cnjint (e), enfants, etc.) Nm Prénm Adresse Téléphne Lien de parenté Page 5 sur 17

6 MANDAT DE PROTECTION FUTURE (Articles et 492 à 494 du cde civil) «Le mandat de prtectin future permet à une persnne (mandant) de désigner à l'avance la u les persnnes (mandataires) qu'elle suhaite vir être chargées de veiller sur sa persnne et/u sur tut u partie de sn patrimine, pur le jur ù elle ne serait plus en état, physique u mental, de le faire elle-même. Le mandat se fait sit par acte ntarié, sit sus seing privé.» Un mandat de prtectin future a-t-il été établi? Oui Nn Si ui : Mandat ntarié : Nm et adresse du ntaire Nm :... Adresse :. Cde pstal : Cmmune :... Téléphne :. Fax : . Mandat sus seing privé : Furnir la cpie du mandat Page 6 sur 17

7 CONSIGNES EN CAS DE DECES Persnne (s) à prévenir : Jur Nuit Jur Nuit Cntrat d bsèques : Oui Nn Religin (facultatif) :.... NOM et adresse :.... N de cntrat :.. S il n y a pas de cntrat d bsèques, chix des pmpes funèbres : NOM :.. Adresse :. Cde pstal :. Cmmune :.. Téléphne : Fax :... Funérarium Dmicile Dn d rganes Dn du crps Incinératin Transprt avant mise en bière Oui Nn Existe-t-il des suhaits particuliers (vêtements, bijux, sacrements, etc.) Oui Nn Si ui, jindre une envelppe cachetée, indiquant ces suhaits particuliers, en indiquant «dernières vlntés en cas de décès» au rect de cette envelppe qui sera cnservée dans le dssier administratif du résident. Nm du ntaire :.... Adresse :... Cde pstal : Cmmune : Téléphne : Fax : . Page 7 sur 17

8 ENGAGEMENT A PAYER Article R du Cde de la Santé Publique (décret n du 31 juillet 1992) Ce dcument OBLIGATOIRE est à cmpléter par le cnjint et TOUS les enfants du Résident 1 exemplaire par persnne ETAT CIVIL COMPLET DU RESIDENT Titre : Mnsieur / Madame Prénm : Nm : Nm de jeune fille : Dmicilié(e) : Demande sn admissin à l EHPAD de Lalinde à titre définitif. Je sussigné(e), Nm : Prénm : Adresse : Degré de parenté, u qualité pur représenter l hébergé : 1 Recnnaît être infrmé(e) du prix de jurnée de l EHPAD de Lalinde, s élevant à en chiffres : / en tutes lettre : par jur (tarif maximal en vigueur à la date de la signature de l engagement, à savir le tarif hébergement + tarif dépendance GIR 5 et 6) Déclare avir été infrmé que les tarifs snt révisables chaque année et que cet engagement suit l évlutin des tarifs révisés. 2 M engage à assurer le règlement des frais à la trésrerie de Lalinde pur la ttalité u le reliquat nn réglé par l aide sciale u par les revenus de Mnsieur/ Madame sachant qu un minimum de 98 par mis (argent de pche d un aidé scial) dit être laissé à sa dispsitin. 3 Rennce en utre au bénéfice de la discussin et de la divisin prévue par l article 2298 et 2303 du Cde Civil. Les éléments cntenus ci-dessus snt à recpier et à cmpléter de façn manuscrite dans le cadre ci-cntre. Date : Lu et appruvé Bn pur un engagement de la smme de : En chiffre : par jur. En lettre : cinquante six eurs et quatre vingt huit centimes par jur, pur l hébergement et la prise en charge de la dépendance de Mnsieur/Madame Signature Page 8 sur 17

9 ATTESTATION DOMICILE DE SECOURS Le Dmicile de Securs, est le Département dans lequel la persnne, au mment ù elle demande sn entrée en établissement u à être lgée en famille d accueil, a résidé pendant au mins tris mis. Au changement d établissement u de famille d accueil, la persnne cnserve le même Dmicile de Securs qu à sn entrée dans l ancien établissement. Exemple : Le placement en établissement u en famille d accueil n est pas cnsidéré cmme un dmicile de securs. Par exemple : une persnne âgée résidant depuis plus de tris mis dans le département de la Crrèze, fait sa demande d entrée à l EHPAD de Lalinde (Drdgne). Sn dmicile de securs, est dnc la Crrèze. Après un séjur de plusieurs années à l EHPAD de Lalinde, cette persnne décide de changer d établissement pur se rapprcher de sa famille, et part dnc en Girnde. Sn dmicile de securs reste la Crrèze Je sussigné(e) Certifie sur l hnneur que M. / Mme Etait dmicilié(e) avant sn entrée en EHPAD à l adresse suivante : Fait à, le Signature, Page 9 sur 17

