Quand l œsophage est à l origine d une douleur thoracique non cardiaque

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1 L A M O T I L I T É I N T E S T I N A L E Quand l œsophage est à l orgne d une douleur thoracque non cardaque UNE FEMME D AFFAIRES DE 46 ANS consulte à l urgence pendant la nut, et ce, à deux reprses en quelques semanes, pour une douleur rétrosternale rradant au cou. Cette dernère a été soulagée par de la ntroglycérne sublnguale la premère fos, et par un antacde avec xylocaïne vsqueuse la deuxème fos. L anamnèse révèle qu elle a des douleurs semblables depus deux mos. Elles sont pérodques, postprandales, et se manfestent parfos à l effort, accompagnées de palptatons et de daphorèse. Il n y a par alleurs aucun sgne évocateur de trouble dgestf, et l examen clnque ne révèle aucune anomale. La douleur thoracque non cardaque (DTNC) se défnt comme une douleur rétrosternale de type «angneux», sans anomale vsble à l exploraton cardaque. Soulgnons toutefos qu une angne mcrovasculare peut toujours passer naperçue à la coronarographe. Osler 1 a été le premer à suggérer, en 1892, que l œsophage pouvat être à l orgne de douleurs thoracques. Selon les études, de 23 à 80 % 2 des patents ayant une DTNC souffrent de dfférentes malades œsophagennes pouvant contrbuer à leurs symptômes. La DTNC est un problème fréquent, compte tenu du fat que 30 % des coronarographes ne montrent aucune léson ou des lésons mnmes 3. Heureusement, le taux de mortalté à long terme de la DTNC est nféreur à 1 % à 10 ans 5, mas la morbdté demeure élevée, car pluseurs patents restregnent leurs actvtés de crante d être attents malgré tout d une malade coronarenne. La physopathologe de la douleur œsophagenne est explquée dans l encadré. par Raymond Bourdages Vous prescrvez à Mare, qu vous consulte pour des douleurs rétrosternales non cardaques, un nhbteur de la pompe à protons à prendre deux fos par jour. Êtes-vous convancu d avor prs la bonne décson? Aurez-vous plutôt dû entreprendre une exploraton du tube dgestf? Le D r Raymond Bourdages, gastro-entérologue, exerce à l Hôtel-Deu de Lévs. Symptômes ndquant une orgne œsophagenne plutôt que cardaque Cœur Œsophage % % Douleur nocturne Douleur prolongée (pluseurs heures) Douleur en poston couchée Douleur soulagée par un antacde 9 44 Douleur accentuée aux repas 6 39 Quels éléments de l anamnèse nous orentent vers une cause dgestve? I Les symptômes les plus typques du trouble œsophagen provoquant une douleur thoracque ncluent la dysphage, l odynophage, la régurgtaton et les brûlures rétrosternales. Les patents ayant une dysmotlté œsophagenne ont par alleurs souvent une dysphage au moment où la douleur thoracque se manfeste. Une étude effectuée par Alban-Daves 13 sur des patents ayant consulté à l urgence pour une DTNC confrme que ces symptômes permettent de dstnguer la douleur œsophagenne de la douleur cardaque (tableau I). Selon cette étude, l rradaton de la douleur au bras gauche et la sensaton de serrement ne s avèrent pas d une grande valeur pour en précser l orgne (ces symptômes étaent présents dans 92 % des cas de douleur d orgne cardaque, et dans 83 % Formaton contnue 53

