DEMANDE D AIDE relative aux investissements réalisés pour la transformation de plantes à parfum, aromatiques et médicinales (PPAM)

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1 N 15668*01 DEMANDE D AIDE relative aux investissements réalisés pur la transfrmatin de plantes à parfum, armatiques et médicinales (PPAM) Décisin MEP/SMEF/VOLX/D du 22/02/2017 (frmulaire réservé aux entreprises autres que les explitatins agricles) Veuillez envyer vtre demande à : Délégatin natinale de Vlx - 25 rue du Maréchal Fch BP VOLX Au plus tard le 1er mai de chaque année IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : Statut juridique : Raisn sciale : Appellatin cmmerciale (le cas échéant) : Adresse Cde pstal : Cmmune : Nm / prénm du représentant légal : Cde NAF/APE : Secteur d activité : Nm et prénm des assciés Part du capital détenu (%) COORDONNÉES DE LA PERSONNE À CONTACTER Nm: ; Prénm : Téléphne : ; Fixe Mbile Mél : Dernier exercice cnnu : année :... CARACTÉRISTIQUES DE L ENTREPRISE - Chiffre d affaires :... - Chiffre d affaires PPAM :... - Effectif salarié de l entreprise :... CERFA N 15668*01 Mise à jur : Mars /7

2 PRÉSENTATION DE L ENTREPRISE Expliquer rapidement l histrique de l entreprise en précisant aussi les évlutins de structures (acquisitin, fusin) au curs des 3 dernières années Apprvisinnement : (vlume en PPAM) APPROVISIONNEMENT - Apprvisinnement auprès de prducteurs lcaux : plantes en l état : huiles essentielles/extraits - Apprvisinnement auprès de grssistes : plantes en l état : huiles essentielles/extraits Pur les achats : en purcentage - part de l apprvisinnement réginal :... - part de l apprvisinnement prvenant de France :... - part de l apprvisinnement prvenant de l UE :... citer les principaux pays part de l apprvisinnement prvenant de Pays tiers :... citer les principaux pays part de l apprvisinnement prvenant de l agriculture bilgique :... L entreprise a-t-elle des cntrats d apprvisinnement avec les rganisatins de prducteurs u prducteurs individuels? : ui nn Détailler par espèces et par quantité les achats sus cntrats : ccher les cases crrespndantes, préciser si AB u cnventinnel Espèces Quantité Organisatin de prducteurs Prducteurs individuels Préciser si AB u cnventinnel COMMERCIALISATION Quantités transfrmées (PPAM) :... (indiquer l unité) - part des ventes en France :...(%) - part des ventes à l exprt en UE :...(%) - part des ventes à l exprt hrs UE :...(%) CERFA N 15668*01 Mise à jur : Mars /7

3 CARACTÉRISTIQUES DU PROJET CALENDRIER PREVISIONNEL Début prévisinnel du prjet / / Fin prévisinnelle du prjet / / Rappel : Le prjet d investissement pur lequel la subventin est sllicitée ne dit pas faire l bjet d un cmmencement d exécutin des travaux (acceptatin de devis, signature de bn de cmmande, versement d acmpte, ) avant la date de dépôt de la présente demande d aide. Lcalisatin du prjet : CARACTÉRISTIQUES DU PROJET (SUITE) PRÉSENTATION DU PROJET (tenir cmpte de la grille d évaluatin) (vus puvez jindre une annexe le cas échéant) CERFA N 15668*01 Mise à jur : Mars /7

4 CARACTÉRISTIQUES DU PROJET (SUITE) MATÉRIELS ET LEUR FONCTION (décrire précisément le type de matériel et ses fnctins et préciser les critères de chix) PRÉCISER ET DÉCRIRE LE OU LES IMPACTS DES INVESTISSEMENTS (exemple : écnmique, qualité, écnmie d énergie.) CERFA N 15668*01 Mise à jur : Mars /7