10 SI DEMANDE D AIDE SOCIALE Objet : Admissin en EHPAD de M. u Mme Je sussigné, M. u Mme.. m engage à reverser à la Perceptin de. 90 % des retraites, rente. ainsi que l intégralité de l allcatin lgement versées au cmpte de M. u Mme. de la date d entrée en EHPAD, jusqu à la décisin d admissin à l aide sciale. Date et signature, précédée de la mentin «lu et appruvé le» Page 10 sur 17

11 SI RESERVATION ATTESTATION DE RESERVATION Je sussigné, M. u Mme. atteste m engager à régler le prix de réservatin hébergement au titre de l année cncernée, pur la péride du au précédant ma date d entrée à l EHPAD de.. Le tarif réservatin est indiqué sur la fiche des tarifs annexée au dssier de demande d admissin. Aucune dérgatin ne sera faite à cet engagement, même en cas de frce majeure. Fait à le.. Lu et appruvé Le résident Le représentant de l établissement Page 11 sur 17

12 LISTE DES PIECES A FOURNIR Pur tus : Phtcpie de la carte d identité u du passeprt Phtcpie du livret de famille u de l extrait d acte de naissance Phtcpie de la carte vitale Phtcpie de l attestatin de carte vitale Phtcpie de la carte de mutuelle u de cmplémentaire santé en curs de validité Phtcpie de la déclaratin de revenus de l année en curs et justificatifs des pensins et retraites Phtcpie du dernier avis d impsitin u de nn impsitin Attestatin sur l hnneur précisant le dmicile de securs Attestatin de l assurance en respnsabilité civile Relevé d identité bancaire, pstal u d épargne Engagement de payer signé (résident, famille, respnsable légal, etc.) Cntrat bsèques (s il existe) u dispsitins à prendre en cas de décès Phtgraphie d identité Si cela vus cncerne : Phtcpie de la carte d ancien cmbattant u de victime de guerre Phtcpie de la carte d invalidité Phtcpie de la ntificatin d allcatin lgement Phtcpie de la ntificatin de l allcatin persnnalisée d autnmie (A.P.A.) Phtcpie de la ntificatin d rientatin en EHPAD émise par la Cmmissin des Drits et de l Autnmie des Persnnes Handicapées Phtcpie du jugement de mesures de prtectin Carte de dnneur d rganes Carte de dn du crps à la science avec un chèque de dépôt pur les frais inhérents Attestatin de révisin du téléviseur u de l appareil électrique Page 12 sur 17

13 CHOIX DES PRESTATAIRES MEDICAUX MEDECIN TRAITANT NOM :.. Prénm :.. Adresse : Cde pstal : Cmmune :. Téléphne : Fax : .. En cas d hspitalisatin, établissement suhaité : AMBULANCE VSL en cas de transprt extérieur NOM :.... Téléphne : Adresse :.... Cde pstal : Cmmune :... DENTISTE NOM :.... Téléphne : Adresse : Cde pstal : Cmmune :.. KINESITHERAPEUTE NOM :.. Téléphne :.. Adresse :.... Cde pstal : Cmmune : PEDICURE NOM : Téléphne : Adresse :. Cde pstal : Cmmune :.. PHARMACIE NOM : Téléphne :.. Adresse :. Cde pstal : Cmmune :.. LABORATOIRE D ANALYSES MEDICALES NOM : Téléphne :.. Adresse :. Cde pstal : Cmmune :.. Page 13 sur 17

14 BESOINS, CAPACITES ET HABITUDES DE VIE Afin de veiller à vtre bien être et de mieux vus cnnaître (à part du dssier médical), merci de bien vulir cmpléter la partie ci-dessus (ccher les cases nécessaires) avec la persnne cncernée. Nm et Prénm : date demande : Déplacements Se lève seul (e) Du fauteuil Du lit D une chaise Lcmtin Se déplace Autnme Cannes Fauteuil rulant Autre : Srt à l extérieur Seul (e) Accmpagné(e) Pas du tut Mnte u descend les escaliers seul (e) Oui Nn Déambulatin Nn Oui Diurne Ncturne Risque de fugue Oui Nn Chute Absence Présence Fréquence : Alimentatin Alimentatin Nrmale Mixée Liquide Viande hachée Parentérale Prthèses dentaires Supérieure Inférieure Régime Hypercalrique Hypcalrique Hypsdé Diabétique Sans alcl Cmpléments alimentaires : Autre : N aime u ne supprte pas : Eliminatin Eliminatin urinaire Autnme Avec aide Eliminatin anale Autnme Avec aide Vus utilisez Urinal Bassin Prtectins Chaise garde-rbe Incntinence urinaire Jur Nuit Episdique Snde Incntinence anale Jur Nuit Episdique Stmie Tendance Cnstipatin Infectins urinaires Diarrhées Visin Bnne Prt de lunettes Mal vyant Nn vyant Auditin Crrecte Déficit à drite Déficit à gauche Surdité Appareillage Odrat Bn Avec difficulté Sans Autres prthèses : Page 14 sur 17

