l hépatite C chronique

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1 Sois primaires de l hépatite C chroique Guide de référece professioel 2009 QUI DEVRAIT FAIRE L OBJET D UN DÉPISTAGE DU VIRUS DE L HÉPATITE C (VHC)? (1) Quicoque ayat des COMPORTEMENTS À RISQUE /DES EXPOSITIONS POSSIBLES au VHC 1 RISQUE ÉLEVÉ Utilisatio de drogues e ijectio (UDI) importe quad das le passé ou le préset même si ue fois seulemet dues au partage/cotamiatio des préparatios de drogues / matériel d ijectio (ex. serigue/aiguille, cuillère/cuiseur, eau, solutio de drogues, filtre) Icarcératio expositios dues au partage/cotamiatio des préparatios de drogues/du matériel d ijectio (ex. comme ci-dessus) partage/cotamiatio matériel de tatouage (ex. aiguilles, ecres) traumatisme physique (ex. bataille avec présece de sag) relatios sexuelles o protégées avec présece possible de sag (ex. relatios aales, utilisatio du poig) Naissace, voyage ou résidece das ue régio où l ifectio VHC est plus fréquete à cause d u maque de précautios/pratiques detaires et médicales uiverselles à savoir utilisatio d équipemet cotamié (ex. immuisatio des efats, ijectios, fioles multi-doses, chirurgie, trasfusios, etc.) Réceptio de sois de saté à des edroits où les précautios uiverselles sot iadéquates (trasmissio osocomiales) à cause de l utilisatio d équipemet cotamié das les pratiques detaires/médicales (ex. immuisatio des efats, ijectios, fioles multi-doses, chirurgie, trasfusios, etc.) Trasfusio saguie, produits du sag ou greffe d orgae avat 1992 au Caada RISQUE INTERMÉDIAIRE Hémodialyse Nourrisso é d ue mère atteite d ue ifectio VHC Blessures avec des aiguilles AUTRES RISQUES PARFOIS ASSOCIÉS À L EXPOSITION AU VHC Partage d istrumets poitus/du matériel d hygièe persoelle avec ue persoe atteite du VHC+ (ex. rasoirs, ciseaux, coupe-ogles, brosse à dets) Tatouage, perçage corporel, scarificatio, mutilatio géitale fémiie ou autres rites cérémoiaux dus à du matériel partagé/cotamié Utilisatio de drogues itraasales (reiflemet) ou par ihalatio dus à u équipemet partagé/cotamié pour utilisatio de drogues (ex. pipes, pailles) Sas abri, résidece das foyers ou abris de groupes Comportemet sexuel à risque plus élevé relatios sexuelles o protégées avec u parteaire VHC+ (relatio o moogamme) relatios sexuelles o protégées avec u parteaire avec ITS (ex. VIH, VHB, LGV) relatios sexuelles o protégées avec plusieurs parteaires sexuels relatios sexuelles o protégées où il pourrait y avoir présece de sag (ex. relatios sexuelles vagiales durat les mestruatios, relatios sexuelles traumatiques pouvat causer déchirure de la muqueuse (ex. utilisatio du poig, jouets sexuels, relatios aales) (2) Quicoque présetat des SIGNES CLINIQUES laissat soupçoer ue hépatite C (et au-delà des facteurs de risque) biochimie du foie aormale (ex. ALT ) dépedace à la drogue et/ou l alcool (passée ou présete) maladies du sag requérat des trasfusios multiples de produits du sag (ex. hémophilie, thalassémie, aémie à hématies falciformes, maladie de vo Willebrad) ifectio VHB ifectio VIH siges de maladie hépatique chroique (ex. hépatomégalie +/ spléomégalie, agiome stellaire, érythème palmaire, ictère) vasculite (due à ue cryoglobuliémie associée) atécédets d isuffisace réale iexpliquée lymphome mali o hodgkiie LA PLUPART DES GENS NE PRÉSENTERONT PAS DE SYMPTÔMES SPÉCIFIQUES

