FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX Nm: ETAT CIVIL DU PATIENT Nm de jeune fille: Prénm: Sexe: M F Adresse: Date et lieu de Naissance: Le / / à Natinalité: Cde Pstal : Ville : Situatin Familiale : Tél : Situatin Prfessinnelle : Psitin Juridique : Tutelle Organisme : Cntact : Téléphne : Curatelle Le patient bénéficie-t-il d une slutin de lgement u d hébergement à sa srtie? OUI NON PRISE EN CHARGE N de sécurité sciale : Prise en charge: 80% 100% Nm de la caisse d assurance maladie : Adresse : n centre: Mutuelle Drits du / / au / / Nm : Adresse : Téléphne : N Adhérent : CMUC Drits du / / au / / AME Drits du / / au / / Assuré(e) si différent du patient Nm : Adresse : Prénm : Date et lieu de Naissance: Téléphne : N de sécurité sciale : DEMANDE D ADMISSION Date de la demande : Date d entrée suhaitée : Médecin prescripteur Crdnnées : Médecin traitant : Crdnnées : 72 Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-1/13 -

2 PROVENANCE Dmicile Hôpital de jur Saint Barnabé Transfert Date d hspitalisatin : Date de srtie prévue : Etablissement : Service: Cntact: Assistante sciale: Téléphne: Téléphne: JOINDRE OBLIGATOIREMENT : Vtre attestatin de drits de Sécurité Sciale (et/u CMUC) La phtcpie rect-vers de vtre carte mutuelle La phtcpie rect-vers de vtre pièce d identité u titre de séjur Le cntrat de sins ci-jint signé (2 pages) NOUS RENVOYER OU NOUS FAXER VOTRE DOSSIER DUMENT COMPLETE : A l attentin de Linda TOUHAMI Fax : Mail : l.tuhami@ramsaygds.fr Currier : CLINIQUE SAINT BARNABÉ 72 Chemin de Fntainieu Quartier St Jseph MARSEILLE Tel : Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-2/13 -

3 A l attentin du patient INFORMATIONS PRATIQUES SUR VOTRE SEJOUR Accès par les transprts en cmmuns : - A partir du centre ville : Bus 31 arrêt Saint Jseph - Métr : ligne 2 - arrêt Bugainville, puis Bus 28 directin les Aygalades arrêt St Jseph - Train : ligne Marseille-Aix /Aix Marseille arrêt en gare de St Jseph le Castellas Pur les patients qui viennent en train : prévir vtre billet de retur (billet uvert) Parking : Pur des raisns de sécurité il est décnseillé d arriver au vlant d un véhicule mtrisé, tutefis, un parking est à vtre dispsitin : «l établissement décline tute respnsabilité en cas de vl u détériratin des véhicules garés». L usage de vtre véhicule vus sera interdit durant le séjur, les clés devrnt être remises à l accueil dès l entrée et dépsées au cffre de la Clinique. SI VOUS VENEZ DE VOTRE DOMICILE : Prendre pur le jur de vtre admissin vtre carte vitale, vtre carte mutuelle ainsi que vtre pièce d identité Prendre vs dcuments médicaux imprtants (examens cmplémentaires, cmptes rendus, examens bilgiques, rdnnances ) Ne pas apprter de médicaments (sauf cntraceptifs et prgestatifs) L usage du téléphne prtable étant restreint vus puvez prévir un réveil Ne pas apprter de prduits de tilettes cntenant de l alcl. POLE EMPLOI : Pur les patients indemnisés par POLE EMPLOI, si vus ne vus êtes pas déclaré en maladie avant l'entrée: Tus les dcuments ci-dessus sernt à présenter à l'assistante sciale à vtre arrivée pur le transfert ple empli/cpam. En cas de déclaratin d hspitalisatin, la radiatin est immédiate afin que la Sécurité sciale prenne le relais sur le versement de vs indemnités. Quelque sit la date de vtre dernier empli il faudra faire parvenir à la CPAM : - Vs 4 derniers bulletins de salaire précédant vtre chômage, - Vtre ntificatin d inscriptin à Ple Empli, - Vtre dernier paiement de Ple Empli. Si vus avez été licencié : la lettre de licenciement + le slde de tut cmpte. 72 Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-3/13 -

