DEMANDE DE SUBVENTION 2017

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1 DEMANDE DE SUBVENTION 2017 A returner en Mairie de MAZAUGUES avant le 31 JANVIER 2017 Au-delà de cette date, vtre demande ne purra être prise en cmpte. Pièce jinte : Règlement des salles Mairie de MAZAUGUES - 46 bulevard Lambert MAZAUGUES

2 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2017 A returner en Mairie de MAZAUGUES avant le 31 JANVIER Identificatin de l assciatin Nm : Objet de l assciatin : Adresse du siège scial : Tél. fixe : Tél. prt : Fax : Site : Date de déclaratin au jurnal fficiel : N Préfecture u sus-préfecture : Nm : Président Adresse : N téléphne : Mail : Nm : Trésrier Adresse : N téléphne : Mail : Nmbre d adhérents Nmbre d adhérents Mazauguais Dnt : - de 6 ans. De 6 à 12 ans. De 13 à 17 ans. De 18 ans et +. Nmbre d adhérents Cmmunauté de Cmmunes Hrs Cmmunauté de Cmmunes Dnt : - de 6 ans. De 6 à 12 ans. De 13 à 17 ans. De 18 ans et +. Mntant de la ctisatin enfant : Mntant de la ctisatin adulte 2- Persnnel Persnnel emplyé par l assciatin : Nmbre Nmbre Emplyés Cntrats Aidés Bénévles Autres Bénéficiez-vus de la mise à dispsitin du persnnel cmmunal :... Si ui : Nmbre : Qualité : Durée : Date de la cnventin :

3 3- Lcaux et lieu d activité Lieu(x) d activité : Lcal mis à dispsitin par la Ville : Nmbre Durée Date de la cnventin Durée Date de la cnventin Lcal Lué : Surface m2 Lyer/an : Charges/an : 4- Subventin Subventin perçue en 2016 : Subventin exceptinnelle perçue en 2016 : Subventin demandée pur 2017 : Si augmentatin par rapprt à l année précédente veuillez justifier : 5- Déclaratin sur l hnneur Je sussigné M Déclaratin sur l hnneur du Président de l assciatin Déclare que les infrmatins furnies dans la demande de subventins snt sincères et exactes, et que l assciatin ne fait l bjet d aucune pursuite ni cndamnatin. Lu et appruvé (Signature) Rappel de la li L Li n du 21 février 1996 : Tute assciatin, œuvre u entreprise ayant reçu une subventin peut-être sumise au cntrôle des délégués de la cllectivité qui l a accrdée. Tus grupements, assciatins, œuvres u entreprises privées qui nt reçu dans l année en curs une u plusieurs subventins snt tenus de furnir à l autrité qui a mandaté la subventin une cpie de leurs budgets et de leurs cmptes de l exercice éculé, ainsi que tus dcuments faisant cnnaître les résultats de leur activité.

4 BILAN FINANCIER EXERCICE 2016 Du 1 janvier au 31 Décembre 2016 DEPENSES MONTANT ( ) RECETTES MONTANT ( ) ACHATS Achats d'études et prestatins de services Eau/Gaz/Electricité Mntant de la trésrerie au 31/12/2016 Ctisatins Furnitures de bureau Dns et legs SERVICES EXTERIEURS Lcatins Ventes de marchandises Charges lcatives et de c-prpriété Entretien et réparatins Prestatins de services Primes d'assurances Dcumentatin/Etudes/Recherche AUTRES SERVICES EXTERIEURS Persnnel extérieur à l'assciatin Rémunératins d'intermédiaires et hnraires Publicité, publicatins, relatins publiques Déplacements, missins et réceptins Prduits financiers Partenariat (Spnsrs) SUBVENTIONS PUBLIQUES VILLE Frais pstaux - Téléphne ETAT Impôts, taxes CHARGES DE PERSONNEL REGION Rémunératins du persnnel Charges sciales de l'emplyeur DEPARTEMENT Autres AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE Charges financières Autres (préciser) Autres recettes (préciser) Intérêts des emprunts TOTAL ( ) TOTAL ( )

