V.Labb Séminaire de DES 11/2007

Transcription

1 V.Labb Labbé / H. Le Floch Séminaire de DES 11/2007

2 Introduction TTT des CBNPC: résection r complète TTT adjuvant: efficacité non démontrd montrée Méta-analyse analyse (Non-small( Cell Lung Cancer Collaborative Group, BMJ 1995)

3 Résultats obtenus par la chirurgie+ct: méta m analyse CT avec alkylants Autres CT CT à base de cisplatine Chirurgie+CT bénéfice Chirurgie seule bénéfice N=4357 pts; 14 études 8 cisplatin-based CT 1394 pts RR = 0.87 p = 0.08 NSCLC collaborative group. BMJ 1995;311:

4 introduction TTT des CBNPC: resection complète TTT adjuvant: efficacité non démontrée Méta-analyse (Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group, BMJ 1995): suggère une augmentation de 5 % du taux de survie à 5 ans avec un ttt adjuvant par cisplatine des CBNPC résécables Necessité d une étude randomisée puissante

5 méthodes Multicentrique, randomisée, Comparative, en intention de traiter 1867 patients Critères d inclusion: - CNPC stade 1,2 ou 3 - Chirurgie d exérèse complète préalable Critères d exclusion - ATCD de CT ou RT - ATCD de K - CI à la CT Indication de la CT adjuvante: liberté du centre (pas de standardisation)

6 Methodes 2 Chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine < J60 de la chirurgie Liberté du centre: - dose de cisplatine - type de chimiotherapie en addition au cisplatine - radiothérapie associée ou non (après la CT) Critères d efficacité - primaire: taux de survie - secondaire: survie sans récidive, second cancer primitif, effets secondaires

7 CNPC résécable Complète résection R A N D O M I S E CT à base de Cisplatine +/- Radiothérapie < J60 +/- radiothérapie

8

9 Résultats Taux de survie: -OR= 0,86 (0,76-0,98 ; p<0,03) -Tx de survie à 5 ans: 44,5 vs 40,5 %

10 Résultats

11 Résultats Tx de survie: -OR= 0,86 (0,76-0,98 ; p<0,03) -Tx de survie à 5 ans: 44,5 vs 40,5 % Survie sans reccurence: -OR=0,83 (0,74-0,94 ; p<0,003) -Pas de reccurence à 5 ans: 39,4 vs 34,3% Pas d interaction significative entre l effet du ttt et les caractéristiques des patients ou les options de traitement Radiothérapie - prévue non faite: 30% vs 15% - 22,9% vs 27,7 % Effets secondaires: - 7 décès - 22%: 1 effet grade 4

12 Discussion Open choise design: - Respect des pratiques, faciliter l inclusion - Respecte toutes les variables potentielles - Trop grand nombre de variables Pas de placebo, pas de double aveugle Biais de la RT: gpe CT < gpe contrôle - RT délétère? N0, N1 (PORT Meta-analysis Trialists Group, Lancet, 1998) - RT efficace? Resultats concordant / autres cancers: - sein: 3,2% (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, lancet 1992) - ovaire: 8% (Trimbos JB, J Natl Cancer Inst 2003) - colon: 5% (IMPACT, Lancet 1995) CT adjuvante ou néoadjuvante? Nécessité d etudes cliniques randomisées

13 Conclusion La chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine augmente significativement la survie à 5 ans chez les patients ayant eu une résection chirurgicale complète d un CBNPC.

14 Avancées en chimiothérapie adjuvante après s IALT ALPI BLT JBR10 CALGB 9633 ANITA H. Le Floch, V. Labbé

15 n=1291 ALPI 3x cisplatine, mitomycine, vindésine Stade I à IIIA Résection complète R +/- Radiothérapie Observation Scagliotti GV. J. et al; Nat. Cancer Instit. 2003

16 ALPI 64,5 mois de suivi médianm RR= 0,96 [0,81-1,13], 1,13], p=0,589 Mais: Drogues anciennes 69% seulement des patients ont eu 3 cures 28 % neutropénie nie grade >3 (groupe MVP) Scagliotti GV. J. et al; Nat. Cancer Instit. 2003

17 BLT n=381 Tout stade Décision chimio: R 3x Cisplatine+ -Mito/ifo -Mito/vinbla -Vindésine -Vinorelbine néo-adjuvante ou adjuvante +/- Radiothérapie Chirurgie / observation Waller D. et al; Eur; J. Card-thor surg. 2004

