Mieux informé sur le diabète

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1 Guide destié aux patiets Mieux iformé sur le diabète Les médicamets à l arc-e-ciel

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3 «Diabète» 1 Table des matières Préface 3 Qu est-ce que le diabète? 4 Les différetes formes de diabète 4 Le diabète gestatioel 5 Commet recoaît-o le diabète? 6 L HbA1c et la glycémie 7 L isulie ue hormoe importate 8 Le diabète de type 1 9 Facteurs déclechats Qui sot les persoes atteites? Symptômes Le diabète de type 2 10 Facteurs déclechats Symptômes Les buts du traitemet 11 Valeurs cibles du traitemet du diabète Empêcher les complicatios 13 La rétiopathie diabétique (maladie de l œil) 14 La éphropathie diabétique (maladie des reis) 14 Les maladies cardiovasculaires 14 La europathie diabétique (affectio des erfs) 15 Le pied diabétique 16

4 2 Guide destié aux patiets Nutritio et diabète 17 L idice de masse corporelle (IMC) Le traitemet de base 20 L éducatio 20 L activité physique 20 Le régime pour diabétiques 20 L alcool et le diabète 21 Le traitemet médicameteux 22 Les atidiabétiques oraux (comprimés) pour le traitemet du diabète de type 2 22 Les médicamets hypoglycémiats importats 22 Le traitemet par l isulie 22 Vivre avec le diabète 25 L hypoglycémie (isuffisace e glucose) 25 L hyperglycémie (excès de glucose) 26 Coma diabétique (coma hyperglycémique) 26 Lexique des termes les plus importats 27 Tableaux 31 Adresses utiles pour les diabétiques 35 Adresses supra-régioales 35 Adresses régioales 35

5 «Diabète» 3 Préface Le diabète sucré (diabetes mellitus) est ue maladie du méta - bolisme qui se recotre de plus e plus fréquemmet das le mode. D'après les estimatios de la Fédératio Iter - atioale du diabète (FID), le ombre de persoes atteites de diabète e Europe est d'ev. 56 millios, et il serait de 387 millios das le mode. Jusqu'e 2035, o s'atted à compter ev. 69 millios de persoes atteites de diabète e Europe et 590 millios das le mode. Il faut bie recoaître que tout d abord, le diagostic sur - pred et effraye. Vous êtes cofroté(e) à ue situatio iattedue et e savez pas exactemet ce qui vous atted et commet cela va affecter votre vie de tous les jours. Cepedat, il y a quelque chose qui différecie le diabète des autres maladies: c est qu il dépedra de votre attitude. O eted par là o seulemet le cotrôle de vos taux de votre glycémie, mais aussi et surtout votre comportemet face à la maladie aisi que la maière dot vous l aborderez. À part le diabète sucré, il existe que peu d autres maladies pour lesquelles vous pouvez vous-même cotribuer persoellemet à l amé - lioratio de votre qualité de vie par ue adaptatio de vos habitudes de tous les jours. Les règles strictes auxquelles les diabétiques étaiet soumis par le passé e sot aujourd hui valables que das ue mesure restreite, car les diabétiques e sot e fait que des «malades au coditioel».

6 4 Guide destié aux patiets Qu est-ce que le diabète? Ue persoe adulte se compose pour eviro 1% de différetes molécules de sucre. Ces molécules de sucre, égalemet appelées «hydrates de carboe» ou «glucides» e représetet pas seulemet des élémets costitutifs de ombreuses cellules et tissus mais égalemet ue importate source d éergie. Le cerveau humai obtiet so éergie exclusivemet à partir de glucose (u type de sucre) que le sag doit cotiuellemet lui fourir. Le diabète sucré (diabetes mellitus) est ue maladie du méta - bolisme dot souffret de ombreuses persoes aujourd hui et dot la fréquece s accroît fortemet das le mode etier. Traduit littéralemet, «diabetes mellitus» sigifie «u écoule met à travers le corps sucré comme du miel». O eted par là ue élimiatio du glucose par l urie. Cette maladie métabolique se caractérise par ue défaillace de la foctio régulatrice de l isulie, ue hormoe qui est produite par le pacréas et qui est resposable du cotrôle de la cocetratio de glucose das le sag. L isulie est ue hormoe vitale. Elle e peut pas être remplacée, car c est la seule hormoe qui permet de maiteir le taux sagui de glucose (glycémie) à u iveau costat. L isulie trasporte le glucose (pricipal type de sucre) das les cellules musculaires et le foie, où les molécules de glucose sot soit stockées sous forme de glycogèe, soit utilisées par le métabolisme pour produire de l éergie. De cette faço, chez le sujet e boe saté, la cocetratio de glucose das le sag e varie que das ue marge très étroite. Par ailleurs, l isulie empêche la formatio propre de glucose das le foie (glucoéogeèse) et permet au corps d accumuler des réserves d éergie sous forme de lipides et de glycogèe. Les différetes formes de diabète Le diabète de type 1 Lors du diabète de type 1, la productio propre d isulie par le pacréas fait etièremet défaut. Cela résulte de l effet de certaies protéies de l orgaisme, appelées «aticorps», qui détruiset les cellules du pacréas resposables de la pro-

7 «Diabète» 5 ductio d isulie. O parle pour cette raiso d ue maladie auto-immue. Le diabète de type 1 se recotre surtout chez les jeues persoes. Le diabète de type 2 O parle de diabète de type 2 lorsque l isulie est plus produite e quatités suffisates ou lorsque l effet de l isulie sur l orgaisme est altéré. L isulie est certes ecore produite chez les patiets atteits de diabète de type 2, mais les cellules du corps réagisset d ue faço mois sesible à l isulie (elles sot «résistates à l isulie»). Le diabète de type 2 est la forme la plus courate de diabète et les causes pricipales qui y coduiset sot à rechercher das le style de vie des pays occidetaux idustrialisés: excès utritioels ou apports caloriques trop élevés, excès de poids et trop peu d exercice. C est pour cette raiso qu e parallèle aux cotrôles du taux de glucose das le sag au cours du traitemet du diabète, o seulemet les cotrôles des lipides saguis et de la tesio artérielle mais égalemet u style de vie sai et l arrêt du tabac revêtet ue sigificatio particulièremet importate. Plus la corpulece d u patiet atteit de diabète de type 2 est forte, plus l effet de l isulie ecore dispoible est mauvais. E moyee, le diabète de type 2 est costaté qu après 7 as de maladie! Le diabète gestatioel Ce type de diabète apparaît pedat la grossesse et régresse e règle géérale complètemet après l accouchemet. Outre ue prise de poids importate, o observe souvet chez les femmes atteites ue prédispositio géétique pour u diabète de type 2. Pour cette raiso, les femmes cocerées devraiet régulièremet se faire cotrôler le taux de glucose das le sag après la grossesse.

