Prise en charge de l hyperglycémie pendant la phase périopératoire

Transcription

1 Service d Anesthésilgie Prtcle diabète/hyperglycémie Service d Endcrinlgie, diabétlgie et métablisme Prise en charge de l hyperglycémie pendant la phase péripératire 1. Avant l pératin : CPC / visite prépératire 1.1. Surveillance glycémique et «checklist diabète» : A. Pas de mesures spécifiques lrsque : Patient pas cnnu pur un diabète, sans facteurs de risque pur un diabète (pas d bésité, de dyslipidémie, d HTA, d anamnèse familiale psitive) ET Glycémie randm < 8 mml/l (< 6 mml/l si glycémie mesurée à jeun) B. Surveillance glycémique prépératire chez les autres patients : Tant que patient alimenté : avant et 2h après les repas Patient mis à jeun : aux heures des repas et au cucher ~ h, + évt à 02h ~ h, + évt à 02h C. «Checklist» pur les patients avec diabète cnnu : Carnet glycémique si existant ( glycémies stables vs fluctuantes, fréquence hypglycémies?) Liste des traitements en curs avec dses, telles que prises par le patient Si pssible, demander au patient d apprter sn matériel (lecteur glycémique, styls à insuline, ) 1.2. Gestin des traitements habituels du diabète : A. Arrêt des antidiabétiques raux (ADO) seln leur durée d actin : 2 jurs avant l interventin : glibenclamide (Danil, Glucvance )*, glimépiride (Amaryl )* 24 heures avant l interventin : metfrmine (Glucphage, Metfin )*, gliclazide (Diamicrn )*, glitaznes (Acts, Avandia, Avandamet ), inhibiteurs DPP-4 (Galvus, Januvia, Janumet, Galvumet, Onglyza ) Le matin de l interventin : Glinides (Nvnrm, Starlix ), inhibiteurs α-glucsidase (Glucbay, Diastabl ) [*: u leurs génériques respectifs] B. Gestin de l insuline sc. (= traitement habituel du patient u schéma de relais prép après arrêt des ADO) Insuline NPH (Insulatard, Huminsuline Basale ), insuline detemir (Levemir ): dses habituelles jusqu au sir avant l interventin y cmpris. Insuline glargine (Lantus ) : dses habituelles jusqu au matin de la veille de l interventin y cmpris (si Lantus habituellement injectée le sir, injecter 50% de la dse le sir du J-2 et 50% le matin du J-1) Insulines rapides (Nvrapid, Humalg, Apidra ) : aux dses habituelles tant que le patient mange, en suspens pendant la péride ù le patient reste à jeun. Insulines mélangées (Nvmix, Humalg Mix ) : dses habituelles jusqu au sir avant l interventin y cmpris. Patients sus pmpe à insuline sc. : vérifier si le patient est capable de gérer les fnctins de sa pmpe (arrêt, redémarrage, changements réservir/tubulure/cathéter, blus, mdificatin débit basal). En général, maintenir le débit basal habituel jusqu au départ pur le blc pératire. En cas d hypglycémies fréquentes, diminuer le débit basal à 80% lrs de la mise à jeun. S assurer que le patient apprte tut sn matériel. Avantage de la pmpe : l apprt en insuline peut être maintenu jusqu au dernier mment et repris rapidement de manière flexible. Incnvénient : la gestin du traitement repse sur le patient, qui dit être en état de le faire. En cas de dute, appeler diabétlgue ( u piquet via centrale) CAVE : patients diabétiques de type 1 ne jamais arrêter l insuline! Prise en charge de l hyperglycémie en péripératire v4a ; M. Egli, L. Steiner 12/2011 Page 1

