CHÂTEAU DE LONGUES-AYGUES

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1 CHÂTEAU DE LONGUES-AYGUES SOINS DE SUITE POUR AFFECTIONS LIÉES AUX CONDUITES ADDICTIVES NÈGREPELISSE TÉL FAX F 19 b 02/08/16 DOSSIER MÉDICAL D ADMISSION (à renseigner par le médecin) Nus vus invitns, avant de remplir la demande d admissin, à lire le dcument en annexe, les mdalités de prise en charge ainsi que l extrait du Prjet Médical qui vus présente précisément les indicatins et cntreindicatins aux sins de suite au Château de Lngues-Aygues. TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT COMPLÉTÉES A DÉFAUT, LE DOSSIER NE SERA PAS ENREGISTRÉ ET VOUS SERA RETOURNÉ 1. Identificatin du patient NOM : Prénm : Ss tutelle* : ui nn NOM de jeune fille : Ss curatelle* : ui nn Téléphne : Situatin familiale : célibataire marié(e)/en cuple divrcé(e) veuf (ve) Date de naissance : Lieu : Natinalité : Prfessin : Situatin prfessinnelle actuelle : Adresse : Téléphne : 100% ui nn Nature du 100 % : Séjur en rapprt avec ALD ui nn Type d ALD : 2. Identificatin du médecin demandeur NOM : Prénm : Adresse : Téléphne : Fax : mail : Date de la demande : Date d entrée suhaitée : 3. Identité du médecin référent NOM : Prénm : Adresse : Téléphne : Fax : mail : * pur les patients sus tutelle u curatelle un chèque de cautin devra nus parvenir impérativement avant le jur de l admissin (Cf Fiche d Infrmatins Administratives). 1/8

2 4. Mtif de la demande de séjur 5. Histire de la prblématique addictive Le prduit : Date du début d intxicatin Date du sevrage Alcl... Cannabis... Opiacés... Tabac... Mésusage de médicaments... Autres... Traitement de substitutin :... Hspitalisatins et cures antérieures (dates et lieux) : Date, lieu et mde du dernier sevrage : Répercussins de l addictin sur : Nn Oui précisez Les relatins familiales... La situatin sciale... La situatin prfessinnelle... La situatin médic-légale... 2/8

3 6. Antécédents médicaux/chirurgicaux Chirurgicaux Médicaux Cardi-vasculaires : Respiratires : Digestifs : Neurlgiques : Endcriniens : Infectieux : Psychiatriques Antécédents de passages à l acte (fugues, hétér-agressivité, TS...) 7. État actuel Psychique : Smatique : Allergies (préciser) : Nécessité d un régime alimentaire spécifique : Aptitude physique aux activités sprtives : (gymnastique, musculatin, piscine, randnnée) ui nn précisez : Traitement actuel : NB : tut traitement devra être justifié par une rdnnance récente et tut traitement de médecine générale devra être furni. 3/8

4 9. Bilan d autnmie Fait Ne fait pas seul Avec aide. Hygiène. Déplacement. Éliminatin Nn Oui. Trubles mnésiques. Trubles de la cmpréhensin. Trubles de l rientatin. Trubles du cmprtement Bnne Myenne Mauvaise. Acuité visuelle. Acuité auditive 10. Prjet thérapeutique (Qu attendez-vus du séjur?) 11. Devenir envisagé à la srtie de pst-cure Lgement : dmicile fyer en curs Autre (précisez)... Prjets, démarches en curs : Suivi thérapeutique : 12. Suggestins, particularités : 4/8

5 CHÂTEAU DE LONGUES-AYGUES Rte de Vaïssac NEGREPELISSE À COMPLETER PAR LE PATIENT Madame, Mnsieur, Afin de cnfrter vtre vlnté de vus inscrire dans les lgiques de sins que nus prpsns, nus vus invitns : - À lire le prjet thérapeutique - À lire, remplir et signer l engagement thérapeutique ci-dessus - À cmpléter le frmulaire cncernant vs cnduites addictives, - À écrire une lettre justifiant de vs mtivatins - Et à nus réadresser l ensemble de ces dcuments qui cnditinnent l acceptatin de vtre demande d admissin ATTENTION : Si vus êtes cntrôlé psitif à l éthyltest à vtre arrivée, vus ne serez pas admis en séjur ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE Nus vus demanderns à vtre arrivée de vus engager pur la durée de vtre séjur à : - respecter le cadre de vie et le règlement intérieur de l établissement - ne pas cnsmmer d'alcl, de prduits illicites, ni de médicaments en dehrs de ceux qui vus sernt prescrits, - vus abstenir d intrduire une quelcnque de ces substances dans l établissement u d en prcurer à un autre patient, - vus investir dans l ensemble des activités thérapeutiques définies dans le prjet de sins - vus abstenir de srtir de l enceinte du parc pendant les 11 premiers jurs de vtre séjur * * * Je m engage à respecter cet engagement thérapeutique dnt j ai été infrmé clairement et précisément de sn sens et savir qu un manquement à un seul de ces pints remettra en questin la pursuite de mn séjur. Nm et prénm Date Signature 5/8

6 À COMPLETER PAR LE PATIENT RENSEIGNEMENTS CONCERNANT MES CONDUITES ADDICTIVES Alcl : ui nn Si ui, depuis quand pensez-vus avir un prblème? Cannabis : ui nn Si ui, depuis quand pensez-vus avir un prblème? Opiacés (hérïne) : ui nn Si ui, depuis quand pensez-vus avir un prblème? Autres substances illicites : ui nn Si ui, lesquelles?... Depuis quand pensez-vus avir un prblème? Mésusage de médicaments : ui nn Si ui, lesquelles?... Depuis quand pensez-vus avir un prblème? Tabac : ui nn Si ui, depuis quand pensez-vus avir un prblème? Cnduites addictives en dehrs de prises de substances : cnduite cmpulsive, à risque, addictin au jeu, à Internet etc... Lesquelles?... 6/8