8 6 Guide destié aux patiets Commet recoaît-o le diabète? Lorsque l isulie fait défaut, le taux de glucose (pricipal type de sucre) das le sag s élève si fort que ce que l o appelle «le seuil réal» est dépassé et le glucose est élimié par les reis avec l urie. Lorsque le glucose apparaît das l urie, le débit uriaire s accroît fortemet, ce qui explique le fait que les persoes atteites doivet se redre plus souvet aux toilettes (polyurie) et souffret simultaémet d ue forte soif (polydipsie). Le diabète de type 2 passe souvet iaperçu pedat plusieurs aées car seule ue élévatio massive du taux de glucose das le sag coduit à des symptômes. Mis à part la soif importate et le besoi fréquet d urier, les premiers siges aoçat la meace d u maque d isulie sot la fatigue, la perte de poids, les troubles de la vue, les démageaisos, la difficulté des plaies à guérir, les ifectios uriaires et les variatios de l humeur. Si le taux de glucose das le sag (appelé «glycémie» das le jargo médical) s élève ecore plus, les foctios détoxifiates de l orgaisme fiisset par défaillir, ce qui coduit à u excès de substaces acides das le corps qui déclechet alors ue respiratio particulièremet profode accompagée d ue haleie ayat ue odeur typique de fruits (acidocétose), qui mèet fialemet à ue perte de coaissace et au coma diabétique. Le diagostic du diabète est posé lorsque le iveau de sucre mesuré das le plasma sagui à jeu dépasse 7.0mmol/l. Mais il peut aussi y avoir diabète lorsque la cocetratio de sucre das le sag dépasse 11.1mmol/l importe quad au cours de la jourée ou bie après u test d hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Lorsque les valeurs e sot pas idiscutables, o e peut poser de diagostic sas avoir réalisé ue secode mesure. O peut e outre aussi costater u diabète avec ue valeur élevée d HbA1c de 6.5%. Les persoes ayat ue histoire de diabète de type 2 das la famille ou qui sot meacés par d autres facteurs de risque (excès podéral, maque d exercice, troubles hormoaux ou métaboliques) devraiet se faire cotrôler la glycémie tous les deux as après l âge de 40 as.

9 «Diabète» 7 L HbA1c et la glycémie U paramètre importat chez les diabétiques est l hémoglobie glycosylée A1c (hémoglobie à laquelle du glucose s est lié, HbA1c). L hémoglobie est u composat des globules rouges. Das le sag, ue partie du glucose se lie très fortemet à l hémoglobie. Par la mesure de l HbA1c, o peut détermier la fractio de l hémoglobie à laquelle du glucose est lié. Cette fractio est exprimée e pour-cet. Ue fractio d HbA1c élevée au momet de la mesure idique que la glycémie a été mal cotrôlée au cours des trois deriers mois. E gééral, o essaye d obteir des valeurs d HbA1c de mois de 7% (valeur cible). La glycémie, mesurée à jeu, devrait se situer e dessous de 7.0mmol/l. La glycémie après les repas e devrait pas se situer au-dessus de 10.0mmol/l. E foctio de l âge du patiet et d autres facteurs de risque, le médeci peut aussi décider d autres valeurs cibles.

10 8 Guide destié aux patiets L isulie ue hormoe importate L isulie est écessaire afi que les cellules musculaires et le foie puisset extraire le glucose (pricipale sorte de sucre) du sag. L isulie est ue hormoe propre à l orgaisme, qui e peut être produite que par les cellules du pacréas et qui est libérée das le sag selo le besoi. Comme ue clé imagiaire, cette hormoe ouvre certais caaux das la membrae des cellules («murs» de la cellule) à travers desquels le glucose peut péétrer à l itérieur. Aisi, l isulie a pas seulemet comme foctio de permettre l approvisioemet de la cellule e éergie, mais elle permet égalemet de maiteir la glycémie à u iveau costat. Chez u adulte e boe saté, la quatité quotidiee écessaire est de mois de 0.5 U par kg de poids corporel. Lorsque le pacréas produit trop peu d isulie, il y a que trop peu de glucose qui peut péétrer das les cellules. Par coséquet, trop de glucose reste das le sag et la glycémie doc s accroît. Chez les persoes e boe saté, la glycémie à jeu e dépasse pas 5.6mmol/l, et, 2 heures après u repas, elle e dépasse pas 7.8mmol/l.

11 «Diabète» 9 Le diabète de type 1 Lors du diabète de type 1, le corps est plus e mesure de produire sa propre isulie. Les patiets atteits de diabète de type 1 doivet doc toujours s ijecter de l isulie. Facteurs déclechats Au cours du diabète de type 1, le corps produit, suite à u défaut de cotrôle du système immuitaire, des aticorps dirigés cotre les cellules de so propre pacréas qui produiset l isulie (cellules ). Pedat u certai temps, ce processus de destructio des cellules se déroule sas qu o s e aperçoive. O e s e red alors compte qu avec l apparitio des symptômes typiques du diabète (soif, besoi fréquet d urier, etc.), ce qui se produit lorsque 70 à 90% des cellules (qui produiset l isulie) sot déjà détruites. Les causes du diabète de type 1 e sot pas ecore coues à ce jour; o suppose cepedat que sur le fod d ue certaie prédispositio géétique, ue ifectio avec certais virus et/ou des facteurs liés à l eviroemet jouet u rôle au cours de cette réactio immuitaire dirigée cotre les propres cellules du corps (maladie auto-immue). Qui sot les persoes atteites? Ce sot surtout des persoes de mois de 40 as et de poids ormal qui sot atteites. Symptômes Les siges d u diabète maifeste, causé par l icapacité foctioelle des cellules du pacréas à produire l isulie, sot les suivats: polydipsie (forte soif) polyurie (besoi accru d urier) dimiutio des performaces, fatigue et états d épuisemet perte de poids susceptibilité accrue aux ifectios