2 Service d Anesthésilgie Prtcle diabète/hyperglycémie Service d Endcrinlgie, diabétlgie et métablisme 2. Prescriptins pur le jur pératire 2.1. Surveillance glycémique jusqu à l pératin : Le matin à jeun, puis tutes les 1 à 4 heures seln le risque de labilité glycémique : élevé en cas de diabète instable cnnu, état critique u chirurgie urgente (cf. 2.4.) ; faible en cas de diabète habituellement stable et cntexte électif ( diabète type 1 : tutes les 1 à 2h, diabète type 2 : tutes les 2 à 4h) 2.2. Perfusin glucse 10 % : ml/h seulement chez les patients à risque d hypglycémie : Marqueurs : Manque de dnnées (GCS, dernière dse d antidiabétiques/insuline incnnue) Risque prévisible : Anamnèse d hypglycémies fréquentes sans cause identifiable Danil Patient dénutri/cachectique Suspicin de surdsage de tt hypglycémiants 2.3. Insulinthérapie (sc.) en prépératire : But : Glycémie < 12 mml/l A. Crrectin de l hyperglycémie seln schéma (fréquence des injectins : max. tutes les 2 heures) : Calcul : seln le cntexte clinique ( degré de sensibilité à l insuline). Exemples : Patient insulinsensible : pids nrmal, diabète traité efficacement par traitement ral u faibles dses d insuline (rdre de grandeur < 0.5 U/kg/j), u dans le dute (dnnées anamnestiques manquantes) Patient insulinrésistant : bésité, dses habituelles d insuline élevées, crticthérapie B. Cuverture en insuline d ffice : Indicatin abslue : patient diabétique de type 1 ne jamais interrmpre la cuverture en insuline! Indicatin relative : patient diabétique de type 2 habituellement traité par dses d insuline élevées (rdre de grandeur > 1 U/kg) et/u injectins multiples (lente + rapide) Mdalités : seln la durée d effet visée (à partir de la fin d effet de la dernière dse d insuline injectée la veille : NPH 12h, detemir 16h, glargine 24h, stp pmpe à insuline sc. 30 min!) < 2 h : délai maximum pssible sans cuverture 2 4 h : cuverture par Nvrapid, dse = 10% de la dse habituelle d insuline lente par 24h > 4 h : répéter dses de Nvrapid tutes les 2-3 h Alternative : débuter insuline par vie iv. (gestin cf. plus lin) dès le prép. Prise en charge de l hyperglycémie en péripératire v4a ; M. Egli, L. Steiner 12/2011 Page 2

3 Service d Anesthésilgie Prtcle diabète/hyperglycémie Service d Endcrinlgie, diabétlgie et métablisme C. Crrectin de l hypglycémie : Si glycémie < 4.0 mml/l (indépendamment de la présence de symptômes d hypglycémie) : 1. 20g de glucse iv. (= G50% 4 ampules de 10ml u perfusin rapide de G20% 100ml (mins hypertnique)) 2. Mesurer la glycémie après Si glycémie encre < 4.0 mml/l : répéter les pints 1 et 2 4. Évaluer le risque de récidive de l hypglycémie ( nécessité d une perfusin de G10% (100ml/h); critères cf. 2.2.) 5. Seln le cntexte, réévaluer les dses d insuline pur la suite du traitement 2.4. Prise en charge prépératire en urgence : Stp traitement habituel (insuline u ADO) Si pssible avec les dnnées dispnibles, estimer la durée d effet des dernières dses prises avec risque d hypglycémie (insuline NPH 12h, detemir 16h, glargine 24h, stp pmpe à insuline sc. 30 min ; Danil 24-72h, Amaryl 24-48h, Diamicrn 24h) Seln le cntexte, u dans le dute, ad perfusin de G10% 100 ml/h Surveillance glycémique (principes idem 2.1.) : Diabète Type 1 : Glycémie tus les 1-2 h Diabète Type 2 : Glycémie tus les 2-4 h Insulinthérapie (principes idem 2.3.) : Crrectin de l hyperglycémie : seln le tableau (injectins : maximum tutes les 2 heures) Cuverture en insuline d ffice : seln le cntexte clinique et le délai avant l pératin, cf. 2.3B. Crrectin de l hypglycémie (principes idem 2.3C.) : Si glycémie < 4.0 mml/l (indépendamment de la présence de symptômes d hypglycémie) : 1. 20g de glucse iv. (= G50% 4 ampules de 10ml u perfusin rapide de G20% 100ml (mins hypertnique)) 2. Mesurer la glycémie après Si glycémie encre < 4.0 mml/l : répéter les pints 1 et 2 4. Évaluer le risque de récidive de l hypglycémie ( nécessité d une perfusin de G10% (100ml/h); critères cf. 2.2.) 5. Seln le cntexte, réévaluer les dses d insuline pur la suite du traitement Prise en charge de l hyperglycémie en péripératire v4a ; M. Egli, L. Steiner 12/2011 Page 3

