A : Diagnostiquer les principales hyperlipidémies primaires et secondaires

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1 Circulatin Métablismes. Item N : Dyslipidémie. Référentiel A : Diagnstiquer les principales hyperlipidémies primaires et secndaires 1. Etre capable de définir une dyslipidémie primaire Les dyslipidémies cnstituent un facteur de risque cardivasculaire majeur avec l HTA, le diabète et le tabac. Elles divent être dépistées par un dsage du chlestérl ttal, des triglycérides et des sus fractins lipprtéiniques chez tut Français à partir de l âge de 20 ans, vire plus tôt s il existe un cntexte familial de dyslipidémie cnnu. On distingue classiquement 5 grands types de dyslipidémies primaires seln la classificatin de Fredricksn en fnctin du type de lipprtéines le plus élevé : Type I : hyperchylmicrnémie (triglycéridémie exgène) Type II : bétalipprtéine et chlestérl LDL dminent Type IIa : hyperchlestérlémie pure Type IIb : hyperchlestérlémie mixte (LDL + VLDL augmentés) Type III : augmentatin des béta et pré- bétaliprtéines (LDL + VLDL) Type IV : augmentatin des VLDL hypertriglycéridémie endgène Type V : hypertriglycéridémie endgène + exgène (Type I + type IV) Les hyperlipidémies primaires snt des maladies génétiques en relatin avec diverses mutatins chrmsmiques dnt l identificatin prgresse régulièrement. Elles peuvent être mngéniques : Hyperchlestérlémie familiale liée à un déficit relatif u abslu des récepteurs aux LDL Hyperchylmicrnémie liée à un déficit en Lipprtéine lipase 1

2 Ou plygéniques Hyperchlestérlémie, hypertriglycéridémie, hyphdlémie dues à des plymrphismes de l Ap E variables seln les ethnies et les cnditins envirnnementales. Dans la pratique n peut individualiser 3 principaux types de dyslipidémie seln le phéntype : hyperchlestérlémie, hypertriglycéridémie, hyperlipidémie mixte avec augmentatin cnjinte du chlestérl et des triglycérides. Leur expressin peut varier dans le temps en fnctin des mdificatins du mde de vie des individus. Il n y a pas de relatin d équivalence stricte géntype phéntype en matière de dyslipidémies. La décuverte d une dyslipidémie primitive impse une enquête familiale. 2. Etre capable de définir une dyslipidémie secndaire L interrgatire, l examen clinique et l analyse du cntexte snt essentiels pur rienter vers une des nmbreuses étilgies des dyslipidémies secndaires qui sernt cnfirmées par des examens cmplémentaires ciblés. Hyperchlestérlémie prédminante Hypthyrïdie (TSH us) Chlestase ( gamma GT, phsphatases alcalines) Anrexie mentale Hypertriglycéridémie prédminante Diabète de type 2 (glycémie à jeun) Syndrme métablique (glycémie à jeun, tur de taille) Syndrme néphrtique (prtéinurie des 24 heures) Glycgénses Hyperlipidémies iatrgènes VIH et traitements anti rétrviraux Alcl Médicaments (crticïdes, estrprgestatifs, immun suppresseurs (ciclsprine, tacrlimus), rétinïdes, béta- blquants nn cardisélectifs, diurétiques thiazidiques) 2

3 3. Savir quel examen prescrire pur diagnstiquer une dyslipidémie Le dépistage d une dyslipidémie repse sur l explratin d une anmalie lipidique (EAL). Cette explratin dit être réalisée systématiquement avant l âge de 20 ans et nn renuvelée en cas de résultats nrmaux et d absence de facteurs de risque. En cas de bilan anrmal celui- ci devra être cnfirmé par un nuveau cntrôle. L EAL cmprte un prélèvement sanguin réalisé chez un patient à jeun depuis au mins 12 heures qui cmprend : - L analyse de l aspect du sérum (clair, palescent u lactescent) - La mesure du chlestérl ttal (CT), des triglycérides (TG) et du HDL chlestérl (HDLc) - Le calcul du LDL chlestérl (LDLc) par la frmule de Friedewald : - LDLc = CT (HLDc + TG/5) (en g/l) Ce calcul n est autrisé que si les TG snt < 4g/l. Dans le cas cntraire le LDLc devra être mesuré directement. En France la plupart des résultats furnis par les labratires snt exprimés en g/l. Le facteur de crrectin pur passer de g/l en mml/l est de : chlestérl x 2,568, TG x1,14. Le facteur de crrectin pur passer de mml/l en g/l est de : chlestérl x 0,387 et TG x 0,875. Le dsage des aplipprtéines ne fait pas partie de l EAL et n est pas justifié en pratique clinique. L ap A1 évlue parallèlement aux taux d HDLc et sa diminutin crrespnd à une augmentatin du risque cardivasculaire. L ap B100 est crrélé psitivement au taux de LDLc, sn augmentatin crrespnd à une augmentatin du risque cardivasculaire. 4. Savir interpréter un bilan lipidique Chez un sujet sans facteur de risque l EAL est cnsidérée cmme nrmal si : LDLc < 1,6 g/l TG < 1,5 g/l HDLc > 0,4 g/l Les facteurs de risque cardivasculaire (FRCV) à prendre en cmpte pur déterminer les bjectifs thérapeutiques du LDLc snt : 3