2 E N C A D R É Physopathologe de la douleur œsophagenne 54 La douleur provent de la stmulaton de dfférents récepteurs de la paro œsophagenne qu transmettent leurs sgnaux au système nerveux central. Il y a tros types de récepteurs senstfs, sot les chmorécepteurs, stmulés par des substances rrtantes telles que l acde ou la ble, les mécanorécepteurs, qu perçovent la dstenson œsophagenne, la dysmotlté ou l nfltraton (néoplase), et les thermorécepteurs, qu perçovent le degré de température des produts en contact avec la muqueuse. Reflux gastro-œsophagen Le reflux gastro-œsophagen demeure la cause la plus fréquente de la douleur œsophagenne. La preuve en est que les nhbteurs de l acde chlorhydrque (ant-hcl) soulagent effcacement les symptômes. Dysmotlté Pendant pluseurs années, on a pensé que la dysmotlté œsophagenne état la cause des DTNC, les mécanorécepteurs étant stmulés par les contractons anormales de la paro œsophagenne. Cependant, la stmulaton de ces récepteurs (qu sont stués dans la couche musculare longtudnale) par une dstenson subte ou graduelle à l ade d un ballonnet placé dans l œsophage n a pas montré de dfférence sgnfcatve dans la percepton de la douleur des sujets témons et des patents souffrant de DTNC 6,7. De plus, la corrélaton entre les anomales de la motlté œsophagenne objectvées à la manométre statque ou ambulatore et les accès de douleurs thoracques est fable 8. Hypersensblté vscérale Certans patents souffrant d une DTNC ont une hypersensblté vscérale non seulement œsophagenne, mas généralsée. L hypersensblté vscérale est une percepton vscérale anormalement élevée, ndépendamment de l ntensté du stmulus pérphérque. Les patents ont un seul de tolérance dmnué à la dstenson œsophagenne par ballonnet, comme les patents souffrant d un syndrome du côlon rrtable (à la dstenson rectale par ballonnet), d où le terme «œsophage rrtable» 9. Ans, un stmulus physologque de l œsophage comme un reflux d acde entraîne une douleur thoracque. Aspect psychologque Les patents souffrant d une DTNC, tout comme ceux qu souffrent d un syndrome du côlon rrtable, ont une ncdence accrue de malades psychatrques ncluant l anxété, la somatsaton, la dépresson et le trouble panque 10. Le trouble panque est le problème le plus fréquent : l affecte de 25 à 57 % des patents souffrant d une DTNC 11. des cas de douleur d orgne œsophagenne). Il est mportant de retenr que les symptômes de reflux gastroœsophagen (RGO) peuvent survenr à l effort, mas qu ls apparassent en général plus de 10 mnutes après l arrêt de l exercce. Le tableau II présente un évental d affectons pouvant avor une sémologe semblable à celle de la DTNC. Les malades œsophagennes sont la cause de la DTNC dans 50 à 60 % des cas. Plus de 50 % des douleurs thoracques non cardaques sont d orgne œsophagenne. Envron 50 % des patents souffrant d une douleur thoracque non cardaque ont des symptômes lés au reflux gastro-œsophagen. R E P È R E S Envron 50 % des patents souffrant d une DTNC ont des symptômes lés au RGO. La ph-métre œsophagenne ambulatore des 24 heures effectuée dans le cadre d études a montré une relaton drecte entre un reflux anormal d acde et l apparton des symptômes. Certans patents ressentent la même douleur à une exposton normale ou physologque d acde, ce qu évoque une hypersensblté vscérale ou un œsophage rrtable. Il faut également retenr que le RGO et la malade coronarenne sont des affectons fréquentes et peuvent coexster chez le même patent. La manométre œsophagenne ne montre des anomales que chez seulement 28 % des patents souffrant d une DTNC. Par ordre d mportance, on trouve l œsophage cassenosette (ondes pérstaltques de forte ampltude supéreures à 180 mmhg), les anomales non spécfques, les spasmes dffus de l œsophage, l hypertenson du sphncter nféreur de l œsophage et l achalase. Les spasmes dffus sont souvent évoqués subjectvement dans les DTNC, mas demeu-

