Restauration d un faux moignon sous une couronne céramique existante

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1 Spéil Prothèse fixe Resturtion d un fux moignon sous une ouronne érmique existnte Autment resturtion under n existing ermi rown MOTS-CLEFS : Tenon en fire, frture du moignon, reonstitution orono-rdiulire KEYWORDS: Fier post, stump frture, post nd ore resturtion Résumé L'évolution des resturtions esthétiques et les exigenes élevées des ptients ont onduit à envisger l reonstitution orono-rdiulires églement esthétiques. Plusieurs options peuvent lors être envisgées. Cependnt, lorsqu on est mener à resturer un moignon sous une ouronne érmique existnte, l déision n est ps évidente. Ce trvil détermine les onditions de ette réintervention, et dérit les étpes de resturtion du moignon, à l ide des tenons en fire, tout en onservnt l ouronne érmique. Astrt The evolution of estheti restortions nd the high lims of ptients hve led to tke into ount the use of post nd ore reonstrutions tht re lso estheti. Severl options n then e onsidered. However, when we re led to restore stump eneth n existing ermi rown, the deision is not ovious. This work determines the onditions of this re-intervention, nd desries the steps to restore the stump, using fier posts, while preserving the ermi rown. AOS 2014;269:4-9 DOI: /os/ EDP Sienes 2014 Hihm SOUALHI, Professeur ssistnt en prothèse fixée. Fulté de médeine dentire. Universite Mohmed V Souissi, Rt Mro Ahd ZAGHBA, Professeur ssistnt en prothèse fixée. Aml EL YAMANI, Professeur ssistnt en prothèse fixée. Professeur grégé de l enseignement supérieur 4 AOS 269 l SEPTEMBRE 2014 Pulié pr EDP Sienes et disponile sur le site ou

2 Resturtion d un fux moignon sous une ouronne érmique existnte Spéil Prothèse fixe INTRODUCTION L resturtion des dents ntérieures est souvent une tâhe délite, en rison de l'importne de es dents dns l ommunition et l'esthétique. Les resturtions tout en érmique ont été mises u point pour imiter l'spet des dents nturelles. Leur prinipl vntge, pr opposition ux resturtions érmo-métlliques, est leur pité à trnsmettre l lumière grâe à leur trnsluidité élevée [1]. Cependnt, l rélistion de es resturtions érmo-érmiques, dont l trnsluidité répond ux exigenes esthétiques tuelles, olige à se poser et à résoudre des prolèmes spéifiques : le fux moignon, support oronire de l'élément prothétique, ne doit ps être visile u trvers de l ouronne tout érmique. Le onept de reonstitution trnsluide dns un soui esthétique doit être ntiipé u stde des reonstitutions orono-rdiulires (RCR) [2-4]. Les reonstitutions orono-rdiulires esthétiques en plus des exigenes ommunes à toute RCR de protéger et renforer l dent en réprtissnt les ontrintes fontionnelles à l'ensemle des tissus de soutien et d'ssurer l rétention du mtériu de reonstitution destiné à rempler l sustne oronire détruite [5, 6] doivent répondre à d'utres spéifiités permettnt de rétlir ou d'méliorer l'esthétique [2, 4]. Ainsi, elles ne doivent ps modifier l teinte de l ouronne et elles doivent ontriuer à élirir l région ervile. En générl, le résultt esthétique d'une resturtion tout érmique v être influené pr : l teinte du moignon ; l teinte de l resturtion ; l teinte du mtériu de ollge. L ouleur du moignon près préprtion doit être exminée ttentivement. Il est essentiel de donner l teinte des tissus dentires sous-jents sur l fihe de lortoire. Atuellement, il existe des teintiers qui permettent de relever l ouleur du moignon, e qui permet u érmiste d'dpter l teinte et l luminosité de l resturtion en fontion du moignon sous-jent. Pour les systèmes érmiques, plusieurs hoix d'infrstruture permettent d'otenir des spets nturels en fontion des situtions liniques. Une infrstruture trnsluide est indiquée sur des piliers pulpés sns dyshromies, fin de permettre l diffusion de l lumière dns l dent et les tissus mrginux. A ontrrio, un pilier déoloré (dyshromie rdiulire, fux moignon métllique) néessite une infrstruture plus opque (zirone) fin de supprimer toute influene défvorle sur l'pprene nturelle. S'il existe ien différentes tehniques de reonstitutions orono-rdiulires esthétiques, uune enore à e jour ne peut être onsidérée omme l solution idéle. Le hoix est enore plus diffiile lorsqu'on est mené