15 Parle Expressin Prps cnfus Difficile Variable Et Crrecte Aucune cmmunicatin verbale Expressin Ecriture Avec difficulté Variable Crrecte Lecture Avec difficulté Variable Crrecte Autres myens de cmmunicatin : Smmeil Habitudes Lève tôt Lève tard Précisez : Cuche tôt Cuche tard Précisez : Sieste Oui Nn Qualité du smmeil Bn Myen Mauvais Insmnies Agitatin ncturne Lisirs Lecture Jurnaux Revues Livres Actuels Autres Précisez : Musique Ecuter Chanter Juer Précisez : Télévisin et radi Précisez les émissins préférées : Cinéma Spectacle Genre : Activités diverses : Briclage Brderie Club Cuture Jardinage Jeux de cartes Jeux de sciété Peinture Srties Trict Vyages Autre Précisez : Animaux dmestiques : ui nn Si ui, précisez : Renseignements cmplémentaires Page 15 sur 17

16 TROUSSEAU Nécessaire de tilette et divers (à renuveler régulièrement): Brsse à cheveux Peigne Savn neutre Brsse à dents Dentifrice Prduit d entretien appareil dentaire Rasir (électrique u manuel) Musse à raser Clle à dentier Shamping Eau de tilette Eau de Clgne Muchirs (en nmbre suffisant) Muchirs en papier Vêtements Hmme Femme Maillt de crps 6 Chemise de crps 6 Slips 7 Slips 7 Vêtements de crps Chaussettes 6 Bas/cllants 6 Sutien grge 4 Cmbinaisn 4 Vêtements de nuit Pyjamas 4 Chemises de nuit 5 Rbe de chambre 1 Rbe de chambre 1 Pantaln 4 Rbe u jupe 6 Chemise 5 Pantaln 2 Pl/ Pull ver 4 Pl/ Pull ver 4 Vêtements de jur Gilet 2 Gilet 2 Veste 1 Chemisier 5 Manteau 1 Manteau 1 Veste de jgging Veste de jgging Pantaln de jgging Pantaln de jgging Chaussures 2 Chaussures 2 Accessires Chaussns 2 Chaussns 2 Ceinture u bretelles 1 Cette liste est dnnée à titre indicatif, les quantités puvant varier seln l état de santé du résident Observatins : Les bijux, bjets de valeur, éléments de décratin, etc. ne peuvent en aucune manière être pris sus ntre respnsabilité. Le linge persnnel est entretenu par ns sins, sans surcût. L établissement dégage cependant tute respnsabilité en cas de détériratin. Pur cela, il cnvient d éviter le linge fragile (DAMART, Sie, etc.) Pur éviter les pertes, le linge et les vêtements divent bligatirement être marqués à vs nm et prénm. Les vêtements nn marqués ne purrnt pas être traités par la blanchisserie de l établissement. En cas d hspitalisatin, il cnvient d ajuter à ce trusseau, deux gants de tilette, deux serviettes de tilette et deux draps de bains, marqués au nm du résident. L établissement ne furnit pas le linge de tilette lrs d un transfert vers un établissement de sins. Page 16 sur 17

17 INSCRIPTION AU DOSSIER PHARMACEUTIQUE Le dssier pharmaceutique, u DP, est un util infrmatique qui permet au pharmacien de prendre cnnaissance des médicaments délivrés à un patient au curs des quatre derniers mis. Cette pssibilité est fferte à tutes les fficines de France, à cnditin que le patient ait dnné sa carte vitale au pharmacien. Le dssier pharmaceutique vise à sécuriser la délivrance des médicaments. Il permet au pharmacien de cnnaître tus les médicaments qui nt été délivrés au patient au curs des quatre derniers mis. Cette cnnaissance est pssible dans n'imprte quelle fficine reliée au dispsitif. En le cnsultant le pharmacien purra repérer les risques d'interactins médicamenteuses, et les redndances de traitements. Un aspect secndaire mais très imprtant pur les patients, il cncerne la pssibilité, quand ils snt en déplacement u en vacances en France, de puvir btenir leurs médicaments dans n'imprte quelle pharmacie, même s'ils nt ublié leur rdnnance. Le système est cmplètement sécurisé. Le Dssier pharmaceutique est un service gratuit que chaque patient a intérêt à demander à sn pharmacien, surtut lrsqu'il a une ALD (affectin de lngue durée), nécessitant des sins médicamenteux lngs, et exigeant une gestin rigureuse. Cela purra lui éviter des prises de médicaments inadaptés à sa pathlgie. Cela peut être aussi très utile pur un dépannage d'urgence au curs d'un déplacement. M, N S.S. : représenté(e) par M (représentant légal) Autrise N autrise pas La créatin de mn Dssier Pharmaceutique. Fait à, le Signature, Page 17 sur 17