CONTRAT DE SEJOUR. Monsieur RONZONI Philippe représentant de l Hôpital Dieudonné Collomp de Banon

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1 CONTRAT DE SEJOUR Cntrat de séjur entre les sussignés : Mnsieur RONZONI Philippe représentant de l Hôpital Dieudnné Cllmp de Bann D une part, et Madame Ou Mnsieur Et/pur Madame, Mademiselle, Mnsieur, En cas d incapacité, sn représentant légal : D autre part. Entrer dans un établissement réservé à l accueil des persnnes âgées, c est bénéficier d installatins cnfrtables, de services cllectifs, (repas équilibrés, entretien du linge, sins, surveillance médicale, lisirs, etc. ) tut en cnservant sa liberté persnnelle. Vus êtes libre d rganiser vs jurnées cmme bn vus semble. Les équipes médicales et signantes de l établissement vus cnseillent cependant de ne pas rester dans vtre chambre, de vus prmener et de participer (dans la mesure de vs pssibilités et de vs envies) aux différentes activités rganisées pur vus. Vus êtes invité (e) à cnserver une vie sciale, vus puvez participer à des activités d assciatins et à des manifestatins lcales. L équipe signante et/u administrative est à vtre dispsitin pur faciliter ces participatins. Néanmins, il existe dans chaque établissement certaines «règles» impsées par la vie en cmmunauté qu il cnvient de respecter. Les atteintes à l intégrité des résidents u les manifestatins intempestives de nature à trubler le calme de l établissement rendent caduc le présent cntrat. Un climat de cnfiance est nécessaire pur permettre la recnnaissance et le plein accmplissement des drits et devirs de chacun. La charte des drits et libertés de la persnne âgée est annexée au présent cntrat, elle est affichée dans tus les services et fait partie des engagements de l établissement.

2 1 Cnditins d admissin L Hôpital de Bann est un établissement de santé public, d une capacité de 68 lits et de 25 places de SSIAD (Service de Sins Infirmiers à Dmicile) : 20 lits de sins de suite et réadaptatin 48 lits d EHPAD (Etablissement pur Persnnes Agées Dépendantes) Les persnnes âgées, de plus de 60 ans, admises en EHPAD, peuvent présenter des niveaux de dépendance divers, allant du GIR 1(très dépendant) au GIR 6 (autnme). Ainsi, snt admises les persnnes : ayant perdu la capacité d effectuer seules les actes rdinaires de la vie curante, ntamment au retur d une hspitalisatin u les persnnes atteintes d une affectin smatique u psychique stabilisée qui nécessite un traitement d entretien, une surveillance médicale et des sins paramédicaux. L EHPAD de l Hôpital de Bann accueille également des persnnes âgées ayant perdu leur autnmie de vie et dnt l état nécessite une surveillance médicale cnstante et des traitements d entretien. L admissin à l Hôpital de Bann est prnncée par le Directeur après présentatin : d un dssier administratif cmprenant : une cpie du livret de famille, une phtcpie de l attestatin de la carte vitale, une cpie de la carte d identité, le justificatif de la suscriptin d une garantie cmplémentaire auprès d une sciété d assurance u d une mutuelle, les caisses de retraites auxquelles la persnne est affiliée, la justificatin des ressurces, pur les bénéficiaires de l aide sciale, un avis d admissin d urgence délivré par le Maire du dernier lieu de résidence u une décisin d admissin de la cmmissin d aide sciale, le jugement de tutelle u de curatelle (si nécessaire), un engagement écrit pur régler les frais de séjur. Les persnnes dnt le dssier administratif est incmplet ne purrnt pas faire l bjet d une admissin. d un dssier médical cmprenant : un certificat médical établit par le médecin traitant, cnstatant l état de santé et prescrivant l admissin du futur résident.