à réliser une reonstitution orono-rdiulire sous une ouronne érmique existnte. Générlement, les tehniques suivntes peuvent être utilisées pour resturer le moignon : tehnique indirete sur un modèle en lortoire : le ptient est privé de l resturtion pendnt l frition de l'inly-ore en lortoire ; tehnique intrule direte ve résine rylique utopolymérisle : elle onsiste u montge pr le prtiien diretement en ouhe de l mquette de l'inly-ore en résine linle. Cette mquette ser seondirement oulée u lortoire. Nous nous proposons de dérire une utre solution de resturtion du moignon à l'ide de tenon en fires tout en onservnt l ouronne érmique. À trvers un s linique, nous llons illustrer les onditions et les étpes de ette réintervention. DIFFÉRENTS TYPES DE RECONSTITUTIONS CORONO-RADICULAIRES ESTHÉTIQUES Les reonstitutions orono-rdiulires esthétiques sont élorées pr différents proédés. Reonstitution indirete Reonstitutions métlliques érmisées : l'utilistion des métux pour l rélistion des inly-ores est justifiée pr un très grnd reul linique et une simpliité de rélistion u lortoire. L'spet disgrieux du métl u niveu oronire ser msqué pr une ouhe d'opque ou mieux pr une ouhe opque et une ouhe de érmique [7, 8]. Reonstitutions indiretes en érmique : fin de supprimer totlement le métl, l'utilistion de reonstitution indirete en érmique été suggérée : en oxyde d'lumine infiltré de verre «Inerm» lveté ve un tenon en fires, une tehnique llint un tenon en zironium ZrO 2 sur lequel est pressé une érmique Empress, ou églement une tehnique permettnt d'otenir un inly-ore entièrement en érmique otenu pr usinge (Cely) [1, 4, 9]. Reonstitution indirete en omposite de lortoire : l'évolution des omposites de lortoire (système Trgis R, Vetris R, Ivolr Vivdent) permet tuellement, en ssoition ve des tenons en fires, de réliser des reonstitutions orono-rdiulires répondnt prfitement u hier des hrges [4]. SEPTEMBRE 2014 l AOS 269 5

3 Spéil Prothèse fixe Soulhi H., Zgh A., El Ouli R., El Ymni A. Fig. 1 :. Sitution initile : frture du moignon.. Couronne érmique E-mx.. Essyge de l ouronne qui témoigne de s onne dpttion. Reonstitution direte Reonstitution direte en linique : Une reonstitution orono-rdiulire ssoint un tenon en fires de verre ou de qurtz et une résine omposite de reonstitution. Le tenon et le omposite de reonstitution oronires sont ollés ux tissus dentires. Les tenons firés sont omposés pour 60 % à 66 % de fires longitudinles, prllèles entre elles, unidiretionnelles, liées pr des résines d'époxy ou de polyester (RelyX Fier Post, 3M ESPE, FRC Poste, Ivolr Vivdent, Dentinpost, Komet, FierKleer ). Leur module d'élstiité est semlle à elui de l dentine. Leur profil de surfe lisse en fit des tenons pssifs qui n'exerent ps de stress sur l dentine rdiulire [10]. En plus de leur intérêt esthétique lors de l rélistion des ouronnes érmo-érmiques, les reonstitutions orono-rdiulires à tenon firé permettent une éonomie tissulire, préservnt insi l solidité de l dent dépulpée, ontrirement ux reonstitutions orono-rdiulires oulées indiretes qui néessitent une mise de dépouille interne de l dent [11]. De plus, ertines études ont montré que le ollge permet un renforement des strutures dentires restntes [12-14] et une réprtition des ontrintes fontionnelles à l'ensemle de l'orgne dentire, réduisnt insi le risque de frtures rdiulires. Une reonstitution orono-rdiulire à tenon firé est une lterntive intéressnte à l'inly-ore métllique ou en érmique. Celui-i reste toutefois indiqué dns le s de fort délrement oronire, ve peu ou ps de dentine ervile périphérique et des limites juxtou intr-sululires. PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE Une ptiente de 27 ns se présente en urgene u servie de prothèse fixée. Elle se plint du desellement de l ouronne érmique sur l 22. À l'exmen, le moignon présente une frture oronire, sns tteinte des mrges erviles de l préprtion, e qui explique l perte de rétention et le desellement de l ouronne (fig. 1). Le frgment frturé de l Fig. 2 : L'exmen rdiologique met en évidene un tritement endodontique orret. dent 22, qui étit fixé à l ouronne, été retiré de l fe interne de l ouronne. Il s'git d'une ouronne érmique E-mx (fig. 1) qui, ien que desellée, onserve toujours une onne dpttion ux limites