2 DÉPISTAGE DE L EXPOSITION AU VHC ET ÉTABLISSEMENT D UNE HÉPATITE C CHRONIQUE 2 Y a-t-il eu expositio récete à du sag potetiellemet ifecté par le VHC? Si OUI voir module 7 cocerat l hépatite C aiguë Si NON suivre l algorithme ci-dessous COMMENCER ICI ANTI-VHC ALT, AST Peser aux aticorps VIH Evisager étape 4 ci-dessous ANTI-VHC POSITIF ANTI-VHC NÉGATIF S il y a pas de risque élevé, pas d ifectio VHC Aucue autre actio Si risque élevé (voir module 1) ou immuocompromis Vérifier Vérifier égatif positif positif égatif Pas d ifectio VHC chroique positif Ifectio VHC chroique Ifectio VHC avec immuodéficiece Pas d ifectio VHC Ifectio VHC résolue ou pesez à d autres maladies du foie si ALT Cosulter u collègue expérimeté* Effectuer étapes 1 à 7 ci-dessous Cosulter u collègue expérimeté* Effectuer étape 3 ci-dessous ALT, AST augmetés Répéter ALT, AST et das 6 mois Effectuer étapes 1 à 5 ci-dessous égatif Effectuer étapes 1 à 5 ci-dessous ALT, AST ormaux Aucue autre actio 1. Effectuer u exame physique complet. 2. Évaluer pour déceler la présece d autres maladies du foie Drogues (revoir atécédets) Alcool (AST/ALT >1 Remarque : le même ratio peut être observé e présece de cirrhose) Stéatose hépatique (à evisager si obésité cetrale ou diabète) Hémochromatose (vérifier Fe,CTFF). Ferritie iutile car souvet élevée avec ue ALT ou toute autre maladie iflammatoire Maladie de Wilso (vérifier céruloplasmie) 3. Évaluer d autres virus touchat la saté du foie ou u traitemet potetiel : a. offrir test VIH (mêmes facteurs de risque) b. tests d hépatite A et d hépatite B voir étape 4 4. S assurer de l immuité au VHA et VHB Vérifier IgG ati-vha, Ag ati-hbs, ati-hbs, ati-hbc Offrir vacciatio cotre hépatite A et hépatite B si égatifs Evisager la vérificatio des titres à 4 semaies post-immuisatio cotre l hépatite A et l hépatite B chez la populatio positive au VIH ou cirrhotique 5. Éducatio des patiets (voir modules 4 et 5) 6. Évaluatio plus poussée de l ifectio chroique : a. revoir les facteurs de risque (voir module 1) b. établir la durée de l ifectio (utiliser des mesures idirectes : «e quelle aée avez-vous commecé à ijecter des drogues?») c. exame physique ciblé pour siges de maladie du foie avacée d. ALT, AST, T-Bili, GGT, RIN, albumie e. charge virale VHC f. géotype VHC 7. Si cirrhotique: a. surveillace du carciome hépatocellulaire ultrasos aux 6 mois b. vacciatio auelle cotre l iflueza c. vacci atipeumococcique uique *U collègue expérimeté peut être u hépatologue, u gastro-etérologue, u spécialiste des maladies ifectieuses ou u médeci de famille avec ue expériece e gestio du VHC.