3 2 Surveillance médicale Tris médecins libéraux snt autrisés à intervenir dans l établissement. L un d entre eux est le Médecin Crdnnateur. Il est attaché sur l établissement et assure également une activité d rganisatin et de surveillance générale des résidents en ce qui cncerne l hygiène, la diététique, la préventin et la crdinatin des activités de sins du persnnel paramédical Il s agit du Dcteur Pascale PESSEY. Afin de bénéficier du rembursement le plus cmplet des actes médicaux, des médicaments prescrits et du frfait jurnalier, il est cnseillé à tus les résidents de suscrire une garantie cmplémentaire auprès d une sciété d assurance u d une mutuelle. 3 Cût du séjur Les frais attachés au séjur snt répartis en 3 secteurs : 1) Les sins, prestatins médicales et paramédicales snt prises en charge par l Assurance Maladie et réglés directement à l établissement par le biais d une dtatin annuelle. Dans le cadre de la cnventin tripartite signée entre l Assurance Maladie, le Département et l Hôpital de Bann, l établissement ayant pté pur un frfait partiel, les médicaments que vus serez amenés à prendre snt à vtre charge (généralement réglés par vtre caisse de sécurité sciale, directement aux pharmaciens d fficine dans le cadre du tiers payant). 2) Le surcût attaché à la dépendance pur les persnnes en perte d autnmie est cuvert par un tarif dépendance. Cette dépendance est évaluée à l entrée dans l institutin, puis en curs d année si celleci augmente. Elle est mesurée par une classificatin GIR, allant du GIR1 (très dépendant) au GIR 6 (autnme). Le cût de cette dépendance est facturé en sus au résident. Sus certaines cnditins de ressurces, ce cût peut être pris en charge par le Cnseil général du département d rigine, dans le cadre du versement de l APA (Allcatin Persnnalisée d Autnmie). Un ticket mdérateur crrespndant à la valeur du GIR 5/6 est à la charge du résident, sit :..eur pur l année 3) Le prix de jurnée hébergement est à la charge du résident. Il cmprend tutes les dépenses «hôtelières». Le prix de jurnée, dès lrs que les résidents ne peuvent l acquitter en fnctin de leurs ressurces, peut être pris en charge par l Aide Sciale du département d rigine. Cette demande dit être faite par le résident u la famille et dépsée en Mairie du lieu de résidence avant l admissin. Les persnnes âgées bénéficiant de l Aide Sciale perçivent chaque mis un certain purcentage du mntant de leur pensin et retraite au titre de «l argent de pche» (ce purcentage varie chaque année). Cette smme est laissée à leur dispsitin. Pur l année...un minimum de..eurs leur sera réglé. Cmpte tenu de la cnfiguratin des chambres du secteur EHPAD de l Hôpital de Bann, (chambre simple u duble), les résidents peuvent percevir une allcatin lgement en fnctin de leurs revenus. Cette prestatin sciale est versée directement au résident. Des renseignements sernt btenus auprès de l hôtesse d accueil de l établissement pur en faire la demande.

4 La tarificatin de cette année.. est la suivante : Prix de jurnée hébergement : GIR 1/2 : GIR 3/4 : GIR 5/6 : L infrmatin de vtre situatin au niveau du degré du GIR (dépendance) peut être btenue au bureau des entrées, à l accueil de l établissement. 4 Absences Cngés Hspitalisatins Absences pur cnvenance persnnelle : Ces absences peuvent intervenir de façn cntinue u fractinnée, dans la limite d une durée ttale de cinq semaines sur l année civile. Pendant ces absences, le cût du séjur n est pas facturé. La chambre est autmatiquement réservée durant cette absence. Audelà de ces 5 semaines, il est demandé au résident, par currier recmmandé, s il suhaite la réservatin de sa chambre pur sn retur. Si le résident suhaite réserver sa chambre : le résident dit payer le prix de jurnée déductin faite du frfait jurnalier. S il ne suhaite pas réserver sa chambre : le résident est cnsidéré cmme srti de l établissement. Absences pur hspitalisatin (dans le même hôpital u dans un établissement autre) : Ces absences dnnent lieu à la facturatin du prix de jurnée, déductin faite du frfait jurnalier. Audelà de 30 jurs d hspitalisatin, le résident dit infrmer par écrit la directin de sa vlnté de garder sa chambre au terme de sn hspitalisatin, à défaut, la chambre purrait être ccupée par un autre résident. Il en sera de même en cas de nn règlement de la réservatin. 5 Durée et renuvellement Le présent cntrat de séjur est cnsenti et accepté pur la durée du séjur. 6 Résiliatin et mdificatin L établissement u le résident peut résilier le cntrat dans les cnditins suivantes : Le résident peut mettre fin à sn séjur. Il devra néanmins en infrmer la Directin de l établissement au mins 30 jurs à l avance. Si ce délai n est pas respecté, le prix de jurnée sera facturé, dans la limite de 30 jurs, tant que la chambre restera inccupée. Si le résident à une cnduite incmpatible avec la vie en cllectivité, une prcédure de résiliatin sera engagée. Le résident sera infrmé ainsi que sa famille, par lettre recmmandée avec accusé de réceptin. En cas de renvi, il dispsera d un mis pur libérer sa chambre.

