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1 Madame,/Mnsieur, Au nm d (IRCC), nus vus suhaitns la bienvenue au Prgramme fédéral de santé intérimaire (PFSI) à titre de furnisseur appruvé de services médicaux avant le départ. L étendue de la cuverture médicale avant le départ inclut les services suivants, s ils snt furnis le 1 er avril 2017 u après : le cût des examens médicaux aux fins d immigratin (EMI) et du traitement de suivi des maladies affectant l admissibilité (p. ex. tuberculse prgressive et syphilis nn traitée); les services et prduits de gestin des éclsins de maladies transmissibles dans les camps de réfugiés; le sutien médical nécessaire pur vyager au Canada, cmme une escrte médicale u des appareils médicaux. À titre d administrateur des demandes de règlement du PFSI, Crix Bleue Medavie administre les demandes de règlement sumises par les furnisseurs et établissements de sins de santé qui furnissent des services nécessaires aux clients admissibles aux services médicaux avant le départ. Vus truverez dans cette trusse les cnditins générales pur les furnisseurs de services médicaux avant le départ dans le cadre du PFSI et le frmulaire d inscriptin des furnisseurs de services médicaux avant le départ. Une cpie signée des cnditins générales et les renseignements sur vs versements télégraphiques DOIVENT être returnés à Crix Bleue Medavie dans les 90 jurs suivants la réceptin de ce curriel. À défaut d envyer les cnditins générales signées, vtre statut de furnisseur appruvé sera révqué et vus ne purrez plus sumettre des demandes de règlement pur des services médicaux avant le départ. Il est imprtant d inclure vtre numér de furnisseur sur tus les frmulaires de demandes de règlement et tutes les crrespndances envyées à Crix Bleue Medavie. Si vus ffrez des services à plusieurs adresses, vus btiendrez un numér de furnisseur distinct pur chacune d entre elles. REMARQUE : Vus puvez sumettre des autrisatins préalables en les jignant avec une demande de règlement par télécpieur au ( ) u envyez un curriel au Nus attachns de l imprtance à ns relatins avec les prfessinnels de sins de santé et nus suhaitns vus remercier de vtre sutien. Nus vus encuragens à visiter la sectin de ntre site Web «Prfessinnels de la santé» en tut temps au La sectin «Vs ressurces IRCC» cntient des renseignements utiles pur les furnisseurs que vus puvez télécharger, ntamment le Manuel d infrmatin aux furnisseurs de services médicaux avant le départ PFSI, des bulletins, des frmulaires, des tableaux d avantages, etc. Nus

2 vus demandns également d aviser rapidement Crix Bleue Medavie de tut changement à vs crdnnées par l entremise du site Web. Si vus avez des questins u suhaitez btenir plus de renseignements sur le Prgramme de santé intérimaire (PFSI) u sur Crix Bleue Medavie, veuillez cmmuniquer avec Crix Bleue Medavie par curriel au Sincères salutatins, Service de relatins avec les furnisseurs

3 PROGRAMME FÉDÉRAL DE SANTÉ INTÉRIMAIRE (PFSI) CONDITIONS GÉNÉRALES POUR LES Les cnditins générales suivantes s appliquent à tus les furnisseurs appruvés de services médicaux avant le départ, qui ffrent des services aux clients du PFSI et qui acceptent les paiements, sit directement u par l entremise d un agent de facturatin tiers, de la part de Crix Bleue Medavie pur des demandes de règlement sumises pur services rendus. 1. Afin d être enregistrés auprès de Crix Bleue Medavie, les furnisseurs divent être et demeurer qualifiés et autrisés à furnir des services en vertu des lignes directrices cnvenues par leur rganisme d attributin des permis (là ù elles s appliquent), telles qu elles snt recnnues u autrisées par (IRCC), afin d ffrir des services u prduits admissibles aux clients utre-mer du PFSI. 2. Les furnisseurs divent vérifier l admissibilité de chaque client du PFSI avant que les services sient rendus. 3. La sumissin de demandes de règlement à Crix Bleue Medavie, que ce sit par télécpieur u curriel, dit être effectuée cnfrmément à ces cnditins générales, aux directives de sumissin des demandes de règlement et à tutes les autres prcédures indiquées dans le Manuel d infrmatin à l intentin des furnisseurs de service médicaux avant le départ. 4. Crix Bleue Medavie a le drit de vérifier les dnnées et la dcumentatin des furnisseurs en relatin avec les demandes de règlement, aux fins d administratin du PFSI. 5. Tus les renseignements persnnels cncernant un client recueillis par les furnisseurs snt cnfidentiels et ne peuvent pas être utilisés u divulgués à des fins autres que pur l administratin du PFSI, sans l apprbatin du client, à mins que ce sit aux termes de la Li sur la prtectin des renseignements persnnels. 6. Crix Bleue Medavie peut publier les crdnnées des furnisseurs sur une liste des furnisseurs de services du PFSI sur le site Web et dans des publicatins du PFSI afin de faire cnnaître les services des furnisseurs aux clients, à mins d avis cntraire du furnisseur par écrit. Crix Bleue Medavie peut aussi cmmuniquer ces renseignements avec des tierces parties dans le but de faire un sndage pur mesurer la satisfactin relativement aux services du PFSI de Crix Bleue Medavie. 7. Les furnisseurs qui s inscrivent pur devenir des furnisseurs appruvés du PFSI divent lire et accepter les cnditins générales. Les furnisseurs qui s inscrivent par curriel, par télécpieur u en sumettant une première demande de règlement recevrnt une cpie des cnditins générales à la suite de l apprbatin. Le dcument d acceptatin des cnditins générales (pur chaque bureau, le cas échéant) DOIT être returné à Crix Bleue Medavie dans un délai de quatre-vingt-dix (90) jurs après que les furnisseurs nt été appruvés pur le PFSI. Si ces derniers ne returnent pas le dcument, ils perdrnt leur statut de furnisseur appruvé. J ai lu et j ai cmpris les cnditins générales ci-dessus. Nm du furnisseur (en caractère d imprimerie) : Signature du furnisseur : Date (jj/mm/aaaa) : RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR Nm du furnisseur : Nm de l entreprise : Adresse de l entreprise : Numér, nm de la rue : Adresse Curriel : N de télécpieur : Numér d identificatin de furnisseur de Crix Bleue Medavie : Nm de l assciatin/rganisme de réglementatin (le cas échéant) : Numér de permis/d enregistrement (le cas échéant) : et est financé par CIC-038F 03/17 MC Le symble et le nm Crix Bleue snt des marques de cmmerce dépsées de l Assciatin canadienne des Crix Bleue (ACCB), utilisées sus autrisatin avec permis de Crix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l ACCB.