3 ÉVALUATION DE L ADULTE INFECTÉ PAR LE VHC Tous les patiets atteits d ue hépatite C chroique ( +) doivet être evoyés e cosultatio auprès d u collègue expérimeté* pour ue évaluatio plus poussée et u traitemet possible Cosidératios cliiques particulières 3 Évaluer la foctio hépatique mesurer T-Bili, albumie, RIN (remarque : des plaquettes basses suggèret ue cirrhose chez cette populatio) Cirrhose probable ultrasos du foie pour dépistage du CHC. Si ue masse suspecte est observée, cosulter u spécialiste d urgece. VIH positif cosulter u collègue expérimeté* avec expériece e co-ifectio VHC-VIH VHC extra-hépatique (ex. PCT, vasculite cutaée, isuffisace réale, LNH) doit voir d urgece u collègue expérimeté* Femmes eceites avec hépatite C chroique pas de chagemet à la routie de sois obstétricaux à mois qu elle e soit cirrhotique Femmes eceites avec cirrhose requièret ue cosultatio auprès d u expert e sois obstétriques à risques élevés Mères avec VHC positif : peuvet allaiter à coditio que les mamelos soiet itacts sas fissures i saigemets. Peuvet recommecer à allaiter lorsque les mamelos sot guéris Efats et adolescets aucu soi urget requis. Tester les ouveaux-és des mères avec positif à 1 a e utilisat le test. (Remarque : l ati-vhc peut être positif si le ourrisso est testé avat u a.) Les efats développet raremet ue maladie du foie termiale. ÉDUCATION POUR LES ADULTES INFECTÉS PAR UN VHC CHRONIQUE Histoire aturelle de l ifectio VHC chroique PROJECTION DES ISSUES DURANT LA VIE EN PRÉSENCE D INFECTION VHC INFECTIONS VHC AIGUËS 20% guériso 80% ifectios persistates 20 PATIENTS 80 PATIENTS 30% hépatite progressive grave 40% progressio variable 30% chroique, o progressive 24 patiets 32 patiets 24 patiets Traitemet ativiral 56 patiets (voir module 6) Déped du géotype/hôte Maladie termiale CHC, greffe du foie, mort Échec thérapeutique (10-60%) 22 patiets 34 patiets Réactio souteue/guériso (40-90%)** Pour des raisos icoues, la maladie progresse plus rapidemet avec l âge et requiert ue surveillace cotiue. adapté de Alter HF, Seeff LB, Semi Liver Dis 2000;20 : Facteurs de risque qui peuvet cotribuer aux lésios hépatiques (progressio de la fibrose) Plus âgé (>40 as) au momet de l ifectio Igestio d alcool >50 g/jour (3 cosommatios) De sexe masculi Co-ifectio avec VHB ou VIH Durée plus logue de l ifectio Fibrose avacée au momet du diagostic Obésité cetrale (TT >80 cm, >102 cm ) Tabagisme (tabac/marijuaa tous les jours augmetet le risque de CHC) **Remarque : u idécelable 6 mois après u traitemet complet de l hépatite C

4 CONSEILS AUX ADULTES ATTEINTS D UNE INFECTION VHC CHRONIQUE Coseils pour dimiuer les lésios au foie (progressio de la fibrose) 5 Limiter l igestio d alcool (mois de 2 cosommatios/semaie) Iciter à cesser le tabagisme (ex. tabac, marijuaa) Maiteir u poids saté (IMC idéal 20-25, TT idéal <80 cm, <102 cm ) S assurer qu il y a immuité cotre l hépatite A et l hépatite B Evisager u traitemet de l hépatite C Coseils pour dimiuer les risques de trasmissio ou de ré-ifectio Ne jamais doer sag, orgaes, sperme, tissus Ne jamais partager le matériel utilisé pour préparer, ijecter ou ihaler les drogues (ex. serigue/aiguille, pipe, paille, cuillère/cuiseur, eau, solutio de drogues, filtre) Ne jamais partager des istrumets poitus/articles d hygièe persoelle avec d autres (ex. rasoirs, ciseaux, coupe-ogles, brosse à dets) Teir compte des risques potetiels pour la saté que représetet le tatouage et le perçage corporel Discuter de votre état VHC avec les parteaires qui utiliset des drogues L activité sexuelle est sas dager à coditio