4 Service d Anesthésilgie Prtcle diabète/hyperglycémie Service d Endcrinlgie, diabétlgie et métablisme 3. Gestin au blc pératire Insulinthérapie intrapératire : Nvrapid iv. seln schéma suivant : Paliers glycémiques Echelle 1 Echelle 2 Echelle 3 Echelle 4 Echelle 5 mml/l U/h U/h U/h U/h U/h (0.5) * (0.7) * (1.5) * (2.5) * (3.5) * > [* : palier d adaptatin pur le maintien de l insuline iv. chez le patient diabétique de type 1] Nvrapid Cas particulier : patient à risque d hypglycémie, p.ex. chirurgie urgente sus l effet d insuline sc. u sulfnylurées en surdse : Surveillance glycémique : idem Tant que glycémie < 8.0 mml/l, perfusin G10% 100 ml/h avec insuline iv. en suspens Si glycémie < 4.0 mml/l, prcédure de crrectin de l hypglycémie cmme en pré/pstp (glucse 20g iv., mesure glycémie après 20, ± répétitin glucse 20g iv, évt. adaptatin du débit de G10%) [ : Nvrapid remplace Actrapid cmme insuline iv, suite au retrait de celle-ci fin Changement sans incidence sur l effet et la gestin du traitement d insuline iv.] Prise en charge de l hyperglycémie en péripératire v4a ; M. Egli, L. Steiner 12/2011 Page 4

5 Service d Anesthésilgie Prtcle diabète/hyperglycémie Service d Endcrinlgie, diabétlgie et métablisme 4.1. Nvrapid iv. seln schéma suivant : 4. Gestin en salle de réveil ( pursuite du traitement intrap. en curs u (re)démarrage seln évlutin de la glycémie chez patient diabétique n ayant pas nécessité d insuline iv. pendant l pératin, seln la durée du séjur en salle de réveil) : Paliers glycémiques Echelle 1 Echelle 2 Echelle 3 Echelle 4 Echelle 5 mml/l U/h U/h U/h U/h U/h (0.5) * (0.7) * (1.5) * (2.5) * (3.5) * > [* : palier d adaptatin pur le maintien de l insuline iv. chez le patient diabétique de type 1] Nvrapid Cas particulier : patient à risque d hypglycémie, p.ex. après chirurgie urgente sus l effet d insuline sc. u sulfnylurées en surdse : Surveillance glycémique : idem Tant que glycémie < 8.0 mml/l, perfusin G10% 100 ml/h avec insuline iv. en suspens Si glycémie < 4.0 mml/l, prcédure de crrectin de l hypglycémie cmme en pré/pstp (glucse 20g iv., mesure glycémie après 20, ± répétitin glucse 20g iv., évt. adaptatin du débit de G10%) Prise en charge de l hyperglycémie en péripératire v4a ; M. Egli, L. Steiner 12/2011 Page 5