erviles et ssure une très onne intégrtion iologique, fontionnelle et esthétique (fig. 1). L ptiente rpporte que l ouronne été rélisée réemment pr un onfrère (6 mois). L'exmen rdiologique met en évidene un tritement endodontique orret (fig. 2). L'ttitude l plus reommndée étit l rélistion d'une nouvelle ouronne érmique insi qu'une reonstitution orono-rdiulire esthétique. Cette option été rejetée du fit que l ouronne présentit toujours une onne intégrtion olusle, esthétique et fontionnelle, et ussi pour des risons finnières. Afin de onserver l ouronne érmique et pour resturer le moignon, les tehniques indiretes peuvent être proposées. Elles permettront de réliser un inlyore en métl «érmisé», ou en érmique ou en omposite. Cependnt le protoole de rélistion ussi ien en linique qu'en lortoire est fstidieux en plus d'un oût et d'un temps de rélistion importnts. Ainsi : l'inly-ore métllique érmisé ne permet ps de résoudre l'ssomrissement ervil et rdiulire et présente des risques de orrosion ; l'inly-ore en érmique Empress ou monolo (usiné) néessite d'utiliser un tenon en érmique, e qui est inomptile ve l forme du système nlire de l'inisive ltérle. Pr illeurs, l rigidité de l érmique et surtout l dépose qusi impossile ontre-indiquent ette tehnique ; le système de l'inly-ore en érmique Inerm lveté pr tenon en fire semle séduisnt, ependnt le protoole d'élortion sous une ouronne existnte est très ompliqué et ne grntit ps à l fois une onne dpttion de l'inly-ore sur l préprtion et l onservtion de l ouronne. 6 AOS 269 l SEPTEMBRE 2014

4 Resturtion d un fux moignon sous une ouronne érmique existnte Spéil Prothèse fixe Fig. 3 : Coffret de resturtion orono-rdiulire. Une tehnique direte de reonstitution à l'ide de tenon en fire est plus ppropriée. Permettnt de onserver l'intégrtion de l ouronne érmique existnte, ve une meilleure éonomie tissulire, un protoole plus essile, un oût moindre et surtout une rélistion en linique en un seul temps répondnt insi à l'urgene de l ptiente. On opté pour un offret de resturtion orono-rdiulire ux tenons en fires qui présente l'vntge que le omposite de ollge sert églement à resturer le moignon (fig. 3). Le protoole opértoire de resturtion se déroule en plusieurs étpes. d Rdiogrphie pré-opértoire. Elle nous renseigne sur l morphologie nlire et l qulité du tritement endodontique et permet de déterminer l longueur du logement du tenon et son dimètre (fig. 2). e Forge nlire et dpttion du tenon en fire. L'espe néessire à l'insertion du tenon en fires été rélisé en lissnt un ouhon pil de 6 mm, à l'ide de foret Gtes et Lrgo, puis fini pr des forets lirés u tenon firé. Ensuite le tenon est inséré dns le nl fin de ontrôler s onne insertion et de déterminer l longueur de l prtie introronire de telle fçon qu'il n'interfère ps ve l'intrdos prothétique. Le tenon est setionné à l'ide d'un disque dimnté (fig. 4 -e). Fig. 4 :. Forge nlire, foret Gtes et Lrgo.. Essyge du tenon.. Setion du tenon à l'ide d'un disque. d. Contrôle de l longueur du tenon. e. Essyge de l ouronne u-dessus du tenon. Fig. 5 :. Applition du silne.. Applition de l'dhésif.. Photopolyméristion. Le onditionnement du tenon et des tissus dentires. L surfe du tenon est reouverte d'une ouhe de silne, lissée en ttente 1 minute puis séhée. Ensuite, on proède à l'pplition de l'dhésif qui v être polymérisé (fig. 5 -). Prllèlement, les tissus dentires sont trités. Un mordnçge est rélisé pr un gel d'ide phosphorique à 37 % pendnt 30 seondes L'ide phosphorique est soigneusement riné de fçon à ne lisser uune tre dns le système nlire. Le logement nlire est ensuite séhé ve des pointes de ppier. C'est un séhge doux qui ne doit en uun s déshydrter l dentine. Puis une ouhe d'dhésif dul est ppliquée à l'ide d'une rossette à l'intérieur du système nlire (fig. 6 -). Le omposite de ollge est injeté dns le logement nlire à l'ide d'un emout spéifique puis le tenon est inséré. L photopolyméristion s'effetue en deux temps : photopolyméristion de 3 seondes pour gélifier l olle et permettre un retrit file des exès qui ont déordé u-delà du nl, suivie d'une photopolyméristion de 40 seondes (fig. 7, ). SEPTEMBRE 2014 l AOS 269 7