12 10 Guide destié aux patiets Le diabète de type 2 Le diabète de type 2 est la forme la plus courate de diabète. Eviro 90% des diabétiques souffret d u diabète de type 2. Facteurs déclechats Les cellules du pacréas resposables de la sécrétio d isulie sot ecore e mesure de produire cette hormoe mais la quatité produite e suffit plus pour permettre l absorptio du glucose et des lipides das les différets tissus. Les cellules qui composet ces tissus e sot plus sesibles à l isulie. Pour cette raiso, o parle égalemet d ue «résistace à l isulie». Le pacréas essaye alors de compeser cet effet dimiué de l isulie e augmetat ecore plus la productio de cette hormoe. Cette surcharge coduit à u épuisemet et fialemet à ue défaillace de la productio d isulie das l orgaisme. Le risque d être atteit d u diabète de type 2 est héréditaire. Pour que le diabète de type 2 se développe, les «facteurs déclechats» suivats, resposables surtout de la dimiutio de l effet de l isulie, doivet cepedat etrer e jeu: excès de poids (90% des patiets atteits d u diabète de type 2 présetet u excès podéral maque d exercice et l âge Symptômes Le diabète de type 2 évolue le plus souvet pedat de ombreuses aées e l absece de tout symptôme. Ce est que lorsque le taux de glucose das le sag s élève très fortemet que des symptômes similaires à ceux du diabète de type 1 peuvet apparaître: polydipsie (forte soif) polyurie (besoi accru d urier) dimiutio des performaces, fatigue et états d épuisemet perte de poids susceptibilité accrue aux ifectios

13 «Diabète» 11 Les buts du traitemet Le traitemet vise à préveir les complicatios tardives et à maiteir ue boe qualité de vie. L élévatio du taux de glucose das le sag (glycémie) et doc u diabète e représetet pas u résultat de laboratoire aodi mais bie la base sur laquelle diverses maladies graves peuvet se développer. E elle-même, ue glycémie élevée est idolore. Toutefois, ses coséqueces e meacet pas seulemet votre qualité de vie mais mettet votre saté e dager. Il est aujourd hui établi que l optimisatio du cotrôle du diabète permet de réduire le risque d apparitio des complica - tios qui lui sot liées. Il est doc importat que des valeurs le plus possible ormales de glycémie, u taux bas d HbA1c et ue tesio artérielle optimale soiet maiteus chez les patiets atteits de diabète sucré. Par ailleurs, les taux saguis de lipides doivet aussi être régulièremet cotrôlés, et, le cas échéat, réduits. Fumer représete u facteur de risque pour les maladies des vaisseaux. Reocer au tabac est doc absolumet écessaire. Le maque d exercice est pas seulemet resposable etre autres d u excès de poids mais représete aussi u facteur de risque pour la circulatio du sag das les vaisseaux. Vous devriez doc égalemet veiller à avoir suffisammet d activité physique das votre vie de tous les jours.

14 12 Guide destié aux patiets Valeurs cibles du traitemet du diabète Paramètre mesuré Valeur cible HbA1c (%) 1 de mois de 7 IMC (idice de masse corporelle) kg/m 2 <25 Tesio artérielle au repos mmhg 140 / Cholestérol-LDL mmol/l <2.6 Triglycérides mmol/l <1.7 1 L HbA1c est u paramètre dot la mesure permet de tirer des coclusios e ce qui cocere la glycémie moyee au cours des 3 deriers mois («mémoire du glucose»). Il s agit ici de valeurs cibles. Les buts idividuels serot fixés au cas par cas par le médeci avec so patiet e foctio de so âge, de pathologies avérées, d autres facteurs de risque, etc.

15 «Diabète» 13 Empêcher les complicatios Les deux types de diabète peuvet coduire à des maladies qui le compliquet. Ces complicatios chroiques e sot que difficilemet ou voire pas du tout réversibles et se présetet chez presque 80% des diabétiques qui sot mal cotrôlés. Das ce cotexte, le degré de sévérité de ces compli-catios déped aussi de facteurs de risque suppléme - taires idividuels tels que l hypertesio artérielle, u taux élevé de lipides saguis, la cosommatio de tabac et l excès podéral. Ue étude à l échelle européee (CODE-2 «Cost of Diabetes i Europe» pour le diabète de type 2, recesemet de 1998) a démotré l ampleur des graves complicatios chez les diabétiques de type cécités, ue cécité toutes les 90 miutes 8300 ouveaux traitemet de dialyse, u ouveau traitemet de dialyse ifarctus du myocarde, u ifarctus toutes les 19 miutes amputatios, ue amputatio toutes les 19 miutes plexies, ue apoplexie toutes les 12 miutes Les altératios causées par le diabète peuvet atteidre différets orgaes. Les yeux, les reis, le système erveux, le cœur et le système vasculaire sot particulièremet touchés. L atteite des gros vaisseaux, appelée «macroagiopathie», est typique pour le diabète de type 2. Elle se développe comme ue grave artériosclérose d apparitio précoce. Ue occlusio vasculaire peut coduire o seulemet à u ifarctus du muscle cardiaque ou à ue attaque cérébrale mais égalemet à des douleurs das les jambes, et peut avoir pour coséquece la écessité d ue amputatio. L atteite des vaisseaux fis, appelée «microagiopathie», met surtout les yeux et les reis e dager. Elle est typique pour le diabète de type 1.

16 14 Guide destié aux patiets La rétiopathie diabétique (maladie de l œil) Des altératios des vaisseaux saguis peuvet se produire au iveau de la rétie de l œil et dimiuer le ses de la vue, voire coduire à la cécité das les cas graves. Cette maladie écessite souvet u traitemet aux rayos laser voire même à la rigueur ue itervetio chirurgicale sur le corps vitré. Check-list pour les maladies des yeux Voici ce que vous pouvez etrepredre: predre garde de cotrôler votre glycémie et votre tesio artérielle le mieux que possible coaître vos valeurs d HbA1C et de tesio artérielle vous soumettre à des cotrôles ophtalmologiques réguliers cosulter l ophtalmologue e cas de troubles de la vue vous soumettre à u cotrôle ophtalmologique après le diagostic du diabète vous soumettre à u cotrôle ophtalmologique avat ue grossesse plaifiée La éphropathie diabétique (maladie des reis) Suite à u diabète mal cotrôlé, la foctio de filtratio des reis se détériore et les reis laisset passer les protéies. À u stade avacé, cela peut écessiter ue dialyse (traitemet de détoxificatio du sag), voire même ue trasplatatio réale. Cette complicatio chroique chez les diabétiques peut être évitée par u cotrôle optimal d ue part de la glycémie, et, d autre part, de la tesio artérielle. E outre, l urie devrait être aalysée ue fois par aée par votre médeci traitat pour mettre e évidece ue évetuelle présece de protéies (microalbumiurie). Check-list pour les maladies des reis Voici ce que vous pouvez etrepredre: optimiser votre tesio artérielle (valeur cible 130/80mmHg ou mois) bie régler votre glycémie e pas fumer!