18 64% ont reçu u 3 cycles BLT 3% ont été traités s en néo-adjuvantn RR=1,02 [0,77-1,35] p=0,9 Drogues anciennes et toxiques (30% neutropénie nie grade 3/4) Waller D. et al; Eur; J. Card-thor surg. 2004

19 n=482 Stade IB à II (sauf T3N0) Résection complète JBR 10 R 4x cisplatine, vinorelbine Observation Winton T. et al;nejm. 2005

20 JBR 10 n=482 Stade IB à II (sauf T3N0) Résection complète R 4x cisplatine, navelbine Observation Survie augmentée e de 73 à 94 mois, +15% survie à 5 ans, RR=0,69 p=0,04 Survie à 5 ans: 69% vs 54% p=0,03 Sous groupe: pas de bénéfice b au stade IB Winton T. et al;nejm. 2005

21 CALCG 9633 n=344 4x Carboplatine, paclitaxel Stade IB Résection complète R Observation Strauss G. M. et al;asco 2006, abstract 7007

22 CALGB 9633 n= 344 Stade IB Résection complète R 4x cisplatine, navelbine Suivi moyen 54 mois Observation Efficace à 34 mois Pas de différence à 56 mois (problème méthodologique): RR=0,80 [0,6-1,07] p=0,10 Problèmes méthodologiquesm Strauss G. M. et al;asco 2006, abstract 7007

23 ANITA n=840 4x Cisplatine Vinorelbine Stade IB à IIIA Résection complète R +/- Radiothérapie Observation Douillard J. Y. et al; Lancet onco. 2006

24 ANITA n= 344 Stade IB à IIIA Résection complète R 4x cisplatine, navelbine 76 mois de suivi médian, m RR= 0,80 [0,66-0,96] 0,96] p=0,017 8,6% de survie en plus à 5 ans Pas de bénéfice b pour les IB en sous groupe. Observation Douillard J. Y. et al; Lancet onco. 2006

25 Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation : critères res d inclusiond 5 essais ALPI, ANITA, BLT, IALT, JBR patients. Suivi moyen : 5,1 ans 80% hommes Age median : 59 ans (9% >=70 ans) Stade : IA : 8% IB : 30% II : 35% III : 27% Chirurgie : 31% pneumonectomies Pignon JP et al. ASCO 2006

26

27 Mais les stades IA ont moins souvent reçu Cisplatine/vinorelbine

28

29 Méta-analyse analyse de Stewart et al

30 LACE CT adjuvante à base de cisplatine améliore la survie globale et la survie sans récidive r L association à la vinorelbine est l association l la plus efficace observée On ne connaît t pas la part de responsabilité de chacune des drogues du doublet Pignon JP et al. ASCO 2006

31 Méta-analyse analyse ASCO essais, 8147 patients (95%) Données individuelles patient Essais classés s par type de chimiothérapie: Sels de platine: 22 Tégafur/UFT:8 Suivi moyen: 5,1 ans Stewart L. A. et al; ASCO Abstract 7552

32 Stewart L. A. et al; ASCO Abstract 7552

33

34 Résultats Efficacité démontrée e sur la survie HR= 0,86 [0,81-0,93] 0,93] p<0, Bénéfice de 4% à 5 ans Idem pour la survie sans récidive r et la survie sans reprise à distance Pas de différence claire selon la chimiothérapie délivrée

35 Standards Options Recommandations IA: : chirurgie seule (S) IB: : chirurgie seule (S), Si facteurs de mauvais pronostic: CT adjuvante (RCP): O II: : chirurgie puis chimiothérapie (S), CT néo-adjuvante:o n III: : selon RCP adjuvante:o (T3N0=T3N1) SOR,

36 SOR: chimiothérapie adjuvante Bithérapie à base de platine (S) Cisplatine: : mg/m 2, total> 300mg/m2 (S) Si contre-indication au Pt: Carboplatine-paclitaxel paclitaxel (O) Pas de chimio si contre-indication à la bi-th thérapie (S)

37 Perspectives Sélection du patient et de la drogue Place de la radiothérapie rapie Tégafur stade précoce Gemcitabine, pemetrexed, docetaxel? ERCC1, histones, ENRC