5 Spéil Prothèse fixe Soulhi H., Zgh A., El Ouli R., El Ymni A. Fig. 6 :. Mordnçge à l'ide orthophosphorique et rinçge.. Séhge.. Applition de l'dhésif. Fig. 7 :. Composite de ollge muni d'un emout spéifique.. Mise en ple du omposite et du tenon et photopolyméristion. d e f Fig. 8 :. Mordnçge à l'ide fluorhydrique.. Applition du silne.. Applition de l'dhésif et photopolyméristion. d. Mise en ple du omposite dns l'intrdos de l ouronne et insertion de l ouronne sur l préprtion u-dessus du tenon en fire. e. Photopolyméristion. f. Élimintion des exès. Fig. 9 :. Résultt définitif.. Sourire de l ptiente mettnt en évidene l'intégrtion de l ouronne. 8 AOS 269 l SEPTEMBRE 2014

6 Resturtion d un fux moignon sous une ouronne érmique existnte Spéil Prothèse fixe Tritement de surfe de l ouronne érmo-érmique et resturtion du moignon. L'intrdos prothétique préllement nettoyé ser mordné pr l'ide fluorhydrique puis riné et séhé. Une ouhe de silne ser ppliquée et lissée à séher 1 à 2 minutes. Ensuite, on pplique une ouhe d'dhésif qui ser photopolymérisée, enfin le omposite de reonstitution dul (qui est le même que elui du ollge) est injeté à l'intérieur de l ouronne qui ser pr l suite repositionnée sur l préprtion. Après photopolyméristion, les exès seront éliminés (fig. 8 -f, fig. 9 -). CONCLUSION Devnt toute frture du moignon sous une ouronne se pose le prolème de l réintervention ve ou sns onservtion de l ouronne. Dns le s de onservtion de l ouronne érmique, le tritement ser d'utnt plus diffiile qu'il fut réliser une reonstitution orono-rdiulire esthétique fin de profiter pleinement du rtère esthétique de l ouronne érmique. Atuellement, seule une nlyse linique ritique évlunt l'étiologie, les onditions d'intégrtion de ouronne et tennt ompte des différents proédés de rélistion des RCR esthétiques permettent de déider de mintien ou non de l'nienne prothèse. L'option de reonstitution orono-rdiulire à tenon firé, grâe à l'méliortion de l performne des systèmes dhésifs, est ujourd'hui file et énéfiie d'un protoole reprodutile. Elle doit don fire prtie de notre rsenl thérpeutique et les inditions peuvent être étendues et proposées omme une lterntive intéressnte pour l resturtion du moignon en onservnt l ouronne existnte. Il ne s'git en uun s d'ppliquer une thérpeutique unique à l'ensemle des situtions liniques, mis ien de hoisir l solution tehnique l mieux dptée u s linique en optimisnt pour le ptient le rpport énéfie/oût. Biliogrphie [1] Mrgossin P, Lorde G. Resturtions érmoérmiques. EMC C-15, Elsevier Msson, [2] Frdeni M, Aquilno A, Brdui G. Aesteti restortion of endodontilly treted teeth. Prt Periodontl Aesthet Dent 1999;11(7): [3] Freedmn GA. Estheti post-ndore tretment. Dent Clin North Am 2001; 45(1): [4] Gonthier S, Desreumux-Gothier M. Influene esthétique des reonstitutions orono-rdiulires. Rélités Cliniques, 2003;14(4): [5] Srfti E, Hrter JC, Rdiguet J. Évolution des oneptions des reonstitutions des dents dépulpées. Le tenon rdiulire : de son existene à s disprition. Ch Prothèse 1995;90: [6] Aoudhrm G, Lurent M. Évolution et inditions des reonstitutions oronordiulires indiretes. Ch Prothèse 2001;116: [7] Desmp F, Étienne O. Inly-ore, une tehnique enore d'tulité. Ch Prothèse 2010;150: [8] Brousseud J, Brtl M, Blnhrd J-P, Fun S. Resturtions oronordiulires oulées (inly-ores). Inditions et proédures. Rélités Cliniques 2011;22(1): [9] Desomes Y, Giordno D, Sieer C, Mrinello C. Fux-moignons en érmique. Une nouvelle pplition des systèmes Cely /In-Cerm. Informtion Dentire n 25 du 23 juin [10] Johnson ME, Stewrt GP, Nielsen CJ, Htton JF. Evlution of root reinforement of endodontilly treted teeth. Pthol Orl Rdiol Endod 2000;90(3): [11] Dietshi D, Du O, Kreji I, Sdn A. Biomehnil onsidertions for the restortion of endodontilly treted teeth: systemti review of the literture, prt II (evlution of ftigue ehviour, interfes, nd in vivo studies). Quintes Int 2008;39(2): [12] Mendoz DB, Eklew S, Khl EA, Ho R. Root reinforement with onded preformed post. J Prosth Dent 1997;78: [13] Newmn MP, Ymn P, Dennison J, Rfter M. Frture resistne of endodontilly treted teeth restored with omposite posts. J Prosth Dent 2003;89: [14] Silv NR, et l. Influene of different post design nd omposition on stress distriution in mxillry entrl inisor: finite element nlysis. Indin J Dent Res 2009;20(2): Ct. 2. SEPTEMBRE 2014 l AOS 269 9