4 LINGE : N ubliez pas d apprter des effets persnnels (change de vêtements, serviette et accessires de tilette ). L établissement met à vtre dispsitin une buanderie (lave-linge, sèche linge, distributeur de lessive) myennant l achat de jetns. Le fer et la planche à repasser snt à dispsitin dans la buanderie. SI VOUS VENEZ D UN AUTRE ETABLISSEMENT DE SOINS L ensemble des dnnées administratives et médicales nécessaires à vtre admissin nus sera transmis par l établissement de sins. NOTRE EQUIPE Pur assurer une prise en charge de qualité tut au lng du séjur, une équipe pluridisciplinaire frmée à la prise en charge de la maladie addictive exerce au sein de l établissement. LE PROGRAMME THERAPEUTIQUE 5 semaines de traitement autur d une psychthérapie active à la recnquête prgressive de l autnmie à la suite d un sevrage médicalisé : Psychthérapie de grupe et pssibilité de prise en charge individuelle Relaxatin Cnférences enturage/patient Prgramme d éducatin thérapeutique : Objectifs généraux et pératinnels : créer la mtivatin au changement, réduire le déni favriser le suivi ultérieur cmprendre les mécanismes de dépendances aux différents prduits cnnaitre les risques smatiques liés aux addictins cnnaitre et s apprprier les méthdes de préventin des risques de rechute cnnaitre et s apprprier les mdalités de suivi cnstruire une cnduite à tenir en cas de reprise des cnsmmatins Les myens : séances d infrmatins médicales ateliers pratiques de mise en situatin thérapie cmmunautaire LA CONSOMMATION DE CANNABIS ET AUTRES PRODUITS ILLICITES : Est interdite pendant tute la durée de la cure, des cntrôles urinaires snt réalisés à l entrée et pendant le séjur. Si vus êtes ply addictif vus bénéficierez d une prise en charge pur faciliter l arrêt des prduits assciés. 72 Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-4/13 -

5 CONTRAT DE SOINS ET DE VIE COLLECTIVE : Nus vus demandns de prendre cnnaissance du cntrat de sins de la structure adressé en pièce jinte, afin de préparer au mieux vtre séjur. De plus amples infrmatins vus sernt cmmuniquées sur ce dcument lrs de la réunin d accueil OBJETS DE VALEUR- ARGENT- BIJOUX ETC La Clinique décline tute respnsabilité en cas de perte u de vl, il est cnseillé de ne pas avir avec vus d bjets de valeur. Vus purrez mettre au cffre de la clinique vs papiers d identité, chéquier et carte de crédit. Il est demandé de ne pas amener : - D rdinateur, lecteur DVD, etc. leur utilisatin n étant pas cmpatible avec la prise en charge thérapeutique - D appareils électriques (buillire, cafetière, fer à repasser dnt l usage est interdit) par mesure de sécurité. Les srties n étant pas autrisées pendant les 9 premiers jurs, prévyez de prendre tut ce dnt vus avez besin qutidiennement (argent, vêtements, linge de tilette, réveil ). NB : si vus le suhaitez, une aide pur arrêter de fumer vus sera prpsée Pur tutes infrmatins u renseignements cmplémentaires : tél : Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-5/13 -

6 Chemin de fer Clinique Saint-Barnabé Géant Casin VERS LYON St Jseph VERS MARSEILLE 72 Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-6/13 -