17 «Diabète» 15 Les maladies cardiovasculaires Les diabétiques sot atteits de maladies cardiovasculaires trois fois plus fréquemmet que les persoes ayat u méta - bolisme ormal. U ombre cosidérablemet plus élevé de diabétiques atteits égalemet d hypertesio artérielle sot sujets à des attaques cérébrales, des ifarctus du myocarde, ue isuffisace cardiaque ou ue obstructio des artères périphériques (artériopathie). Les risques peuvet être cosidérablemet réduits par u traitemet de l hypertesio artérielle. La tesio artérielle doit être iférieure à 140/80 85 mmhg chez les diabétiques. Selo l'âge, d'autres pathologies et facteurs de risque, ue valeur plus basse peut égalemet être recommadée. Check-list pour les maladies cardiovasculaires Voici ce que vous pouvez etrepredre: bie régler votre glycémie veiller à optimiser votre tesio artérielle mesurer régulièremet votre tesio artérielle vous-même surveiller les taux de lipides saguis: Le iveau du cholestérol LDL devrait se situer au-dessous de 2.6mmol/l et celui des triglycérides au-dessous de 1.7mmol/l. La europathie diabétique (affectio des erfs) Cette affectio des erfs peut toucher toutes les parties du système erveux. Ue altératio des erfs se produit surtout au iveau des pieds et des jambes et se maifeste par des sesatios étrages comme des fourmis, ue sesibilité dimiuée ressemblat à la présece de fourrure ou ue sesatio de brûlure, mais égalemet par ue perte de la sesibilité à la douleur et de la capacité à percevoir la température. Les pieds sot particulièremet meacés, car les petites blessures passet facilemet iaperçues. Des troubles du système erveux autoome (idépedat) peuvet se produire das pratiquemet tous les systèmes orgaiques. Lorsque le système cardiovasculaire est atteit, cela se maifeste par ue difficulté de l orgaisme à ajuster le rythme cardiaque et la tesio artérielle. Au iveau de l appareil digestif, cela peut coduire à ue paralysie de l es - tomac, à des diarrhées ou à ue costipatio. Au iveau de l appareil uriaire et des orgaes géitaux, cela se maifeste par des troubles du cotrôle de la vessie et par des problèmes d impuissace.

18 16 Guide destié aux patiets Les coséqueces les plus graves de la europathie sot le pied diabétique et l ifarctus «idolore» du muscle cardiaque, dot l issue peut être fatale. Check-list pour les affectios eurologiques Voici ce que vous pouvez etrepredre: éviter ce qui est ocif pour les erfs (alcool, tabac, etc.) bie régler votre glycémie ispectio des bras et des jambes tous les jours (blessures, troubles du ses du toucher, sesatios de fourmis) observer vous-même la capacité des yeux à s adapter à la lumière et à l obscurité cosulter le médeci e cas de troubles de la perceptio des états d hypoglycémie predre au sérieux les troubles de la vidage de la vessie ou les ifectios répétées de la vessie predre au sérieux les troubles de la perceptio de la satiété, les vertiges lorsque vous vous levez, etc. Le pied diabétique Les causes pouvat coduire à des blessures des pieds sot e gééral des situatios auxquelles o e doe que peu de sigificatio. Par exemple, les poits de pressio causés par des chaussures trop étroites ou les blessures lors des sois aux pieds. Les dommages subis par les erfs (europathie) empêchet que de telles blessures soiet resseties à temps, ce qui permettrait aux pieds d être méagés. Ue dagereuse réactio e chaîe peut alors commecer. Les différetes étapes peuvet se succéder comme suit: diabète maladie de base cosécutive au diabète (affectio des erfs, maladie obstructive des artères périphériques, etc.) évéemet déclechat (blessure par pressio trop forte sur le pied) plaie de la peau ifectio destructio des tissus, troubles de la circulatio saguie, difficulté de la plaie à guérir amputatio De ombreuses amputatios pourraiet être évitées si les diabétiques ou leurs proches examiaiet régulièremet leurs pieds pour déceler la présece de blessures.

19 «Diabète» 17 Nutritio et diabète Le cotrôle correct du diabète e se reflète pas seulemet par de boes valeurs de glycémie mais égalemet par u taux d HbA1c bas, par des taux faibles de cholestérol et de triglycérides, par u poids corporel approprié aisi que par ue capacité physique correspodat à l âge. Le fait que le ombre de diabétiques de type 2 ait fortemet augmeté au cours des derières déceies est, pour ue grade partie, à mettre sur le compte de l augmetatio du ombre de persoes de forte corpulece (obésité) das la populatio. Près de 60% des ouveaux patiets chez lesquels le diabète est découvert présetet u excès podéral pathologique avec u idice de masse corporelle (IMC) de plus de 30kg/m 2. Chaque kilogramme de mois dimiue la glycémie et améliore la situatio métabolique. La graisse abdomiale devrait tout particulièremet être élimiée, car c est surtout l obésité du troc («e forme de pomme») qui coduit à la surproductio d isulie das le sag. Cepedat, l excès de graisse au iveau des haches (obésité «e forme de poire») est mois iquiétat e ce qui cocere le risque d artériosclérose. L idice de masse corporelle (IMC) Le poids corporel peut être évalué grâce à l idice de masse corporelle. Les valeurs e dessous de 20kg/m 2 sot trop basses et les valeurs au-dessus de 25kg/m 2 sot trop élevées. Voici commet vous pouvez calculer votre IMC: IMC = Poids corporel e kg (taille e m) 2 Les erreurs de utritio pricipales sot l apport excessif de lipides, l excès d hydrates de carboe raffiés et le maque de substaces de ballast % de l apport utritif devrait se composer d hydrates de carboe et 30 40% de lipides. Les acides gras saturés (par ex. das les derées alimetaires d'origie aimale) devraiet représeter mois de 10% de l'éergie globale % des acides gras mooisaturés (les huiles bééfiques sot l'huile de colza, d'olive et d'arachide) et mois de 10 12% des acides gras polyisaturés devraiet être assimilés. La cosommatio quotidiee de protéies devrait être limitée à 60 80g.