qu il y ait pas de traumatisme i de comportemets sexuels à risque élevé (voir module 1) Das des relatios o moogammes et avec les ouveaux parteaires sexuels utiliser des codoms/ digues detaires durat les relatios sexuelles pour limiter la trasmissio potetielle du VHC aisi que la trasmissio d ITS Il existe pas présetemet de méthode éprouvée pour dimiuer le risque de trasmissio verticale (eviro 5%) Ue mère VHC + peut allaiter sauf si ses mamelos sot fissurés ou saiget. Peut recommecer à allaiter lorsque les mamelos sot guéris. Coseils cocerat les médicamets e présece de cirrhose Éviter bezodiazépies, amioglycosides et arcotiques icluat la codéie L utilisatio d acétamiophèe (ex. Tyleol), de cotraceptifs oraux et de staties e représete pas de risque Pas d AAS i d AINS si possible Teir votre professioel des sois de saté au courat de tout traitemet complémetaire/alteratif ou de supplémets que vous utilisez Bie vivre avec l hépatite C Respecter et s impliquer activemet das le suivi et la surveillace de votre hépatite C Être iformé. Obteir les reseigemets actuels/précis au sujet de l hépatite C Être physiquemet actif Dimiuer le stress et maiteir u réseau de soutie actif TRAITEMENT 6 Le traitemet de l hépatite C peut guérir l ifectio VHC chez jusqu à 90% des cas (40-90%) L efficacité déped du géotype du VHC. Les ges réagisset le mieux das l ordre suivat : géotype 2> 3> 4> 1. Les géotypes 5 et 6 e sot pas ecore cous. La durée du traitemet déped aussi du géotype du VHC ou de l état du VIH : 24 à 72 semaies Pour ceux qui choisisset de e pas être traités, u suivi régulier est recommadé pour suivre l évolutio de la maladie et pour déceler u désir d être traité Les effets secodaires dus aux médicamets pour traiter l hépatite C sot fréquets. Avat d amorcer u traitemet de l hépatite C, il faut evisager et discuter de l équilibre etre les effets secodaires et les avatages potetiels. Les collègues expérimetés sot prêts à faire face à la plupart des effets qui pourraiet surveir. Souveez-vous : ce est pas tout le mode qui a besoi ou qui désire u traitemet. Plusieurs persoes vivet bie avec l hépatite C. Comme les symptômes e correspodet pas à la gravité de la maladie, des tests sophistiqués sot requis pour évaluer le degré de fibrose hépatique (ex. biopsie du foie, tomographie fibreuse/test fibreux si dispoibles)

5 VOTRE PATIENT SOUFFRE-T-IL D UNE HÉPATITE C AIGUË? Y a-t-il eu expositio récete à du sag potetiellemet ifecté par le VHC (ex. blessure récete par aiguille, utilisatio récete de drogues par ijectio)? Rechercher ue hépatite C aiguë si le patiet répod aux critères suivats : Défiitio d u cas cliique : ue maladie aiguë avec ue apparitio discrète de tout sige ou symptôme correspodat à ue hépatite virale aiguë (ex. aorexie, icofort abdomial au iveau du QSD, ausées, vomissemets, malaise) et ue ALT sérique élevée, +/ ictérique. 7 Critères de laboratoire pour u diagostic : U ou plusieurs des critères suivats : 1) Ati-VHC deviet positif 4-12 semaies post-expositio OU 2) deviet positif 2-4 semaies post-expositio ET répod aux deux critères suivats : 1) IgM ati-vha égatif ET 2) IgM ati-hbc égatif Classificatio des cas Cofirmé : u cas qui répod à la défiitio d u cas cliique, est cofirmé par des tests e laboratoire et est pas cou comme ayat ue hépatite C chroique. No cofirmé : peser à d autres causes d hépatite aiguë (ex. alcool, hépatite A ou hépatite B, médicamets, autres toxies, hépatite auto-immue).. adapté de Le diagostic d ue ifectio VHC aiguë est ue raiso de cosulter d urgece auprès d u collègue expérimeté*. S il y a pas