5 7 Objets persnnels Le résident est chez lui. Il peut dnc décrer et aménager sn lgement cmme il l entend : petits meubles, téléviseur, radi, bibelts sus réserve qu il sit pssible de les installer dans le respect des règles de sécurité et sans dégradatin des lcaux. Les matériels électriques tels que micrnde, réfrigérateur, sèche cheveux, cuvertures chauffantes et appareils de chauffage snt strictement interdits. Lrs de sn admissin, le résident est invité à cnstituer sn trusseau. La liste des pièces nécessaires à une vie agréable est furnie par le service. Pur les bjets persnnels, il est recmmandé au résident de cntacter une assurance particulière, l établissement n étant pas respnsable de ceuxci. 8 Dépôts Lrs de sn admissin, le résident est invité à demander la pse d un cffre si nécessaire. 9 Respects des vlntés Le résident peut, à l ccasin de la signature du présent cntrat, désigner une persnne de cnfiance qui purra ntamment assister aux entretiens médicaux et l aider dans ses décisins u qui en cas de perte d autnmie purra administrer ses biens et sa situatin. Le résident peut, à tut mment, mdifier sn chix. En cas de décès, les vlntés exprimées par le résident sernt respectées. Si tutefis, aucune vlnté n a été ntifiée à l établissement, les mesures nécessaires sernt arrêtées avec l accrd de la famille. Les effets persnnels snt alrs restitués à la famille qui dispsera d un mis pur les retirer. 11 Représentatin du résident En vue de la bnne exécutin du présent cntrat, ntamment pur le règlement des frais de séjur, si l état du résident le justifiait, ce dernier déclare être représenté par : Madame u Mnsieur. Qualité du représentant Adresse du dmicile du représentant... Numér de téléphne.. qui accepte la missin. Signature :

6 DECLARATION D ADMISSION Après avir pris cnnaissance des cnditins d admissin, de durée, de renuvellement, de résiliatin et du cût du séjur, Madame, Mnsieur.. ayant prduit les dssiers administratif et médical, est admis à l Hôpital de Bann à cmpter du Date : Signature : ENGAGEMENT A PAYER Je sussigné (e) Déclare, m engager à régler déductin faite de la participatin éventuelle d rganismes tiers payeurs, les frais d hébergement dus par le résident et à verser les acmptes crrespndants. Date : Signature :

7 INVENTAIRE Le résident dispse, pur la durée de sn séjur, d une chambre qui cmprend : 1 équipement : Etat : 2 mbilier : Etat : Madame u Mnsieur. est autrisé (e) à apprter des bjets persnnels dnt les meubles snt les suivants : Fait à Bann, le : Signature du résident Signature du représentant Signature du Directeur

8 DROITS DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES EN INSTITUTION Secrétariat d'etat chargé de la Sécurité Sciale Le respect des drits et libertés des persnnes âgées dépendantes cncerne tus les lieux de vie : lgementsfyers, maisn de retraite, résidences, services hspitaliers, unités de sins de lngue durée, etc 1 Tut résident dit bénéficier des dispsitins de la Chartre des Drits et Libertés spécifique aux persnnes âgées dépendantes. 2 Nul ne peut être admis en institutin sans une infrmatin et un dialgue préalables et sans sn accrd. 3 Cmme tut cityen adulte, la dignité, l'identité et la vie privée du résident divent être respectées. 4 Le résident a le drit d'exprimer ses chix et ses suhaits. 5 L'institutin devient le dmicile du résident. Il dit y dispser d'un espace persnnel. 6 L'institutin est au service du résident. Elle s'effrce de répndre à ses besins. 7 L'institutin encurage les initiatives du résident. Elle favrise les activités individuelles et dévelppe les activités cllectives (intérieures u extérieures) dans le cadre d'un prjet de vie. 8 L'institutin dit assurer les sins infirmiers et médicaux les plus adaptés à l'état de santé du résident. S'il est nécessaire de dnner des sins à l'extérieur de l'établissement, le résident dit en être préalablement infrmé. 9 L'institutin accueille la famille, les amis, ainsi que les bénévles, et les asscie à ses activités. Cette vlnté d'uverture dit se cncrétiser par des lieux de rencntre, hraires de visites suples, pssibilités d'accueil pur quelques jurs. 10 Après une absence transitire (hspitalisatin, vacances, etc.), le résident dit puvir retruver sa place dans l'institutin. 11 Tut résident dit dispser de ressurces persnnelles. Il peut ntamment utiliser librement la part de sn revenu qui reste dispnible. 12 Le drit à la parle est fndamental pur les résidents.

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