20 18 Guide destié aux patiets La partie restate de l apport éergétique devrait être fourie sous la forme de protéies maigres comme p. ex. la viade, le poisso, les produits laitiers maigres, etc. L amido représete l hydrate de carboe le plus importat pour la utritio de l être humai. E tat qu hydrate de carboe complexe, il est digéré plus letemet que le sucre de méage (saccharose) ou qu u sucre simple (sucre de raisi). Par coséquet, la glycémie s élève plus tard. Les alimets coteat ue forte proportio d amido et de substaces de ballast devraiet être privilégiés par les diabétiques. Les céréales complètes sot particulièremet riches e amido, tout comme les alimets produits à partir de ces céréales, comme le pai, les pâtes, les flocos, le riz et le maïs. O trouve aussi beaucoup d amido das les pommes de terre, les marros et les plates légumieuses. Société Suisse de Nutritio SSN, Office fédéral de la sécurité alimetaire et des affaires vétériaires OSAV / 2o11 Savoir plus mager mieux sge-ss.ch La pyramide alimetaire suisse recommadatios aux adultes pour mager et boire saiemet et avec plaisir Société Suisse de Nutritio SSN, Office fédéral de la sécurité alimetaire et des affaires vétériaires OSAV / 2011

21 «Diabète» 19 Les hydrates de carboe sous forme de sucre proveat de fruits frais sot égalemet recommadés pour la utritio des diabétiques. Les fruits apportet des vitamies importates (p. ex. la vitamie C), des élémets miéraux, des oligoélémets et tout particulièremet des substaces de ballast. Les substaces de ballast ot u effet bééfique sur la glycémie. Les produits à base de blé complet, les fruits, les salades et les légumes erichisset aisi otre alimetatio quotidiee. Les huiles végétales sot dépourvues de cholestérol et coti - eet les vitamies liposolubles A, D, E et K. Elles apportet à l orgaisme les acides gras o saturés (essetiels) qui sot écessaires pour la vie. Les acides gras oméga-3 et oméga-6 sot particulièremet bééfiques car ils dimiuet le taux de lipides saguis et réduiset le risque de maladies cardiovas - culaires. Les huiles végétales sot obteues à partir des graies et des fruits des plates oléagieuses. Les huiles qui sot produites par les procédés habituels sot égalemet appelées huiles raffiées. Les protéies se trouvet das la viade, la volaille, le poisso, les œufs, les produits à base de soja, etc. et égalemet das les produits laitiers comme le lait, le yaourt, le séré et le fromage. Ces alimets devraiet faire partie de chaque repas sous forme maigre ou écrémée. Par cotre, l alcool et le sel de cuisie e devraiet figurer qu e faibles quatités au meu des diabétiques. L alimetatio correcte des diabétiques se compose doc comme suit: 1. produits à base de blé complet, riz, maïs, pâtes, pommes de terre 2. légumes et salades 3. fruits frais 4. légumieuses 5. produits laitiers maigres 6. viade maigre, toutes les sortes de poisso frais, plats à base d œufs, tofu

22 20 Guide destié aux patiets Le traitemet de base Les piliers du traitemet de base e cas de diabète sot: l éducatio, l activité physique, le régime thérapeutique (régime pour diabétiques) et l abstiece du tabac. L éducatio Les programmes éducatifs ecourageat à cotrôler soi-même so métabolisme ot fait leurs preuves e ce qui cocere l amélioratio de l état métabolique et du bie-être. E tat que diabétique, plus vous savez sur votre maladie, plus vous pouvez facilemet l ifluecer. L activité physique D ue part, l excès podéral est u facteur de risque additi o el cou pour les complicatios tardives du diabète. D autre part, ue réductio du poids dimiue toujours le besoi e isulie. Lors des formes précoces de diabète de type 2, cela peut même redre u traitemet médicameteux superflu ou au mois e retarder la écessité. Lors de l exercice physique, le trasport du glucose das les cellules, processus qui déped de l isulie, foctioe mieux. Aisi, la pratique du sport représete ue actio thérapeutique ciblée pour réduire la glycémie avat la mise e place d u traitemet médicameteux. E tat que diabétique, vous devriez maiteir au mois ue activité corporelle modérée pedat toute votre vie (p. ex. aller vous promeer chaque jour 30 miutes e marchat à ue vitesse moyee). Toutefois, avat de commecer u programme sportif, vous devriez das tous les cas vous soumettre à u exame médical. Le régime pour diabétiques Le régime pour diabétiques est toujours adapté aux besois idividuels de chaque patiet. Aisi, u diabétique e preat pas de médicamets dimiuat la glycémie écessite u régime das lequel l apport e calories et e sucre est réduit. U diabétique qui suit u traitemet itesifié avec l isulie est par cotre guère soumis à ue quelcoque restrictio.

23 «Diabète» 21 De os jours, u diabétique peut mager ce qui lui plaît e foctio de ses valeurs cibles de glycémie et de so poids, pour autat qu il coaisse les répercussios des différets élémets utritifs sur sa glycémie. L alcool et le diabète Les diabétiques peuvet boire de l alcool avec modératio. Ils doivet cepedat respecter quelques règles: La bière cotiet du sucre de malt (maltose), les vis doux tout comme les liqueurs cotieet du sucre de fruits. Cela peut élever la glycémie mais égalemet la faire tomber. «Ne bois jamais sur u estomac vide». L alcool peut coduire à ue hypoglycémie, même plusieurs heures après e avoir bu. Cela est dû à ue ihibitio de la ouvelle formatio de glucose (éoglucogeèse) das le foie. Comme le foie est occupé avec la dégradatio de l alcool, il arrive pas e même temps à fabriquer aussi de ouvelles molécules de glucose. Les atidiabétiques oraux ou u apport extere d isulie accélèret égalemet l absorptio du glucose par les cellules, ce qui a pour coséquece ue dimiutio supplémetaire de la glycémie.