3 rent en général un dagnostc «fourre-tout». En effet, la corrélaton est fable entre les problèmes de dysmotlté et les douleurs thoracques, de même qu entre l mportance des anomales vues à la manométre et l ntensté des symptômes. D alleurs, pluseurs auteurs croent que la majorté de ces dysmotltés (à l excepton de l hypertenson du sphncter nféreur de l œsophage et de l achalase) sont des épphénomènes assocés au reflux d acde. Le trouble panque, l anxété et les autres problèmes psychologques peuvent être les seuls éléments responsables de la DTNC, comme pour le syndrome du côlon rrtable. Une percepton vscérale anormale assocée à des troubles psychologques peut contrbuer à l hyperalge vscérale chez ces patents. Comment explorer la DTNC? Il est d abord prortare d exclure une malade coronarenne avant de consdérer les symptômes comme une DTNC. Incdemment, chez notre patente, les résultats du dosage des enzymes cardaques et de l électrocardogramme (ECG) étaent normaux, et celu de l épreuve d effort état équvoque, mas la coronarographe n avat révélé aucune anomale. Malgré la fable mortalté assocée à la DTNC, l est mportant de ben évaluer les patents qu en souffrent à cause du coût des examens d nvestgaton et de la morbdté qu y est assocée. De plus, lorsqu on rassure les patents en leur dsant que leurs symptômes ne sont pas d orgne cardaque, ls amélorent leurs capactés fonctonnelles et ont mons recours aux ressources médcales. Autant l anamnèse est mportante dans l exploraton dagnostque d une DTNC, autant l examen clnque en général est peu révélateur, sauf pour la douleur de la cage thoracque. Le test à l IPP (nhbteur de la pompe à protons). En l absence de sgnes et symptômes d alarme (tableau III), l est préférable de donner un tratement emprque avec un antsécrétore d acde chlorhydrque (ant-hcl) plutôt que de recourr d abord à une sére d examens d nvestgaton. Cette approche offre un bon rapport coût-bénéfce, pusque le RGO est la cause œsophagenne la plus fréquente de DTNC, et la plus facle à trater. Les examens de laboratore (formule sangune, dosage des enzymes hépatques et pancréatques), la radographe pulmonare, l échographe de l abdomen supéreur peuvent être utles pour exclure les causes de DTNC autres qu œsophagennes. Dagnostc dfférentel de la DTNC Trouble œsophagen Trouble pulmonare Trouble cardaque Problème musculosquelettque Trouble blare ou pancréatque Problème psychologque II + RGO + Dysmotlté + Hyperalge vscérale + Pleurése + Embole pulmonare + Pércardte + Xphoïdte + Syndrome de Tetze (costochondrte) + Fbromyalge + Calcul + Néoplase + Trouble panque + Anxété Symptômes et sgnes d alarme de la DTNC III Dysphage Odynophage Hémorrage (anéme) Perte de pods Apparton des premers symptômes à 50 ans La radographe pulmonare peut révéler des malades du médastn, des poumons, ou une herne hatale. Cependant, un œsophage dlaté avec un nveau lqude lasse soupçonner une achalase. L échographe abdomnale et le dosage des enzymes hépatques et pancréatques au moment des douleurs peuvent nous orenter vers une cause blare ou pancréatque. Le repas baryté, à cause de sa fable sensblté et de sa fable spécfcté pour détecter un reflux gastro-œsophagen, n a pas de rôle dagnostque, sauf dans les cas de dysphage d allure mécanque. Dans ce cas, la déglutton d une tablette de baryum ou d une gorgée barytée avec un morceau de pan peut ader à trouver le leu et la cause de la dysphage. Les tests dagnostques spécfques des troubles de l œsophage sont la ph-métre ambulatore des 24 heures, l endoscope des voes dgestves hautes et la manométre avec ou sans test de provocaton (Tenslon, ballonnet et perfuson d acde). Le melleur test dagnostque de la DTNC Formaton contnue 55