7 ATTESTATION Je sussigné(e) Dcteur.m engage par la présente à réadmettre dans mn service le (la) patient(e) Mnsieur, Mademiselle, Madame. Né(e) le Pur lequel (laquelle) j ai demandé une hspitalisatin à la Clinique d addictin de Saint Barnabé dans le cas d une inadéquatin u d une décmpensatin qui nécessiterait sn retur en hspitalisatin initiale. Fait à Le.. Le Médecin. 72 Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-7/13 -

8 Ces infrmatins snt indispensables pur une prise en charge ptimale FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (A remplir par le médecin) INFORMATIONS Nm : Prénm : Date de Naissance : Médecin traitant : Tél : Psychlgue : Tél : Médecin Addictlgue : Tél : Adresse : Psychiatre : Tél : Suivi actuel : ASSOCIATIONS CSAPA ELSA CMP Autres : Nm et adresse : Obligatins / Injnctin de sins : Justice Travail Autres : Antécédents Addictlgiques : Persnnels : Familiaux RENSEIGNEMENTS ADDICTOLOGIQUES Nmbre de cures effectuées :. Dnt.à Saint Barnabé TABAC : Cnsmmatins ACTUELLES : (merci de spécifier les quantités) : ALCOOL CANNABIS : OPIACES : Addictins cmprtementales BENZODIAZEPINES COCAINE Tb Cmprtement Alimentaire AUTRES 72 Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-8/13 -

9 TRAITEMENT ACTUEL COMPLET(Jindre une rdnnance) TRAITEMENT DE SUBSTITUTION : Date de la prescriptin RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Antécédents médicaux généraux Antécédents psychiatriques Antécédents chirurgicaux Examen Clinique : TA : Pids : Taille : Allergies cnnues Signes cliniques actuels Tb de la mémire/ cgnitifs Autnmie Alimentatin Transferts Habillage Tilette Handicap sensriel Tampn du médecin prescripteur Date : Signature : 72 Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-9/13 -

10 JOINDRE OBLIGATOIREMENT : Une prescriptin médicale d hspitalisatin La phtcpie de l rdnnance en curs (traitement habituel) L attestatin de reprise d hspitalisatin initiale (en cas de transfert d établissement uniquement) Derniers résultats médicaux (mins de 3 mis) NOUS RENVOYER OU NOUS FAXER VOTRE DOSSIER DUMENT COMPLETE : A l attentin de Linda TOUHAMI Fax : Mail : l.tuhami@ramsaygds.fr Currier : CLINIQUE SAINT BARNABÉ 72 Chemin de Fntainieu Quartier St Jseph MARSEILLE Tel : Cnsultatins de Pré Admissins Prendre RDV au Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-10/13 -

11 A l attentin du médecin prescripteur : PROGRAMME D EDUCATION THERAPEUTIQUE INTEGRE A LA PRISE EN CHARGE L équipe pluridisciplinaire de la Clinique Saint Barnabé prpse à vtre patient un prgramme d éducatin thérapeutique intégré à la prise en charge, ce prgramme a été élabré dans le but de l aider à gérer sa maladie au qutidien et préserver une qualité de vie. Le prgramme lui est présenté, lui indiquant l utilité du prgramme, et les bénéfices attendus. Ce prgramme cmprte plusieurs ateliers cllectifs et individuels qui lui permettrnt d abrder les différents aspects de la maladie tant au niveau physique, psychique et scial. Objectifs généraux et pératinnels : Créer la mtivatin au changement, réduire le déni Cmprendre les mécanismes de dépendances aux différents prduits Cnnaitre les risques smatiques liés aux addictins Favriser le suivi ultérieur Cnnaitre et s apprprier les mdalités de suivi cnstruire une cnduite à tenir en cas de reprise des cnsmmatins Les myens Ateliers d infrmatins médicales Ateliers pratiques de mise en situatin Thérapie cmmunautaire En raisn des risques inhérents à la cnduite d un véhicule persnnel, il est suhaitable de prévir un transprt sécurisé (VSL-taxi-ambulance) pur l admissin, dans le cas ù le patient ne purrait pas être amené par sa famille. En raisn des risques inhérents à la cnduite d un véhicule persnnel, il est suhaitable de prévir un transprt sécurisé (VSL-taxi-ambulance) pur l admissin, dans le cas ù le patient ne purrait pas être amené par sa famille. 72 Chemin de Fntainieu Quartier Saint Jseph CS Marseille Cedex 14-11/13 -