7 Dcuments nécessaires à l étude du dssier : Le dssier médical d admissin renseigné le plus précisément par le médecin. L engagement thérapeutique du patient à s inscrire dans les lgiques de sins dnt il aura été infrmé. Le frmulaire renseigné par le patient cncernant ses cnduites addictives et une lettre justifiant de ses mtivatins. Une demande d accrd préalable dit être faite auprès du médecin-cnseil de la caisse du patient. Il est nécessaire d attendre cet accrd pur qu une date d admissin sit fixée par l établissement. Tutefis, le transfert direct d un établissement hspitalier ne nécessite pas l btentin d un accrd préalable. Extrait du Prjet Médical du Château de Lngues-Aygues Le Château de Lngues-Aygues est un établissement de sins de suite et de réadaptatin spécialisé en addictlgie. Il accueille des patients présentant tutes les frmes de dépendance u d addictin à des substances psychactives. Il est une étape imprtante de la prise en charge résidentielle qui leur est nécessaire, à un certain mment de leur parcurs de sins, pur cnslider leur abstinence et débuter leur réhabilitatin. Il se dérule sur 5 semaines et dit permettre au patient : d être accmpagné dans sa demande de prise en charge de sa dépendance, dans le renfrcement de l abstinence et dans l équilibrage d une substitutin. de mettre à distance la cnsmmatin de prduit, de puvir envisager un avenir différent à sa srtie, dans un bjectif plus général, d amélirer sa qualité de vie. Certaines cnditins d admissin snt nécessaires : Un sevrage réalisé auprès de prfessinnels qualifiés : le temps de sevrage de 7 à 15 jurs sera requis pur un sevrage simple, de 15 à 21 jurs pur un sevrage cmplexe. Une stabilité smatique acquise avec un bilan déjà effectué. Un bilan THC bligatirement négatif Une stabilité psychique suffisante. Les états décmpensés sernt d abrd rientés vers un service spécialisé. Une qualité de mtivatin du patient, après une infrmatin fiable sur le prjet thérapeutique. ATTENTION : tut patient cntrôlé psitif à l éthyltest à sn arrivée ne sera pas admis en séjur Circnstances cliniques cnstituant des cnditins défavrables au travail de pstcure : Des trubles neurlgiques u intellectuels graves Des difficultés de cmmunicatin imprtantes Des déficits d autnmie. La psitin statutaire d un SSR implique des limites d admissin ainsi : L établissement n est pas habilité à recevir une urgence ni les demandes de séjur de durée lngue. L absence d un lieu d hébergement précis à la date de la srtie cnstitue une cntre-indicatin relative ; un prjet de réinsertin devra être finalisé avant l admissin dans l établissement. 7/8

8 F 74 b 23/12/15 CHATEAU DE LONGUES-AYGUES DOSSIER D ADMISSION - RENSEIGNEMENTS SOCIAUX NOM : Nm de jeune fille.. Prénms Natinalité... Date et lieu de naissance.. Lgement : prpriétaire Lcataire Hébergé Fyer SDF Adresse :... Cde pstal : ville : Téléphne Situatin familiale : Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divrcé(e) vie maritale séparé(e) Empli : ui nn Ressurces : Indemnités jurnalières Assédic RSA Autres (retraite, AAH) Nm et téléphne de la persnne à prévenir en cas de nécessité : Lien de parenté.... Faites-vus l bjet d une mesure de prtectin judiciaire? ui nn Si ui : curatelle tutelle sauvegarde de justice Nm du tuteur u curateur :.. Téléphne.. Adresse :. La démarche actuelle s intègre-t-elle dans une bligatin judiciaire de sins : ui nn REGIME OBLIGATOIRE D ASSURANCE MALADIE : Caisse... Centre. Adresse de vtre Caisse... N Matricule : SI VOUS N ÊTES PAS L ASSURE(E) : Nm de l assuré(e). Prénm de l assuré(e). Date de naissance MUTUELLE : Nm, adresse et téléphne :... N adhérent : Date éventuelle d entrée dans l établissement :... Désirez-vus une chambre particulière avec supplément de prix de : Chambre simple avec duche à part 45 OUI NON Chambre climatisée avec salle de bain cmplète au château 60 OUI NON Chambre spacieuse et climatisée à l extensin 70 OUI NON Si vtre Mutuelle prend en charge vtre séjur (frfait hspitalier, ticket mdérateur, chambre particulière), il est IMPERATIF que vus syez en pssessin de la prise en charge de la Mutuelle lrs de vtre admissin. Si vus ne bénéficiez pas d une prise en charge «mutuelle», il vus sera demandé à l arrivée un chèque de cautin cuvrant, pur un mis, les frais de séjur restant à vtre charge. Nm, adresse et téléphne : De vtre médecin : De vtre service scial et travailleur scial :. Avez-vus déjà séjurné à LONGUES-AYGUES? OUI (Quelle année?.) NON Dcuments à apprter lrs de vtre admissin : - Attestatin d assuré(e) sciale + prise en charge Sécurité Sciale si vus venez de chez vus - Prise en charge Mutuelle + carte d adhérent - Pièce d Identité - Bulletin de srtie de l Établissement si vus étiez hspitalisé(e) NB : pur les patients sus tutelle u curatelle le chèque de cautin devra nus parvenir impérativement avant le jur de l admissin (Cf Fiche d Infrmatins administratives). Date signature 8/8