4 F I G U R E Algorthme: marche à suvre face à une DTNC DTNC Exclure une cause cardaque. Orgne non cardaque Trouble œsophagen Problème musculosquelettque Problème psychologque 56 ph-métre des 24 heures pendant que le patent prend l IPP Test à l IPP - + Contnuer le tratement. Rechercher les ponts douloureux (trgger zone). Ant-nflammatore ou nfltraton Envsager : + Trouble panque + Anxété + Dépresson Tratement - + Manométre œsophagenne et tests de provocaton Maxmser le tratement ant-hcl (ajout d ant-h 2 hs). - + Tratement de l hypersensblté vscérale Antcalcque ou ntrate est la ph-métre ambulatore des 24 heures assocée à l ndex des symptômes, car plus de la moté des patents souffrant de DTNC ont des symptômes lés au reflux d acde, même physologque. Par contre, un enregstrement de ph normal sur 24 heures n exclut pas d emblée le reflux comme cause des symptômes. En l absence de sgnes et symptômes d alarme (tableau III), la sensblté de l endoscope des voes dgestves hautes est fable pour l évaluaton des DTNC, car seulement de 10 à 25 % des patents ont une œsophagte 14. En effet, chez 50 à 60 % des patents ayant un reflux, l endoscope œsophagenne ne révèle aucune anomale. La manométre œsophagenne et les tests de provocaton ont longtemps été la perre angulare de l évaluaton de la DTNC, servant surtout à la recherche de spasmes dffus de l œsophage ou d une hypotone du sphncter œsophagen nféreur (SOI). Cependant, les études récentes ont

5 58 montré que ces dfférents examens ne désgnaent l œsophage comme cause probable des symptômes que dans le quart des cas 12. L hypotone du SOI peut certanement contrbuer au RGO, mas elle ne confrme pas nécessarement que la DTNC est lée au reflux. S la réponse au tratement du RGO est sous-optmale (fgure), l faut refare la ph-métre œsophagenne des 24 heures pendant que le patent prend l IPP. L exploraton cardaque n ayant montré aucune anomale, notre patente a essayé un IPP, qu elle prend une fos par jour avant le déjeuner. Ses symptômes ont été soulagés de 50 %. Une étude du ph œsophagen alors qu elle prenat son IPP a montré des fenêtres d acdté en mleu de journée et la nut. L endoscope des voes dgestves hautes a révélé une légère œsophagte. Par la sute, on a augmenté sa posologe d IPP à deux fos par jour, et ses symptômes sont soulagés depus. Quelle est l approche thérapeutque de la DTNC? Test à l IPP Il est recommandé de prescrre un IPP à prendre deux fos par jour, le matn et au souper, pour deux à quatre semanes au mons. Quatre-vngt-dx pour cent des symptômes de RGO sont soulagés par un tratement aux IPP. S les symptômes persstent, le patent devrat être adressé à un servce spécalsé pour subr une ph-métre œsophagenne ambulatore des 24 heures pendant qu l prend l IPP. S elle montre des fenêtres d acdté, surtout la nut, on ajoutera un antagonste du récepteur H 2 de l hstamne (ant-h 2 ) au coucher. La sensblté et la spécfcté du test à l IPP sont mpressonnantes : elles sont de 78 et de 86 % respectvement. Cette approche peut entraîner une réducton d envron 60 % du nombre de tests dagnostques. Les relaxants de la musculature lsse du tube dgestf pour le tratement des troubles de motlté œsophagenne sont surtout les ntrates et les nhbteurs calcques. Peu d études ont démontré leur effcacté pour le tratement de la DTNC, et la décson de les prescrre revent au spécalste. Ces médcaments devraent en effet être réservés aux patents ayant une dysmotlté prmare de l œsophage Chez plus de 50 % des patents ayant un reflux, l endoscope œsophagenne ne révèle aucune anomale. R E P È R E Hypersensblté vscérale: tratement médcamenteux Antdépresseurs trcyclques Impramne : 10 à 25 mg hs Amtrptylne : 10 à 25 mg hs