4 L âge : hmme de 50 ans u plus, femme de 60 ans u plus Les antécédents familiaux de maladie crnaire précce : infarctus du mycarde u mrt subite avant 55 ans chez le père u chez un parent du 1er degré de sexe masculin infarctus du mycarde u mrt subite avant 65 ans chez la mère u chez un parent du 1er degré de sexe féminin Tabagisme actuel u interrmpu depuis mins de 3 ans HTA permanente traitée u nn Diabète de type 2 traité u nn HDLc < 0,4 g/l (1 mml/l) * un HDLc > 0,6 g/l est cnsidéré cmme un facteur prtecteur et permet de retirer un risque au scre des FRCV Définitin des 4 catégries à risque cardivasculaire (RCV) Très haut risque CV patient avec maladie cardivasculaire diabète type 2 u diabète type 1 avec dmmages d rganes insuffisance rénale mdérée à sévère avec clairance de la créatinine < 60 ml/mn (Cckcrft) risque d événement CV sur 10 ans calculé > 10 % Haut risque CV augmentatin significative d un facteur de risque individuel cmme la dyslipidémie familiale et l hypertensin sévère risque d événement CV sur 10 ans calculé > 5 % et < 10 % Risque myen risque d événement CV sur 10 ans calculé > 1 % et < 5 % Risque faible risque d événement CV sur 10 ans calculé < 1 % B : Cnnaître les recmmandatins pur la prise en charge des dyslipidémies 4

5 1. Cnnaître les différentes thérapeutiques médicamenteuses et nn médicamenteuses utilisées dans la prise en charge des dyslipidémies 1.1 Les thérapeutiques nn médicamenteuses Quel que sit le niveau de risque les règles hygién- diététiques divent être appliquées chez tus les patients : Arrêt de l intxicatin tabagique en ayant recurs à des substituts nictiniques et à des cnsultatins spécialisées Restrictin calrique chez les patients en surpids Diminutin des graisses saturées Apprts cmplémentaires d méga- 3 Cnsmmatin de 5 fruits et légumes par jurs Réductin de la cnsmmatin de bissns alclisées à 2 verres de vin / jur chez l hmme et 1 verre de vin /jur chez la femme. Activité physique mdérée mais régulière : 30 à 60 minutes de marche chaque jur. 2.2 les thérapeutiques médicamenteuses Les principales classes de médicaments utilisés dans la prise en charge des différentes dyslipidémies snt : les statines (simvastatine, pravastatine, fluvastatine, atrvastatine, rsuvastatine) les résines (clestyramine) les inhibiteurs de l absrptin intestinale du chlestérl (ézétimibe) les fibrates (gemfibrzil, bézafibrate, fenfibrate), l acide nictinique (nn cmmercialisé en France) Les statines Les statines nt démntré, depuis plus de 20 ans, des bénéfices significatifs > à 20 % de réductin de la mrbi- mrtalité tant en préventin primaire qu en préventin secndaire. C est la classe thérapeutique à utiliser ne première intentin dès lrs qu un traitement médicamenteux est nécessaire pur le traitement d une hyperchlestérlémie u d une dyslipidémie mixte. Les myalgies snt fréquemment signalées par les patients (13% des cas). Les rhabdmylyses snt exceptinnelles mais méritent d être recherchées par un dsage de CPK chez les patients qui présentent des duleurs musculaires sus statines. Leur risque augmente prprtinnellement à 5