24 22 Guide destié aux patiets Le traitemet médicameteux Les atidiabétiques oraux (comprimés) pour le traitemet du diabète de type 2 Si les buts thérapeutiques idividuels e peuvet pas être atteits après 3 mois chez les diabétiques de type 2 malgré l exécutio des moyes de traitemet de base, l utilisatio d atidiabétiques oraux doit être cosidérée. Les atidiabétiques oraux représetet différetes catégories de médicamets qui o seulemet amélioret l absorptio du glucose par les cellules mais reforcet aussi la productio d isulie. Groupe 1. Biguaides 2. Sulfoylurées 3. Gliides 4. Glipties (ihibiteurs de la DPP-4) 5. Glitazoes 6. Ihibiteurs de l -glucosidase 7. Ihibiteurs SGLT2 Les médicamets hypoglycémiats importats E raiso de leurs différets modes d actio das l orgaisme, les atidiabétiques oraux sot souvet utilisés e associatio. Ue thérapie combiée est mise e place si ue moothérapie a pas permis d atteidre la valeur cible désirée. Les aalogues du GLP-1 sot de ouvelles substaces actives qui peuvet aussi être utilisées das le cas du diabète de type 2. Leur grad avatage est qu'ils ot tedace à faire perdre du poids aux patiets. Ils doivet toutefois être ijectés par voie sous-cutaée. Le traitemet par l isulie Les différetes isulies doivet être utilisées chez les diabétiques sous la forme qui leur coviet. À cet effet, o distigue essetiellemet trois différetes méthodes:

25 «Diabète» 23 Amélioratio de l effet de l isulie das le fois: glitazoes Ihibitio de la éoglucogeèse das le foie: biguaides Reforcemet de l effet des hormoes peptidiques produites par le corps qui ot ue actio hypoglycémiate: glipties Augmetatio de la sécrétio d isulie des cellules du pacréas: sulfoylurées, gliides Ihibitio de la résorptio de sucre à partir de l itesti: ihibiteurs de l -glucosidase, biguaides Amélioratio de l effet de l isulie das le tissu adipeux: glitazoes Plus grade élimiatio de glucose par l'urie: ihibiteurs SGLT 2 Améliorato de l utilisatio du sucre das le muscle: biguaides Poit d impact des atidiabétiques Amélioratio de l effet de l isulie das le muscle: glitazoes

26 24 Guide destié aux patiets L isuliothérapie covetioelle Au cours de ce traitemet, les diabétiques s ijectet deux ou trois fois par jour par voie sous-cutaée ue quatité prédéfiie d u mélage d isulies qui doit être détermiée e foctio du régime idividuel. L heure des repas doit être respectée et la quatité d isulie ijectée doit correspodre à la quatité d hydrates de carboe à cosommer afi d éviter des déviatios de la glycémie. Le traitemet par le pricipe de la base et du bolus (BBT) ou thérapie covetioelle itesifiée (ICT) Au cours de ce type d isuliothérapie, la quatité d hydrates de carboe est variable tout comme le momet des repas, ce qui offre aux diabétiques ue plus grade liberté. O essaye par cette thérapie covetioelle itesifiée d imiter le mieux que possible le mode aturel de la sécrétio de l isulie. E règle géérale, o ijecte ue à deux fois par jour u aalogue de l isulie sous forme de dépôt, et, sur cette base, o ijecte avat chaque repas u aalogue de l isulie à actio rapide dot la quatité déped de la glycémie, du momet de la jourée (le besoi e isulie varie au cours de la jourée) et de la quatité d hydrates de carboe. Ue éducatio approfodie des patiets est icotourable e raiso des exigeces que cette forme de traitemet écessite. Le traitemet par pompe à isulie Ue adaptatio ecore plus précise au besoi idividuel e isulie peut être obteue par u traitemet avec ue pompe car la programmatio de la pompe permet de régler la dose d isulie écessaire pour couvrir le besoi de base pour tous les momets de la jourée. De tous les autres poits de vue, la thérapie par pompe est comparable à la thérapie covetioelle itesifiée. Les diabétiques bééficiat d ue pompe à isulie doivet suivre ue istructio particulière et doivet mesurer leur glycémie tout aussi fréquemmet.

27 «Diabète» 25 Vivre avec le diabète Celui qui est cofroté avec le diagostic de diabète doit tout d abord e assimiler les coséqueces. Le diabète est pas ue maladie béige et peut, s il est mal traité, coduire à de sérieuses complicatios chroiques (coséqueces tardives du diabète). Ces complicatios sot cepedat évitables si l état métabolique est bo, ce qui permet de meer ue vie active et sportive même avec le diabète. Le challege quotidie pour les diabétiques réside das le fait d accepter leur maladie comme faisat partie de leur vie, de lui prêter suffisammet d attetio par des cotrôles réguliers effectués eux-mêmes, de se ourrir saiemet et avec cosciece aisi que de reforcer leur coaissace de leur état de saté. Malgré cela, chez tous les diabétiques, des complicatios d apparitio rapide qui peuvet représeter ue meace vitale aiguë peuvet se produire. L hypoglycémie (isuffisace e glucose) L hypoglycémie se caractérise par ue baisse de la glycémie e dessous d ue certaie valeur, 3.7mmol/l ou 2.8mmol/l suivat différetes défiitios, ou par l apparitio de symptômes de maque de glucose tels que: tremblemets sudatio profuse malaise gééral faim itese palpitatios élévatio de la tesio artérielle troubles de la cocetratio Comme ue glycémie trop basse représete ue meace vitale pour les cellules erveuses du cerveau, l orgaisme pred des mesures pour s y opposer e produisat de l adréalie, du cortisol et de l hormoe de croissace. Ces atagoistes de l isulie causet les symptômes cous de l hypoglycémie. Ue hypoglycémie se traite avec 10 20g d hydrates de carboe à actio rapide (p. ex. morceaux de sucre, sucre de raisi), suivis de 20g d hydrates de carboe à actio lete (p. ex. ue trache de pai).

