Demande de prêt à l'amélioration. de l'habitat 14073*01. Assistant(e) Maternel(le)

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Ghislain Roussy
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1 snté Demnde de prêt à l'méliortion fmille de l'hbitt 14073*01 retrite services Assistnt(e) Mternel(le) Merci de compléter églement un formulire de déclrtion de sitution Article L du code de de l Sécurité socile Ce qu'il fut svoir: Vous êtes ssistnt( e) mtemel(le) gréé( e) ou en cours d'grément. Vous pouvez demnder un prêt pour méliorer votre logement dns le cdre de votre ctivité professionnelle. Ce prêt doit permettre l'exécution de trvux visnt à méliorer l qulité de l'ccueil des enfnts grdés à votre domicile. Remplissez cette demnde et n'oubliez ps de dter et de signer. ~Merci de rppeler votre identité Votre nom: Vos prénoms (dns l'ordre de l'étt civil) : Votre dte de nissnce: L._ii_._j 1 [L.. ; Recevez-vous des presttions fmililes? o oui non Si oui, précisez le régime qui vous les verse: Numéro d'lloctire: D[][] Votre n de sécurité socile ou de MSA: L..JL..JL..JIJL..JL..JL..JL.j'_'L..JL...'I...JL...J L...JL..J Etes-vous ssistnt( e) mtemel(le) gréé( e)? o oui non Si non, vez-vous déposé une demnde d'grément? o oui non ~Votre logement à méliorer dns le cdre de votre ctivité d'ssistnt(e) mternel(le) Votre dresse : Code postl : Commune: N de téléphone (fculllij) domicile: utre (trvil ou portble) : Adresse e-mi} (fculttij) : Ce logement est-il votre résidence principle et le lieu d'exercice de votre ctivité professionnelle d'ssistnt(e) mtemel(le)? o oui 0 non Vous l'hbitez en tnt que: o Propriétire, précisez l'nnée de construction: o Loctire Précisez les nom, prénom et dresse du propriétire du logement: Code postl:,...: L..J L..._..! L...! Commune: ~Quels trvux voulez-vous entreprendre? Description des trvux à entreprendre: Les trvux seront effectués : r o pr vous-même ~ 1.1") o pr un entrepreneur DPAHAM Pge 1/2 IDX W Z

Vous pouvez demnder un prêt pour méliorer votre logement dns le cdre de votre ctivité professionnelle.

2 2 Demnde de prêt à l'méliortion de l'hbitt Assistnt(e) Mternel(le)...Comment les trvux seront-ils finncés? Coût des trvux: Quel montnt de prêt à l'méliortion de l'hbitt souhitez-vous obtenir (mximum et dns l limite de 80 % du coût totl des trvux): Si vous êtes loctire, ces trvux seront-ils pris en chrge totlement ou prtiellement pr votre propriétire? 0 oui Si oui pour quel montnt: non...avez-vous déposé un dossier de surendettement à l Bnque de Frnce? o oui Onon... Déclrtion sur l'honneur Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur cette demnde et que les documents joints sont excts. Je m'engge à signler à l Cisse tous les chngements qui les modifierient, y compris ceux concernnt mon grément d'ssistnt(e) mternel(e). A Le: L loi punit quiconque se rend coupble de frudes ou de fusses déclrtions (Article LI 14-13, L du code de l Sécurité socile et du code pénl). L CffMSA vérifie l'exctitude des déclrtions (Art. L du code de l Sécurité socile). L loi n du 06/ modifiée reltive à l'informtique, ux fichiers et ux libertés s'pplique ux réponses fites sur ce formulire. Elle grntit un droit d'ccès et de rectifiction pour les données vous concernnt uprès de l'orgnisme qui trité votre demnde.... Pièces justifictives à joindre à votre demnde de prêt L copie de l'grément ou de son renouvellement, ou de l'ccord de principe des services de Pmi s'il existe ou, à défut, l'ccusé de réception de l demnde d'grément. Les devis: - le(s) devis détillées) des trvux étblies) pr l'entrepreneur, - le(s) devis des fournisseurs de mtériux si vous effectuez vous-même les trvux. L copie du permis de construire pour les trvux soumis à utoristion ou de l déclrtion de trvux. L'utoristion du propriétire si vous êtes loctire. Pge 2/2 IDX W Z

chrge totlement ou prtiellement pr votre propriétire? 0 oui Si oui pour quel montnt: non...avez-vous déposé un dossier de surendettement à l Bnque de Frnce? o oui Onon.