12 Cntrat de sins et de vie en cllectivité La cure se dérule impérativement sur 5 semaines, d un mercredi à un mercredi. Le traitement médical des premiers jurs permet de garantir le sevrage physique, cette péride vus familiarise aussi avec l établissement. A partir du 5 ème jur, les activités de la cure vus dnnent les éléments nécessaires à un retur à la vie sans prduit (alcl cannabis etc.) Pendant les 10 premiers jurs, il est recmmandé de bire 2 à 3 litres d'eau par jur, et ne pas vus expser au sleil pur éviter certaines cmplicatins. Tutes les activités inscrites au planning snt bligatires. Les plannings snt affichés à chaque étage). La séance d infrmatin n 1 vus expliquera le prgramme. La Clinique Saint Barnabé prpse un traitement glbal des addictins assciées et de la maladie alclique. Les aspects physiques, psychlgiques et sciaux snt traités par chaque élément du prgramme de sins. Le prgramme d éducatin thérapeutique vus dnne les éléments indispensables pur être en capacité de gérer vtre maladie. La psychthérapie de grupe et la relaxatin vus permettrnt de mieux vus cnnaitre. Tute l'équipe (médicale, paramédicale, administrative et technique) est frmée aux addictins et s engage à mettre à vtre dispsitin leurs cmpétences et leur savir faire pur assurer ensemble le respect du cntrat de sins. Tut prduit alclisé (eau de tilette, ltin après rasage, bain de buche etc.) médicaments apprtés, nn prescrits à la Clinique ainsi que tut prduit illicite (cannabis, ccaïne etc.) snt à remettre à l infirmerie le jur de l'entrée. L infirmerie : L'équipe signante est à vtre dispsitin jur et nuit à l'infirmerie au 1 er étage. Durant le sevrage : les perfusins prescrites se fnt dans les chambres. Tus les autres actes se fnt en salle de sins (près de l infirmerie 1ère étage). La distributin des médicaments se fait à l infirmerie (1 er étage) uniquement aux heures affichées, munissez vus de vtre gbelet. La relaxatin individuelle : L entraînement à la relaxatin du sir se fait bligatirement dans les chambres de 17H45 à 18H15 (il s agit d un temps de calme bligatire). Cnsultatins et entretiens Les patients suhaitant cnsulter un médecin s adressernt à l infirmerie qui rganisera les rendez-vus en dehrs des activités prévues au prgramme (qui snt tujurs priritaires). La demande de suivi individuel en psychthérapie se fait directement auprès d un psychlgue de la Clinique. Les permissins de srtie : A partir du 10ème jur, les srties snt autrisées à pied u en transprts cllectifs, par grupe de tris patients seln les hraires affichés et en dehrs des activités (prévir au mins une demi heure pur le retur). Il est frmellement interdit d utiliser un véhicule persnnel, u de se faire véhiculer par quelqu un de l extérieur, A chaque srtie, il est indispensable de signer le cahier des départs/ returs (à l accueil en semaine, à l infirmerie le week-end). Le grupe de 3 patients dit rester ensemble pendant tute la durée de la srtie. Les deux derniers weekends de la cure, le samedi u dimanche, entre 9h00 et 17h 30, il est pssible de srtir la jurnée entière avec un membre de l enturage u par grupe de 3 patients hspitalisés (il est alrs demandé aux 3 patients de signer la fiche de srtie). Vus devez vus inscrire à l accueil le vendredi entre 9h et 14h. Les srties thérapeutiques ne peuvent pas se faire avec l enturage d un autre patient u avec des anciens patients. Les srties exceptinnelles snt sumises à l autrisatin écrite du médecin. Vus ressentirez peut-être le besin de prlnger vtre séjur par un temps cmplémentaire (pstcure). Faites en la demande, elle sera évaluée lrs du staff de la trisième semaine. Le 1 er et 3 ème samedi du mis l équipe médicale anime des réunins uvertes à l enturage des patients. Vtre présence y est bligatire (les dates et hraires snt affichés en début de mis). Activité sprtive : Pendant les 9 premiers jurs, il est préférable et recmmandé d éviter tut exercice physique vilent.