28 26 Guide destié aux patiets L hyperglycémie (excès de glucose) L hyperglycémie est défiie comme ue élévatio de la glycémie au-dessus de la valeur cible idividuelle du patiet. Cette valeur cible e devrait e gééral pas dépasser 10mmol/l. O parle d hyperglycémie sévère lorsque la glycémie s accroît fortemet et deviet alors symptomatique. Ces symptômes peuvet ressembler à ceux qui se produiset au début du diabète: polydipsie (soif accrue) polyurie (besoi fréquet d urier) fatigue et abattemet Das ces situatios, le traitemet de choix est de corriger la glycémie élevée par l ijectio d isulie ou d u aalogue de l isulie à actio rapide. Coma diabétique (coma hyperglycémique) Le coma diabétique est u état de perte de coaissace qui est causé ou qui peut être causé par ue absece complète d isulie. La glycémie s élève suite au maque d isulie, ce qui coduit à ue utilisatio des graisses et à ue hyperacidificatio du sag. Ue situatio de coma représete toujours ue meace vitale et écessite ue admissio immédiate à l hôpital. Les siges d alarme suivats peuvet idiquer l immiece d u coma diabétique: haleie setat l acétoe (odeur de pommes pourries ou de veris à ogles) soif fatigue ausées vomissemets douleurs abdomiales

29 «Diabète» 27 Lexique des termes les plus importats Adiposité Obésité, excès podéral. La quatité de graisse corporelle est aormale et excessivemet élevée das cette situatio. Cela représete le facteur de risque le plus importat pour développer u diabète de type 2. Albumiurie Élimiatio accrue d albumie (ue protéie) das l urie; premier sige d u dommage des reis ou d ue éphropathie. Agiopathie Terme gééral désigat les dommages des vaisseaux, comme les artères, les veies et les capillaires. Atidiabétiques oraux Terme gééral désigat l esemble des différets médicamets dimiuat la glycémie. BMI Body-Mass-Idex: voir IMC Corps cétoiques Les corps cétoiques sot produits lorsque les cellules du tissu adipeux sot dégradées; il s agit de résidus proveat de la dégradatio des lipides. Ils redet le sag trop acide. Diabetes mellitus Diabète sucré. Le mot «diabetes» sigifie «débit» ou «couler à travers» (du grec), le mot «mellitus» sigifie «sucré comme du miel». Édulcorats Substituts o-caloriques du sucre comme la saccharie, le cyclamate, l aspartame, l acésulfame-k, la thaumatie, la éohespéridie DC et le sucralose. Glucose Sucre de raisi; c est le taux de ce sucre qui est mesuré lors de la détermiatio de la glycémie.

30 28 Guide destié aux patiets Hydrates de carboe (HC) Élémets utritifs fourisseurs d éergie qui sot trasformés e sucre lors de la digestio et qui élèvet la glycémie. Das ue alimetatio saie, ils devraiet représeter au mois 45 55% de l apport calorique quotidie. Hyperglycémie Taux élevé de glucose das le sag. Hypoglycémie Maque de glucose; se produit lorsque la glycémie desced e dessous de 2.8mmol/l ou de 3.7mmol/l. IMC Idice de masse corporelle (Body-Mass-Idex, BMI), par lequel o peut évaluer le poids corporel. Des valeurs iférieures à 20 sot trop basses et des valeurs au-dessus de 25 sot trop élevées. IMC = poids corporel e kilogrammes, divisé par le carré de la taille (e m 2 ). Isulie Hormoe produite par le pacréas qui aide l orgaisme à assimiler le glucose. Sorte de «clé» qui permet au glucose d etrer das les cellules musculaires et le foie afi de pouvoir y être utilisé pour produire de l éergie. Stimule l absorptio des lipides par le foie et le tissu adipeux aisi que la sythèse des protéies das le muscle. mmol/l Millimoles (mmol) par litre (l). Uité de mesure de la glycémie. Das certais pays (p. ex. Allemage, États-Uis), la glycémie est ecore exprimée e mg/dl. Le facteur de coversio est: mmol/l 18 = mg/dl. Néphropathie Maladie du rei; les reis e foctioet plus correctemet. Peut même coduire à l isuffisace réale. Com pli - catio fréquete chez les diabétiques mal cotrôlés.

31 «Diabète» 29 Neuropathie Maladie des erfs ou dommages des erfs; complicatio la plus fréquete chez les diabétiques mal cotrôlés. La polyeuropathie diabétique représete u stade plus avacé au cours duquel plusieurs (poly-) erfs sot atteits. Pacréas Glade à peu près de la gradeur de la mai se trouvat derrière la partie iférieure de l estomac. L isulie est produite par les cellules du pacréas et est sécrétée das le sag. Passeport/joural du diabétique Aide le médeci et le patiet diabétique à savoir à quel momet différets exames doivet être effectués (yeux, pieds, cœur, etc.). Documet présetat ue vue d esemble des résultats. Pied diabétique Il s agit de l affectio des erfs la plus fréquete chez les diabétiques. Les pieds aisi que les jambes présetet des ulcères et/ou des tissus morts. Résistace à l isulie Les cellules du corps (cellules musculaires et cellules du tissu adipeux) réagisset mois facilemet, voire plus du tout à l isulie: elles sot résistates à l isulie. Rétiopathie Maladie de la rétie; complicatio fréquete chez les diabétiques mal cotrôlés. Le ses de la vue peut être dimiué jusqu à la cécité. La rétiopathie proliférative représete u stade avacé avec formatio (prolifératio) de ouveaux vaisseaux sur le fod de l œil. Sydrome métabolique Présece simultaée de diabète de type 2, d obésité, de taux trop élevés de lipides saguis et d hypertesio artérielle. Augmete le risque de dommages aux vaisseaux, d ifarctus du muscle cardiaque et d attaques cérébrales.

32 30 Guide destié aux patiets Test de glucose das l urie Test par bades sèches avec lequel les diabétiques peuvet détermier le taux de glucose das l urie. Ce test est plus utilisé de os jours car, par défiitio, ils e devieet positifs que lorsque les reis laisset passer le glucose, ce qui correspod à ue glycémie beaucoup trop élevée. Triglycérides Forme particulière de lipides saguis qui sot soit produits à l itérieur du corps, soit absorbés avec l alimetatio. Des taux trop élevés sot souvet le sige d u diabète mal cotrôlé et d u excès podéral importat. Valeur d HbA1c Hémoglobie glycosylée (à laquelle des molécules de sucre se sot liées). Reflète la glycémie moyee au cours des 3 deriers mois; ue sorte de «mémoire de la glycémie» de l orgaisme.

