Cancer bronchique : la première ligne. Pr Jean Trédaniel, Dr Sergio Salmeron Service de Pneumologie Groupe Hospitalier Saint-Joseph

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1 Cancer bronchique : la première ligne Pr Jean Trédaniel, Dr Sergio Salmeron Service de Pneumologie Groupe Hospitalier Saint-Joseph

2 Données projetées de l incidence des cancers en France, 2011 Prostate: cas Sein: cas Colon-rectum: cas Poumon: cas Autres: cas TOTAL: CAS (2011)

3 Nombres projetés des décès par cancer en France, 2011 Poumon: Colon-rectum: Sein: Prostate: Autres: TOTAL: (2011)

4 Part relative des cancers du poumon parmi les autres cancers, France, % INCIDENCE 20 % MORTALITÉ (2011)

5 Cancer du poumon en France en 2011 : sexe ratio 70 % INCIDENCE ( cas) 72 % MORTALITÉ ( décès) (2011)

6 Cancer bronchique Cancer à petites cellules Cancer non à petites cellules CDDP CDDP / VP16 + vinorelbine, gemcitabine, docétaxel ou paclitaxel

7 Cancer bronchique non à petites cellules 1 Les «fondamentaux» 2 La thérapie basée sur l histologie 3 La stratégie de maintenance 4 Les thérapies ciblées 5 Les marqueurs moléculaires

8 Cancer anatomiquement et fonctionnellement opérable OPTION: chimiothérapie pré-opératoire (ou d'induction) Chirurgie réglée: lobectomie ou pneumonectomie (pas de résection en coin) pt1 et pt2<4cm ET pn0: surveillance pt2>4cm et pt3 ET/OU pn1 ou N2: chimiothérapie adjuvante (CDDP-vinorelbine x 4) pn2: discussion d'une radiothérapie adjuvante?

9 Cancer localisé au thorax mais anatomiquement et/ou fonctionnellement inopérable (le plus souvent) 1 à 2 cycles de chimiothérapie d'induction association radio-chimiothérapie (au minimum 66 Gy)

10 Erbitux + RT-CT in locally advanced NSCLC: IFCT 0308 phase II study design I N C L U S I O N Erbitux 400 mg/m² D1 Erbitux 250 mg/m² D8 Erbitux 250 mg/m² D15 D21 D22 D29 D36 D43 D44 D51 Erbitux 250 mg/m² D58 D65 D72 D79 D87 RT Cisplatine 75 mg/m² Pemetrexed 500 mg/m² CT induction 1 cycle, 21 days (3 weeks) Cisplatine 75 mg/m² Pemetrexed 500 mg/m² Cisplatine 75 mg/m² Pemetrexed 500 mg/m² Cisplatine 75 mg/m² Pemetrexed 500 mg/m² RT-CT RT : 7 weeks 66 Gy (2 Gy/d) CT : 3 cycles 21 Days (9 weeks) D94

11 Results of trials of supportive care versus supportive care plus chemotherapy (only trials using regimens based on cisplatin). BSC: MS=4,5 mths Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 1995; 311:

12 CBNPC & CHIMIOTHÉRAPIE: LES MÉDICAMENTS < 1990: CDDP, IFM, MTM C, VBL, VDS > 1990 («3ème génération»): VINORELBINE GEMCITABINE TAXANES: PACLITAXEL, DOCÉTAXEL, PEMETREXED IRINOTECAN

13 Y a t il un doublet (à base de platine) supérieur aux autres?

14 RANDOMIZED PHASE III TRIAL OF PACLITAXEL PLUS CARBOPLATIN VERSUS VINORELBINE PLUS CISPLATIN IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ADVANCED NON-SMALL-CELL LUNG CANCER: A SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP TRIAL. (2) Kelly et al. J Clin Oncol 2001; 19:

15 Overall survival Time to progression Schiller et al. N Engl J Med 2002; 346: 92-8.

16 Phase III Randomized Trial Comparing Three Platinum-Based Doublets in Advanced Non Small-Cell Lung Cancer (3). «These findings suggest that chemotherapy in NSCLC has reached a therapeutic plateau.» Scagliotti et al. J Clin Oncol 2002; 20:

17 Benefits of adding a drug to a single-agent or a 2-agent chemotherapy regimen in advanced non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Delbado et al. JAMA 2004;292:

18 Phase III randomised trial comparing paclitaxel/carboplatin with paclitaxel/cisplatin in patients with advanced non-small cell lung cancer: a cooperative multinational trial. CDDP TTP CBDCA P a c lit a x e l 2 0 0P a c lit a x e l p m g / m2 (3-h ) + m g / m2 (3-h ) + C D D P 8 0 m g2 / mc B D C A A U C 6 n p a t ie n t s OS O R R (% ) P F S (m o ) 4,2 3 0,0 3 5 M S (m o ) 9,8 8,2 0,0 1 9 Rosell et al. Ann Oncol 2002; 13:

19 Meta-analysis of randomized clinical trials comparing cisplatin to carboplatin in patients with advanced non small-cell lung cancer. New chemotherapy regimens including paclitaxel, gemcitabine, and docetaxel were investigated in five trials Overall survival with cisplatin plus new agents compared with carboplatin plus new agents: HR = (95% CI, to 1.218; p =.039) Hotta et al. J Clin Oncol 2004; 22:

20 Méta-analyse des essais randomisés de phase III comparant des chimiothérapies avec ou sans sel de platine chez les patients avec CBNPC de stade IIIB/IV Objectif : déterminer l effet sur la survie à 1 an des associations avec sel de platine 14 essais identifiés (5 943 patients) et 11 pris en compte (résultats non matures, n = 1 ; triplets de chimiothérapie, n = 2) Résultats : - survie à 1 an significativement meilleure, - augmentation non significative des décès toxiques et des neutropénies fébriles, - les doublets de CT avec un sel de platine restent le standard pour les patients éligibles! Survie globale: OR = 0,88, IC95 [0,78-0,99], p = 0,044 GEORGOULIAS, 2001 KOSMIDIS, 2002 ALBEROLA, 2003 SMIT, 2003 WACHTERS, 2003 GRIDELLI, 2003 STATHOPOULOS, 2004 ABRATT, 2004 RIGAS, 2004 PUJOL, 2005 GEORGOULIAS, 2005 GLOBAL ,5 Sel de platine meilleur , ,5 3 Sans platine meilleur WCLC Pujol JL et al., Montpellier, France, abstract PD-079

21 Phase III trial comparing a defined duration of therapy versus continuous therapy followed by second-line therapy in advanced-stage IIIB/IV non small-cell lung cancer. Socinski et al. J Clin Oncol 2002; 20:

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25 Arrivée du bévacizumab dans le CBNPC Médiane de survie 12,3 mois Pour les CBNPC non épidermoïde, le début du concept de traitement «Histo-guidé». Sandler NEJM 2006

26 «Could it be that the ECOG trial yielded an OS benefit with bevacizumab simply because carboplatin-based therapy is inherently less effective than cisplatinbased therapy? In other words, did bevacizumab simply increase OS with carboplatin-based chemotherapy to what would be achived with cisplatin-based therapy? This is an issue that warrants additional study?» IASLC textbook

27 Quid de la maintenance? L essai qui aurait pu conclure: Chimiothérapie seule x 4 à 6 cures Chimiothérapie + Bev x 4 à 6 cures Chimiothérapie + Bev x 4 à 6 cures + Bev entretien N a pas été conduit!...

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30 Non squamous population

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35 All pts EGFR mut +

36 Traitement de maintenance: les questions? À qui? Quel médicament? Combien de temps? Qualité de vie?

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38 MS = 27 months

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40 1500 pts screenés 82 ALK-EML4 + DCR: 90% 6 mth PFS: 72%

41 Traitement à la carte dans le CBNPC Sharma et al, Nat Rev Cancer 2010

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43 Proposition d algorithme 2010

44 DNA repair by ERCC1 in non small-cell lung cancer and cisplatin-based adjuvant chemotherapy N Engl J Med 2006; 355:

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46 The primary end-point was the objective overall response rate (CR + PR)

47 p = 0,02

48 IFCT-0801 «à la carte» (protocole TASTE) Stade II et IIIA non N2 réséqués non-épidermoïdes ARM A (Control) CDDP pemetrexed Erlotinib ARM B (Experimental) customized ERCC1+ Observation EGFR wt ERCC1- CDDP-Pemetrexed

49 Marqueurs moléculaires: les autres pistes RRM1 et gemcitabine BRCA1 et sel de platine (=ERCC1) ou taxane Thymidilate synthase et pémétrexed

50 Décennie BSC CDDP 1990 Chimio de 3ème génération Bévacizumab 2000 Pémétrexed ADK 2005 EGFR TKI si mutegfr 2009 Pem maintenance non-sqc 2010 Crizotinib si EML4-ALK+ Survie médiane 4,5 mois 6 mois 9 mois 12 mois 12 mois 25 mois 15 mois 9,2 mois (PFS)

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52 Cancer à petites cellules Cancer à petites cellules "Limited disease" "Extensive disease" Chimio + radiothérapie Chimiothérapie exclusive

53 Cancer à petites cellules Utiliser le même TNM que pour les cancers non à petites cellules Place (quasi certaine) du TEP-scanner Place des «nouveaux» médicaments?: Irinotécan Amrubicine Bévacizumab

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