6 l utilisatin de frtes pslgies. Il existe un risque d hépatites, rares, mais qui divent être recherchées par un dsage des transaminases au début du traitement puis à 1 an. Les résines Les résines snt peu utilisées en France du fait d un prblème de tlérance (cnstipatin sévère aux dses efficaces de 2 g/j) et par la nécessité de les prendre à distance de plus de 6 heures de tut autre médicament lipsluble dnt elles peuvent cmprmettre l absrptin. Elles snt surtut utilisées en cas d intlérance aux statines. La preuve de leur efficacité sur la réductin de la mrbi- mrtalité CV ne repse que sur un seul essai clinique datant de plus de 30 ans. Les inhibiteurs de l absrptin intestinale du chlestérl Les inhibiteurs de l absrptin intestinale du chlestérl snt surtut utilisés en assciatin avec les statines quand l bjectif cible de LDLc n a pas pu être atteint avec la seule statine. Ils peuvent représenter uen alternative en cas d intlérance aux statines. Les fibrates Les fibrates, bien qu utilisés très largement en France puis plus de 40 ans, n nt jamais démntré d efficacité pur faire baisser la mrbi- mrtalité cardivasculaire en- dehrs du cas particulier de sujets avec LDL- C bas et baisse du HDL- chlestérl. Sur le plan métablique ils permettent une diminutin significative des VLDL (TG) > à 20% et une augmentatin d envirn 8% des HDLc. Leur efficacité sur la baisse du LDLc est très inférieure à celle des statines. L absence de bénéfice clinique démntré cnduit à ne pas recmmander leur prescriptin en première intentin dans le traitement des hyperchlestérlémies et à réserver leur utilisatin en cas de cntre- indicatins aux autres thérapeutiques médicamenteuses hypchlestérlémiantes u au traitement des hypertriglycridémies pures après échec de la diététique. Les assciatins d hyplipémiants Une bithérapie peut s avérer nécessaire en deuxième intentin chez certains patients à haut risque CV et qui gardent une hypertriglyécridémie malgréun traitement par statine. La tlérance musculaire peut pser des prblèmes, ntamment avec le gemfibrzil qui ne dit pas être utilisé dans ce cas. En fnctin de l anmalie lipidique résiduelle sus mnthérapie, snt pssibles : Pur diminuer le LDLc : statine + ézétimibe u statine + résine 6

7 Pur diminuer le LDL- c, diminuer les TG et augmenter le HDLc : statine + acide nictinique u statine + fibrate L assciatin de plusieurs hyplipémiants appartenant à la même classe pharmaclgique : Elle est illgique et dangereuse. L assciatin statine + fénfibrate : Elle est décnseillée en rutine mais peut se discuter après avis spécialisé. Elle nécessite une surveillance clinique et bilgique régulière et rigureuse. La cmbinaisn gemfibrzil + statine Elle est frmellement cntre-indiquée (risque majeur de rhabdmylyse). 2. Savir déterminer la cible du LDLc en fnctin du terrain La valeur cible du LDLc dépend du niveau de risque estimé. Cette valeur cible n est pas tujurs la même en Eurpe et aux USA ù les critères d évaluatin du RCV ne snt pas tujurs identiques et surtut elle fluctue en fnctin de l évlutin des dnnées épidémilgiques et des résultats des essais cliniques. Les prpsitins des sciétés savantes, très suvent mises à jur, diffèrent des dnnées de l AFSSAPS dnt les dernières recmmandatins datent de Les recmmandatins eurpéennes récentes tiennent cmpte des résultats de méta- analyses récentes (Lancet 2010) qui démntrent sur un suivi de plus de patients, qu une baisse de 1 mml/l de LDLc s accmpagne d une baisse de 28 % sur un an du risque relatif de vir survenir un événement cardivasculaire grave. Les valeurs cibles du LDLc retenues par l ESC (Eurpean Sciety f Cardilgy) et l EAS (Eurpean Athersclersis Sciety) en 2012 snt les suivantes : Patients à très haut risque : LDLc < 1,8 mml/l (0,70g/l) u > 50 % de réductin Patients à haut risque : LDLc < 2,5 mml/l (1 g/l) Patients à risque myen : LDLc < 3 mml/l (1,17 g/l) Patients à risque faible : LDLc < 4 mml/l (1,6 g/l) Les recmmandatins américaines (AHA) nt prpsé une autre stratégie, utilisant les traitements par statines de haute intensité pur les sujets à haut risque et les statines de faible intensité pur les sujets à risque mdéré. 7

8 3. Cnnaître les recmmandatins françaises pur la prise en charge des dyslipidémies Les recmmandatins de l AFSSAPS datent maintenant de 10 ans et divent être supplantées par celles de la SFC (Sciété Française de Cardilgie) qui reprennent intégralement les recmmandatins de l ESC