33 «Diabète» 31 Tableaux Listes d équivalets pour 10g d hydrates de carboe Différetes sortes de pai, pommes de terre, produits à base de céréales et alimets farieux: 10g d hydrates de carboe (ev kcal) sot coteus das: Pai 1 /2 morceau (20g) pai bis, pai blac, tresse, ballo, croissat 1 /2 trache (25g) pai aux céréales complètes, pai Graham, pai aux graies 1 1 /2 trache (15g) pai croustillat 1 grade (15g) biscotte 3 traches (15g) «Darvida» Pommes de terre 1 de la taille d u œuf (60g) pommes de terre 1 cuillère à soupe (80g) purée de pommes de terre 50g rösti, croquettes de pommes de terre 40g pommes frites 20g pommes chips Pâtes, riz 2 cuillères à soupe (50g) poids cuit: riz, pâtes 15g poids sec: riz, pâtes Légumieuses 20g poids sec: letilles, pois chiches, pois jaues 50g poids cuit: letilles, pois chiches, pois jaues Divers 15g flocos d avoie, farie, cor flakes, pop-cor 25g pâte à gâteaux, pâte levée, pâte à pizza 30g pâte feuilletée 3 4 pièces (30g) marros avec pelure 15g poids sec: bulgur, couscous, semoule de maïs, semoule 2 cuillères à soupe (60g) poids cuit: bulgur, couscous 2 cuillères à soupe (70g) poids cuit: poleta 1 pièce brache «Farmer» ature

34 32 Guide destié aux patiets Fruits 10g d hydrates de carboe (ev. 50kcal) sot coteus das: Sorte préparé o préparé ombre pomme 85g 95g 1 petite abricots 100g 110g 2 pièces aaas 90g 165g 1 trache baae 50g 80g 1 /2 pièce poire 80g 90g 1 petite mûres 160g 160g 1 coupe clémeties 100g 150g 2 pièces fraises 140g 145g 1 coupe figues fraîches 65g 65g 2 pièces pamplemousse 170g 260g 1 /2 pièce myrtilles 90g 90g 1 coupe framboises 150g 150g 1 coupe melo jaue avec écorce 125g 155g 1 /8 pièce groseilles rouges 200g 200g 1 coupe cassis 110g 110g 1 coupe kaki 65g 75g 1 /2 pièce carambole 290g 340g cerises 65g 15g 7 8 pièces kiwi 100g 115g 1 pièce litchi 60g 90g litchi madaries 100g 150g 2 madaries mague 75g 110g mague mirabelles 85g 90g 1 mirabelle ectaries 100g 115g 1 ectarie orage 120g 170g 1 orage papaye 140g 200g papaye fruit de la passio 120g 200g fruit de la passio pêche 100g 110g 1 pêche prues 100g 110g 2 prues airelles 140g 140g 1 airelles coig 160g 185g coig rhubarbe quatité illimitée rhubarbe raisi 65g 65g 7 8 raisis pastèque 160g 360g 1 /8 pastèque

35 «Diabète» 33 Produits laitiers 10g d hydrates de carboe (60 80kcal) sot coteus das: 1 gobelet de yaourt ature ou de yaourt light 1 verre de lait, de babeurre light, de lait au chocolat light (2dl) 1 fla light 1 coupe light 1 séré light 1 coupe de glace light Light = p. ex. Migros Slimlie, Coop Lifestyle, Yoplait Silhouette Lipides 10g de lipides (ev kcal) sot coteus das: Huiles végétales huile d olive 10g 1 cuillère à soupe huile de colza 10g 1 cuillère à soupe huile d arachides 10g 1 cuillère à soupe Graisses à tartier beurre margarie margarie pauvre e graisses 10g 10g 20g Noix, graies et oyaux 20g Olives 30g Avocat 70g Sortes de crème double crème, Mascarpoe crème etière crème acidulée, crème fraîche demi-crème crème à café 20g 30g 30g 50g 70g Mayoaise 20g

36 34 Guide destié aux patiets Protéies 10g de protéies (ev kcal) sot coteus das: Poids brut Poids cuit Viades maigres veau, bœuf, porc, ageau, lapi, chasse 50g 40g Volaille 50g 40g Poisso 50g 40g Viade séchée 40g Poisso fumé et e coserves saumo, maquereau, truite, tho 80g Œufs 80g Fromage fromage à pâte dure fromage à pâte molle fromage frais, séré, blac battu, fromage de chalet 30g 40g 100g Produits végétaries Yasoya ature Quor ature 50g 80g Sources: base de doées suisses des valeurs utritives; Souci, Fachma et Kraut: La compositio des alimets tableaux des valeurs utritives, 2000 (valeurs arrodies).

37 «Diabète» 35 Adresses utiles pour les diabétiques Adresses supra-régioales Schweizerische Diabetesgesellschaft Rütistrasse 3A 5400 Bade Telefo Schweizerische Diabetes-Stiftug Rütistrasse 3A 5400 Bade Telefo Adresses régioales Aargauer Diabetes-Gesellschaft Katosspital / Haus Aarau Telefo Diabetesgesellschaft Regio Basel Mittlere Strasse Basel Telefo Berer Diabetes Gesellschaft Swiss Post Box: Helvetiaplatz Ber Telefo (Materialverkauf) Telefo (Admiistratio) Diabetes-Gesellschaft GL GR FL Steibockstrasse Chur Telefo Diabetes Biel-Biee Bahhofplatz Biel Telefo Diabetes-Gesellschaft Oberwallis Katosstrasse Visp Telefo dgo.diabetesgesellschaft.ch Ostschweizerische Diabetes-Gesellschaft Neugasse St. Galle Telefo Diabetes-Gesellschaft Schaffhause Vordergasse 32/ Schaffhause Telefo Solothurer Diabetes Gesellschaft Solothurerstrasse 7 CH-4603 Olte Telefo

38 36 Guide destié aux patiets Adresses régioales Zetralschweizerische Diabetes-Gesellschaft Falkegasse Luzer Telefo Associatio des diabétiques du Jura berois Case postale St. Imier Téléphoe adjb.diabetesgesellschaft.ch Diabetes-Gesellschaft des Katos Zug Artherstrasse Zug Telefo Zürcher Diabetes-Gesellschaft Hegarstrasse Zürich Telefo Associatio fribourgeoise du diabète Rte St.-Nicolas-de-Flüe 2 Postfach Freiburg Téléphoe Associatio Geevoise des Diabétiques 36 Av. Cardial-Mermillod 1227 Carouge Téléphoe Associatio jurassiee des diabétiques Case postale Bassecourt Téléphoe Associatio Neuchâteloise des diabétiques Rue de la Paix 75 Case postale La Chaux-de-Fods Téléphoe Associatio Valaisae du Diabète Rue de Codémies Sio Téléphoe Associatio Vaudoise du Diabète Aveue de Provece Lausae Téléphoe Associazioe Ticiese per i Diabetici Via Motto di Morera Bellizoa Telefoo

39

40 Mepha Pharma SA Les médicamets à l arc-e-ciel