5 INVESTISSEMENTS ET FINANCEMENTS INVESTISSEMENTS PREVISIONNELS Libellé de l investissement Furnisseurs Mntant HT Ttal des investissements HT... PLAN DE FINANCEMENT PRÉVISIONNEL Mntant HT ( ) TOTAL DES INVESTISSEMENTS Financements publics : - FranceAgriMer - Régin - Département - Autres (à préciser) Autfinancement Emprunts MENTIONS LÉGALES La li du 6 janvier 1978 mdifiée relative à l infrmatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux répnses faites sur ce frmulaire. Elle garantit un drit d accès et de rectificatin pur les dnnées à caractère persnnel auprès de l rganisme qui traite vtre demande. L'article du cde pénal puni de deux ans d'emprisnnement et de eurs d'amende, le fait de furnir sciemment une fausse déclaratin u une déclaratin incmplète. CERFA N 15668*01 Mise à jur : Mars /7

6 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je sussigné(e) (nm et prénm) : Demande à bénéficier de l aide relative aux investissements pur la transfrmatin de plantes à parfum, armatiques et médicinales Atteste sur l hnneur : avir puvir pur représenter le demandeur dans le cadre de la présente frmalité, avir pris cnnaissance de la décisin du Directeur général de FranceAgriMer MEP/SMEF/VOLX/D du 22/02/2017, l exactitude des infrmatins furnies dans le présent frmulaire et les pièces jintes, être à jur de mes bligatins fiscales et sciales, que le prjet pur lequel la subventin est sllicitée n a fait l bjet d aucun cmmencement d exécutin des travaux (signature de bn de cmmande, apprbatin de devis ) avant la date de dépôt de la présente demande d aide, que mn entreprise n est pas en difficulté au sens des lignes directrices cmmunautaires cncernant les aides de l'état au sauvetage et à la restructuratin d entreprises en difficulté (parues au JO C 249 du 31/07/2014), avir pris cnnaissance des sanctins encurues en cas de nn respect des dispsitins prévues à l article 8 de la décisin en vigueur. M engage à : furnir à la Délégatin natinale de Vlx de FranceAgrimer les dcuments nécessaires à l instructin de mn dssier, démarrer les investissements dans l année suivant la décisin individuelle et à les réaliser dans les délais prévus dans cette décisin, signaler tute évlutin envisagée du prjet par rapprt à la demande initiale durant la réalisatin des travaux, ne pas slliciter, pur ce prjet, d autres crédits (natinaux u eurpéens) en plus de ceux mentinnés dans le tableau «plan de financement», respecter le taux maximal d aides publiques autrisé à hauteur de 40% u le taux maximal autrisé dans le cadre d un cfinancement Feader pursuivre mn activité et à cnserver l investissement en état fnctinnel et sans mdificatin de l usage pendant 5 ans après la date paiement final de l aide et à signaler immédiatement à FranceAgriMer tut changement significatif durant cette péride, cnserver u furnir tut dcument demandé par l autrité cmpétente permettant de vérifier l exactitude de la présente déclaratin, pendant 10 années à cmpter du versement de l aide demandée dans le présent frmulaire, accepter et faciliter les cntrôles. Fait à, le (bligatire) Cachet de l entreprise et signature du représentant légal de la sciéré CERFA N 15668*01 Mise à jur : Mars /7

7 PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE Je jins à la présente demande les pièces justificatives dnt je cche la case crrespndante ci-dessus. Pièces Pièces jintes Sans bjet Frmulaire de demande d aide cmplété, daté, signé et accmpagné des dcuments suivants : - Le cas échéant, le u les cntrats individuels u cllectifs - Le cas échéant la cpie du certificat agriculture bilgique (AB) - Le cas échéant, les diagnstics techniques furnis par des rganismes cmpétents - Si vus avez dépsé vtre dssier auprès d un autre partenaire financier public, l accusé de réceptin de dépôt de dssier Preuve d existence légale (extrait K Bis, inscriptin au registre du cmmerce, affiliatin MSA ) Cpie des devis relatifs aux investissements de transfrmatin Les 3 derniers bilans et cmptes de résultats de l entreprise Relevé d identité bancaire RESERVE A l ADMINISTRATION A L'USAGE DE FRANCEAGRIMER NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N DOSSIER : DATE DE RÉCEPTION : / / CERFA N 15668*01 Mise à jur : Mars /7