clairace virale das les 12 semaies suivat l expositio, u traitemet ativiral doit être amorcé puisqu il existe u taux très élevé (>90%) de clairace virale après u traitemet du VHC aigu. Hépatite C aiguë soupçoée expositio récete à du sag potetiellemet ifecté par le VHC DEMANDER CES TESTS À LA PREMIÈRE VISITE Ati-VHC (pour vous assurer qu il a pas été ifecté auparavat. Ceci deviedra positif 4 à 12 semaies post-expositio) (PCR qualitatif) (ceci deviedra positif 2-4 semaies post-expositio) ALT AST VIH IgM Ati-VHA (pour élimier l hépatite A aiguë) Ag HBs Ati-HBc Total IgM ati-hbc (pour aider à élimier l hépatite B aiguë) POSITIF NÉGATIF Ati-VHC positif Résultat du test mois de 4 semaies post-expositio Ati-VHC égatif avec sérocoversio (Ati-VHC positif) 4 12 semaies post-expositio Ati-VHC égatif Ati-VHC positif au momet du 1er test Ifectio VHC chroique pré-existate probable Voir module 2 ifectio VHC chroique Ifectio VHC aiguë Cosultatio immédiate auprès d u collègue expérimeté* pour évaluatio du besoi d u traitemet ativiral (appelez votre collègue) Toujours possibilité d ifectio VHC aiguë Répéter test à 2 4 semaies et si ARN positif, répéter 12 semaies plus tard positif Ifectio VHC résolue ou sérologie fausse positive Répéter 1 a plus tard (pour cofirmer clairace virale) égatif Traitemet immédiat recommadé Répéter test à 12 semaies requis pour cofirmer ue ifectio persistate Clairace virale VHC (Ati-VHC persiste) *U collègue expérimeté peut être u hépatologue, gastro-etérologue, spécialiste des maladies ifectieuses ou u médeci de famille avec ue expériece e gestio du VHC

6 RESSOURCES INTERNET Patiets : Fodatio caadiee du foie : Saté Caada : Agece de la saté publique du Caada : Professioels des sois de saté : Associatio caadiee pour l étude du foie : Gestio de l hépatite C chroique : liges directrices : Associatio médicale caadiee : Hépatite C : revue pour les médecis de première lige (Wog, Lee, 2006) : Étude pour défiir l épidémiologie de l hépatite C au Caada, 2002 (Remis RS, 2004) : CLÉ DES ABBRÉVIATIONS élevé + positif égatif femme homme AAS Acide acétylsalicylique Ag HBs Atigèe de surface de l hépatite B AINS Ati-iflammatoires o stéroïdies ALT Alaie amiotrasamiase Ati-HBc Total Aticorps total de l atigèe core de l hépatite B Ati-HBs Aticorps de l atigèe de surface de l hépatite B Ati-VHC Aticorps de l hépatite C ARN Acide riboucléique AST Aspartate amiotrasamiase Bili-t Bilirubie totale CHC Carciome hépatocellulaire CTFF Capacité totale de fixatio du fer Fe Fer FSC Formule saguie complète GGT Gamma glutamyl traspeptidase IgG ati-vha Aticorps de l immuoglobie G cotre l hépatite A IgM ati-hbc Aticorps IgM de l atigèe core cotre l hépatite B (e présece de VHB aiguë et poussée de VHB chroique) IgM ati-vha Aticorps de l immuoglobie M cotre l hépatite A (positif avec ifectio aiguë) IMC Idice de masse corporelle ITS Ifectio trasmise sexuellemet LGV Lymphograulome véérie LNH Lymphome mali o hodgkiie mvw Maladie de vo Willebrad PCR Réactio d amplificatio polymérasique PCT Porphyrie cutaée tardive QSD Quadrat supérieur droit RIN Rapport ormalisé iteratioal Sem semaies TP/TC Temps de prothrombie/temps de céphalie TsFH Tests du foctioemet hépatique TT Tour de taille U/S Ultrasos VHA Virus de l hépatite A VHB Virus de l hépatite B VHC Virus de l hépatite C VIH Virus d immuodéficiece humaie La productio de cette publicatio a été redue possible grâce à la cotributio fiacière de l Agece de la saté publique du Caada RÉVISION PDR 2009 Groupe de travail/auteurs : Piette, GD, Cox, JJ, Heathcote, J. Moore, L, Adamowski, K, Riehl, G