3 Avis de rétrcttion de l'ccepttion de l'offre de prêt Assistnt(e) mternehle) Loi du Hl jnvier 19!x (A dres.s~!r ù votre Gnissc d'alloc~lti()ns üuh11iics pttr lettr..:~ re('onhntl(k~c i:1vc<.: (kmmk d'vis de réception) N lloctire: N de conirt : A renvoyer u plus trd le : L...H...! Monsieur le Directeur. Je, sollssigné(e) 1\1 déclre renoncer u prêt de ccordé pr m cisse d'alloctions fmililes. Le Signture ARE CAF Pge 1/1 IOX P 50052

$Je, sollssigné(e) 1\1 déclre renoncer u prêt de ccordé pr m cisse d'alloctions fmililes.$

4 Offre prélble et contrt de prêt pour l'm liortion de l'hbitt Assistnt(e) MternelOe) Artick L542-9 du code dt' de l S~curi!è Anidc L 3 J1 1 ct s, du cod,,; do l cnnsonulltion N Q lloctire: Nous vons donné une suite fuvofuole à votre demnde de prêt. Nous vous prions de trouver ci-,joinl l'oltre de prh à dter à siguer. Entre les soussignés: 1\1 Demeunmt à et le Directeur de l Cisse dont le s.ièg(~ est situé à il été COnV(~lHl ce qui ~llit, d'une prt d'utre prt A.rtide 1. :Y1outnt du prêt L Cisse ci-dessus désignée c()n~el1t à M un prêt d'un montnt de pour des trvux de (à détillerj à exécuter dns son logement, pour f.voriser l qulité de l'ccueil des enllmts à :;on domicile, conformément ux devis ppf(}llvés pr l Cisse, Article 2. Versement du prêt Le montnt du prêt ser versé sur le compte de en deux frctions égles: l première frctiotl près l'expinnion du déli de réflexion de 7 jours prévue dns l'rticle 7 ci-près, l deuxiémc fràcrion, près chèvement des trvux sur p)'è~cntution de l ükturé\ ct u plus trd six mois pres le premier vcrsement ct justifiction de J'grément Article 3. Modliti's de fl.'mboursement du prêt Le bénéficiire du prêt s'engge, et obli.ge ses héritiers et ynts droit, à rembours(t l somme prêtée en: mensulités de E ct une mensulité de f à emnpter du Ces. rembourserm~ilts seront effectués pr; Emplœmen!: réservé CPAH Pge 1/2 lox P 50050

$Entre les soussignés: 1\1 Demeunmt à et le Directeur de l Cisse dont le s.ièg(~ est situé à il été COnV(~lHl ce qui ~llit, d'une prt d'utre prt A.rtide 1.$

5 2 Offre prélble et contrt de prêt pour l'méliortion de l'hbitt Assistnt(e) Mternel(le) Artide 4. Rupture du contrt et pénlité Le présent contrt devient cduc et l totlité des sonllnes restnt ducs est innnédi<lkmcnt exigible : Si l'ssistnt(e) mtemcl(le) renonce à exercer son ctivité, perd ou n'obtientps son grément, Si l'une des l11t~nsulités de rembourselm~l1t reste impyée à l dte d'éehéncc, Si. dns un déli de six mois suivnt le versement de l première frction. les trvux projetés ne sont ps commcncés, Si I.c bénéficiire quitte le locl qu'il occupe pour s'instller. sns motif légitime, dns un utre logement dont les crctéristiques sont moins stisfis,mtes, Si un chngement intervienl sns ccord de l Cisse, dns les (rvux prévus, Article 5. Chllgt'mellt de sitution Si J'ssistnt(e) mternel(le) quitte son logement pour poursuivre son ctivité dns un regroupement d'ssistnt(e) mterne!(le) ou une mison d'ssistnt(e) mternel(le), le remboursement du prêt sc poursuit jusqu'à extinction de l delle. Article 6. Remboursement nticipé Le bénélkiire consl'rve Il' droit de Sl' libérer pr ntkiption de tout ou prtil' de Sll deite. Article 7. Dispositiolls prticulières L Cisse est utorisée à contrôler pr tous le, moyens mis ù s disposition: - l conformité des trvux ef1cctués ux devis présentés, - le montnt ct l rélité des trvux ehectllés, - l vlidité de l'grément de l'..'isistnt(e) mternel(le). Artide 8. Rétrcttion de l'cœpttîon A prtir de l signture de l'oltre prélble pr le bénéficiire, ynt vleur d'ccepttion du contrt le bénéficiire dispose d'un déli de rél1exion de 7 jours pour revenir sur s décision de contrcter cc prêt. lui-delà de cc déli. le contrl est dé1initif. Si le bénéficiire souhite durnt ce déli, renoncer u prêt, il lui suitit de renvoyer ùs Cisse, pr lettre recommndée vec demnde d'vis de rôccption, l'vis de rétrct lion joint, près l'voir rempli et signé. Article 9. Référencemt:nt SUI' le sill~ I.'ssistnt(e) mtcrnel(le) est invité(e):l figurer sur le site internet.. enf~li1t.fr.. el:,\ renseigner ses disponibilités d'ccueil détilkc~. Sign/ure du contrt I\près voir pris connissnce des rticles 1 à 9 du présent contrt. écrivez de votre min "lu et pprouvé" Fit en exemplires, à, Sigulltures Le bénéficiire Lt~ Directeur C!(' l Cisse Emplœn1l'1l1 réservé Pge 2/2 IDX P 50050

n'obtientps son grément, Si l'une des l11t~nsulités de rembourselm~l1t reste impyée à l dte d'éehéncc, Si. dns un déli de six mois suivnt le versement de l première frction.

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