4 1. RENSEIGMENTS SUR LE FOURNISSEUR (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) PROGRAMME FÉDÉRAL DE SANTÉ INTÉRIMAIRE (PFSI) FORMULAIRE D INSCRIPTION POUR LES Nm du furnisseur : Nm de l entreprise : Adresse de l entreprise Nm de la rue et numér : Numér de téléphne : Numér de fax : Adresse curriel : Langue préférée : q Français q Anglais Persnne-ressurce (si différente de celle mentinnée ci-haut) : Autre adresse de l entreprise (s il y a lieu) Nm de la rue et numér : Adress curriel : 2. TYPE DE FOURNISSEUR/SPÉCIALITÉ (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) Type de furnisseur (ex. médecin désigné/radilgiste désigné/spécialité) : Numér du spécialiste désigné (le cas échéant) : N d identificatin de furnisseur de Crix Bleue Medavie (le cas échéant) : Nm de l assciatin/l rganisme de réglementatin (le cas échéant) : N de permis/d enregistrement : Pays de l enregistrement : 3. COMMENTAIRES/RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES (Veuillez écrire en caractères d imprimerie) et est financé par CIC-036F 03/17 MC Le symble et le nm Crix Bleue snt des marques de cmmerce dépsées de l Assciatin canadienne des Crix Bleue (ACCB), utilisées sus autrisatin avec permis de Crix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l ACCB.

5 PROGRAMME FÉDÉRAL DE SANTÉ INTÉRIMAIRE (PFSI) FORMULAIRE D INSCRIPTION POUR LES 4. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX VERSEMENTS TÉLÉGRAPHIQUES AVANT LE DÉPART Nm du titulaire du cmpte : Adresse : Pays : Banque du titulaire du cmpte : Adresse : Nº du cmpte : Cde swift du titulaire du cmpte/nº de transit et Nº de l institutin u Nº de l ABA : Directives supplémentaires : Vus devez vus assurer que tus les renseignements, incluant les numérs de cmpte, snt exacts. Crix Bleue Medavie peut effectuer un paiement en se fndant seulement sur le numér de cmpte u d autres numérs d identificatin. Crix Bleue Medavie u une banque intermédiaire peut envyer un paiement à une banque intermédiaire u à vtre banque en se fndant seulement sur le numér d identificatin de la banque. Crix Bleue Medavie peut le faire même si le nm auquel est asscié le versement télégraphique n est pas le même que celui du cmpte u que d autres numérs d identificatin, purvu que Crix Bleue Medavie ne sit pas au curant de l inchérence. Crix Bleue Medavie, ni tutes autres banques intermédiaires n nt le devir de déterminer si le numér et le nm sur une demande crrespndent. Le frmulaire d inscriptin aux services médicaux avant le départ dûment rempli peut être sumis par curriel au : OU par télécpieur au : ( ) et est financé par CIC-036F 03/17 MC Le symble et le nm Crix Bleue snt des marques de cmmerce dépsées de l Assciatin canadienne des Crix Bleue (ACCB), utilisées sus autrisatin avec permis de Crix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l ACCB.

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