6 Service d Anesthésilgie Prtcle diabète/hyperglycémie Service d Endcrinlgie, diabétlgie et métablisme 4.2. Préparatin du transfert : A. Prescriptin du schéma de relais insuline iv. insuline sc. Quand le patient est prêt pur le transfert, injectin Insulatard s.c. seln schéma par défaut : 24.00h-06.00h 06.00h-10.00h 10.00h-16.00h 16.00h-20.00h 20.00h-24.00h U/kg 0.15 U/kg 0.1 U/kg U/kg 0.15 U/kg (critères : pids du patient et heure de l injectin délai jusqu à la prchaine dse d Insulatard (= 08h u 22h)) Exceptins : Patient avec besins en insuline élevés pendant la péride péripératire (crrespndant à > 1 U/kg/24h u resté tt avec une échelle de Nvrapid iv. 3) multiplier les dses ci-dessus x 1.5 Patient diabétique de type 2 chez qui l insuline iv. a été stppée (glycémie restée < 8.0 mml/l avec l échelle 1) pas d injectin d insulatard, mais maintien de la surveillance glycémique après le transfert Patient sus pmpe à insuline sc. : pur autant qu il sit capable de la gérer, le traitement par pmpe peut être repris, avec adaptatin du débit basal habituel seln cntexte (cnsultatin diabét u piquet via centrale) Arrêt de la Nvrapid i.v. : en principe une heure après injectin de l Insulatard. Si le séjur en salle de réveil est très bref, un arrêt de la perfusin d insuline iv. peut être effectué dès le mment ù l injectin d Insulatard a été faite, pur ne pas retarder le transfert d un patient qui peut returner directement en chambre. B. Prescriptin de la suite du traitement Cf. chapitre 5 [ : Nvrapid remplace Actrapid cmme insuline iv, suite au retrait annncé de celle-ci fin Changement sans incidence sur l effet et la gestin du traitement d insuline iv.] Prise en charge de l hyperglycémie en péripératire v4a ; M. Egli, L. Steiner 12/2011 Page 6

7 Service d Anesthésilgie Prtcle diabète/hyperglycémie Service d Endcrinlgie, diabétlgie et métablisme 5. Prpsitins pur la suite de l insulinthérapie à l étage NB. Il s agit de calculs de dse standard prudents, mais suffisants pur éviter le risque d hyperglycémie incntrôlée lié à une insulinpénie, dnc applicables à la plupart des patients diabétiques. Exceptin : (rares) patients habituellement traités par très faibles dses d insuline ne pas dépasser les dses habituelles. 1. Patient à jeun : Insulatard : 2 x 0.15 U/kg s.c., à 8.00h et 22.00h (u tt par pmpe à insuline sc.) Surveillance glycémique : h, + 02h la première nuit (aux heures des repas et au cucher) 2. Patient réalimenté : Insulatard : 2 x 0.2 U/kg s.c., à 8.00h et 22.00h (u tt par pmpe à insuline sc.) Nvrapid : 3 x 0.06 U/kg s.c. avant chaque repas Si PONV/ inappétence : 0.03 U/kg s.c. après chaque repas si au mins la mitié a été mangée Surveillance glycémique : h, + 02h (avant et 2h après les repas) 3. Patient avec alimentatin cntinue (entérale u parentérale) : Calcul spécifique des dsages d insulatard nécessaire appeler cnsultant de diabétlgie ( ) 4. Crrectin de l hyperglycémie > 12mml/l seln schéma (dses ajutées aux heures des repas) : Calcul : seln le cntexte clinique ( degré de sensibilité à l insuline). Exemples : Patient insulinsensible : pids nrmal, diabète traité efficacement par traitement ral u faibles dses d insuline (rdre de grandeur < 0.5 U/kg/j), u dans le dute (dnnées anamnestiques manquantes) Patient insulinrésistant : bésité, dses habituelles d insuline élevées, crticthérapie 5. Adaptatin des dses les jurs suivants : seln l effet glycémique bservé (réévaluatin qutidienne) : glycémies hautes (persistantes > 10 mml/l) : dses de ~ 20 %. Glycémies basses (< 5 mml/l) : dses de ~ 20 % 6. Crrectin hypglycémie : Si glycémie < 4.0 mml/l (indépendamment de la présence de symptômes d hypglycémie) : 1. 15g de glucse p. (= bissn avec 4 mrceaux de sucre, 1.5 dl de jus d range u Cca. Pas de thé chaud!) u 20g iv. (= G50% 4 ampules de 10ml u perfusin rapide de G20% 100ml (mins hypertnique)) 2. Mesurer la glycémie après Si glycémie encre < 4.0 mml/l : répéter les pints 1 et 2 4. Évaluer le risque de récidive de l hypglycémie ( nécessité d une perfusin de G10% (100ml/h); critères cf. 2.2.) 5. Seln le cntexte, réévaluer les dses d insuline pur la suite du traitement En cas de dute appeler Diabétlgie : u piquet via centrale Prise en charge de l hyperglycémie en péripératire v4a ; M. Egli, L. Steiner 12/2011 Page 7