13 Du lundi au vendredi : la salle de sprt peut être utilisée : en présence du kinésithérapeute à tris patients et dans la limite d une heure par jur. Pur y accéder, adressez vus à l infirmerie. Rupture du cntrat de sins Le cntrat sera cnsidéré cmme remis en cause et interrmpu dans les cas suivants : Cnsmmatin d alcl, de cannabis, de ccaïne, de substances illicites, de médicaments nn prescrits par les médecins de la Clinique Refus de participer à tutes les activités Usage de la vilence u d actes de délinquances L apparitin d une relatin de cuple entre pensinnaires srt du cadre thérapeutique. Elle fera l bjet d une mise au pint avec l équipe médicale. Vie sciale : Il est frmellement interdit de fumer dans tute la clinique (chambres, balcn, salles d activités, de restauratin, de TV, de jeux, le hall d accueil. Les repas snt bligatirement pris à la salle à manger, les places snt déterminées par l équipe prfessinnelle pur tute la durée du séjur. Le respect du reps de chacun est essentiel : pas de bruit de 22h à 6h30 Chacun regagne sa chambre à 23H00 au plus tard (minuit les vendredis, samedis sir et les veilles de jurs fériés). L accès des chambres est réservé exclusivement à leurs ccupants et aux prfessinnels. Les réunins ne snt pas permises. La présence d animaux dans étages est strictement interdite La tenue vestimentaire dit être décente et l hygiène persnnelle exigée Les lcaux divent être respectés Objets persnnels : Les clés de vtre véhicule snt à remettre au cffre le jur de l entrée, la cnduite pendant le séjur n est pas autrisée. Le matériel infrmatique (PC prtable, tablette, cnsle de jeu, lecteur DVD) en général tut appareil multimédia est interdit durant le séjur. Il est vivement cnseillé de laisser argent, carte bancaire, chéquier et bjets de valeur au cffre et d utiliser le placard de la chambre pur tus les autres bjets. Il est recmmandé d apprter sn réveil, des cintres et un peu de mnnaie pur les distributeurs et autres petits achats (la première srtie autrisée est le 10 ème jur de la cure) Cmmunicatins téléphniques : Vus puvez utiliser vtre téléphne prtable durant des hraires fixes et affichés. En dehrs de ces hraires, tus les prtables snt remis à l accueil et cnservés au cffre. Tris cabines à carte snt à vtre dispsitin à tute heure dans le hall pur appeler (des cartes téléphniques snt en vente à l'accueil). Vus puvez recevir des appels aux pstes situés dans le culir d accès au réfectire, seln les hraires affichés. Les cmmunicatins ne divent pas durer plus de 6 minutes afin de permettre l accès au plus grand nmbre de patients. Les numérs d appel snt remis à l admissin Les visites : A partir du 11 ème jur, les visites snt autrisées le samedi après-midi et le dimanche (dans la limite des hraires affichés). Elles se dérulent au rez de chaussée, dans le hall, la salle de jeux et le parc. Les visiteurs ne peuvent pas se rendre dans les chambres. Les enfants restent sus la respnsabilité du parent u de l adulte accmpagnant. Par ce cntrat vus vus engagez, à respecter les pints ci-dessus, indispensables pur réussir vtre séjur Vtre signature : Tute l équipe de la Clinique Saint Barnabé