5 ACHATS BUDGET PREVISIONNEL 2017 Du 01 janvier au 31 décembre 2017 DEPENSES MONTANT ( ) RECETTES Mntant de la trésrerie au 01/01/2017 MONTANT ( ) Achats d'études et prestatins de services Ctisatins Eau/Gaz/Electricité Furnitures de bureau SERVICES EXTERIEURS Lcatins Dns ET legs Ventes de marchandises Charges lcatives et de c-prpriété Entretien et réparatins Prestatins de services Primes d'assurances Dcumentatin/Etudes/Recherche AUTRES SERVICES EXTERIEURS Persnnel extérieur à l'assciatin Rémunératins d'intermédiaires et hnraires Publicité, publicatins, relatins publiques Prduits financiers Partenariat (Spnsrs) SUBVENTIONS PUBLIQUES VILLE Déplacements, missins et réceptins Frais pstaux - Téléphne Impôts, taxes CHARGES DE PERSONNEL Rémunératins du persnnel Charges sciales de l'emplyeur Autres AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE Charges financières ETAT REGION DEPARTEMENT Autres (préciser) Autres recettes (préciser) Intérêts des emprunts Autres charges financières TOTAL ( ) TOTAL ( )

6 FICHE ASSOCIATION SPORTIVE Nm de l assciatin Nmbre d adhérents : Nmbre de licenciés : Catégries : Effectifs : - 6 ans 6 à 12 ans 13 à 17 ans 18 ans et + Garçns Filles MAZAUGUAIS NON MAZAUGUAIS Ttaux Encadrement : Educateur 1 er 2 ème degré : Educateur Sprtif Fédéral : Educateur sans qualificatin : Niveau d évlutin par catégrie : Catégrie Départemental Réginal Natinal

7 FICHE ASSOCIATION CULTURELLE Nm de l assciatin Descriptif de l activité prpsée par l assciatin : Adresse ù l activité est prpsée : Nmbre d adhérents : Effectifs : - 6 ans 6 à 12 ans 13 à 17 ans 18 ans et + Garçns Filles MAZAUGUAIS Nn- MAZAUGUAIS Ttaux Encadrement : Nm des intervenants, qualificatin des intervenants, mde d interventin (salariés u bénévles) : L assciatin prpse-t-elle, en curs d année des spectacles, des festivals, des expsitins, des galas. Si ui, préciser le nm de la manifestatin, le lieu, le nmbre de spectateurs accueillis : L assciatin a-t-elle signé une cnventin de partenariat avec la Ville : Si ui, date de la cnventin : Durée de la cnventin :

8 A REMPLIR PAR TOUTES LES ASSOCIATIONS : Veuillez décrire tus les prjets u tutes les actins auxquels vus participez : Dans un cadre d intérêt général : Sur sllicitatin de la Cmmune de MAZAUGUES : Fête des assciatins ui nn Virades de l Espir ui nn Téléthn ui nn Autres sllicitatins Village Avez-vus prté et prpsé un prjet au Village?

9 LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Dcuments Administratifs frmulaire de demande de subventin, cmplété, daté et signé statuts (pur les assciatins qui demandent une subventin pur la 1 fis) mdificatin de statuts (si changements depuis la dernière demande) cmpte-rendu de la dernière assemblée générale avec La liste des membres du bureau à jur La liste des membres du cnseil d'administratin à jur attestatin d assurance et de respnsabilité civile si ccupatin de lcaux/et u équipements cmmunaux, Le rapprt d'activité détaillé de l'année 2015 (activités réalisées et restant à réaliser) Les prjets et actins/manifestatins prévus en 2016 Dcuments cmptables et bancaires Le bilan financier de l année 2015 (du 1 janvier au 31 Décembre 2015) détaillé (fiche jinte) Le budget prévisinnel de l'année 2015 détaillé (fiche jinte) Le relevé d'identité bancaire u pstal riginal libellé au nm de l'assciatin Infrmatins cmplémentaires (clubs Sprtifs) Fiche jinte à cmpléter Cpie des diplômes permettant d encadrer une activité physique et sprtive Attestatin de la plice de respnsabilité civile cuvrant tus les risques inhérents aux activités sprtives

10 CALENDRIER ANNUEL PREVISIONNEL 2017 Réservatins salles des fêtes, ccupatins des espaces publics Nm de l assciatin : Date heure de début Date heure de fin Type et dénminatin de manifestatin Lieu de la manifestatin : - Salles des fêtes - Espaces publics *Matériel demandé * Demande d arrêté (statinnement, circulatin) *précisez le u les lieux *Matèriel demandé : chaises u tables (nmbre) *Demande d arrêté : ntez avec précisin le u les lieux bjet de l arrêté date et heure de l entrée en vigueur, date et heure de fin Nm Prénm du Président u de sn représentant Signature Mairie de MAZAUGUES - 46 bulevard Lambert MAZAUGUES

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