Déspramne : 50 mg hs Trazodone : 50 à 100 mg hs Inhbteurs sélectfs du recaptage de la sérotonne (ISRS) Chlorhydrate de paroxétne : 10 à 20 mg le matn Chlorhydrate de sertralne : 25 à 50 mg le matn Benzodazépnes Alprazolam : 0,25 mg 2 à 3 fos par jour (surtout s l y a trouble panque) ben objectvée par des tests manométrques. L approche thérapeutque de l hypersensblté vscérale chez les patents souffrant d une DTNC est sensblement la même que celle du syndrome du côlon rrtable. Les antdépresseurs trcyclques à fable dose sont effcaces (tableau IV) à cause de leurs proprétés neuromodulatrces et d analgése vscérale 15. D alleurs, 75 % des patents souffrant d une DTNC qu ne répondent pas complètement à la thérape antreflux répondent aux antdépresseurs trcyclques 16. La psychothérape est à envsager devant un échec thérapeutque. Pluseurs études ont montré que de 35 à 60 % des patents souffrant de DTNC ont un trouble panque qu aggrave leur hypersensblté vscérale. S la douleur est de type musculosquelettque, c est-à-dre reproductble à la palpaton, on dot d abord rassurer le patent et envsager une analgése avec de l acétamnophène, des ant-nflammatores non stéroïdens ou une nfltraton locale. c Date de récepton : 15 octobre Date d acceptaton : 18 novembre Mots clés : reflux gastro-œsophagen, dysmotlté, hypersensblté vscérale, panque, nhbteur de la pompe à protons. Bblographe IV 1. Osler W. The Prncple and Practce of Medcne. New York: Appleton, Rchter J, Bradley C, Castell D. Esophageal chest pan: Current controverses n pathogeness, dagnoss and therapy. Ann Intern Med 1989 ; 110 : Nevens F, Janssens J, Pessens J, et al. Prospectve study on prevalence of esophageal chest pan n patents referred on an electve bass to a

6 S U M M A R Y Non-cardac chest pan from esophageal orgn. The thoracc pan of unknown orgn s a frequent and ncreasng problem that the famly physcan can manage by followng the algorthm suggested n ths artcle. After excludng a cardac cause for the chest pan, the PPI test (BID for 2 or 4 weeks) s the best approach. Wth a senstvty of 78% and specfcty of 86%, ths test wll often avod unnecessary nvestgatons such as upper GI endoscopy, esophageal ph montorng and manometry or psychologcal evaluaton. cardac unt for suspected myocardal schema. Dg Ds Sc 1991 ; 36 : Achem S, DeVault K. Recent developments n chest pan of ndetermned orgn. Curr Gastroenterol Rep 2000 ; 2 : Chambers JBC. Chest pan wth normal coronary anatomy: a revew of natural hstory and possble etologc factors. Progr Cardov Ds 1990 ; 33 : Rchter J, Barsh C, Castell D. Abnormal sensory percepton n patents wth esophageal chest pan. Gastroenterology 1986 ; 91 : Patterson W, Wang H, Vanner S. Increasng pan sensaton to repeated esophageal balloon dstenson n patents wth chest pan of undetermned etology. Dg Ds Sc 1995 ; 40 : Achem S, Crttenden J, Kolts B, Burton L. Long-term clncal and manometrc followup of patents wth non specfc esophageal motor dsorders. Am J Gastroenterol 1992 ; 87 : Janssens J, Vantrappen G. Irrtable esophagus. Am J Med 1992 ; 92 : 27S-32S. 10. Rchter J, Obrecht W, Bradley L, et al. Psychologc comparson of patents wth nutcracker esophagus and rrtable bowel syndrome. Dg Ds Sc 1986 ; 31 : Clause RE, Lustman PJ. Psychatrc llness and contracton abnormaltes of the esophagus. N Engl J Med 1982 ; 309 : Alban-Daves H. Angnal pan of esophageal orgn: clncal presentaton, prevalence and prognoss. Am J Med 1992 ; 92 : 5S-10S. 13. Alban-Daves H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angna lke esophageal pan: dfferentaton from cardac pan from hstory. J Cln Gastroenterol 1985 ; 7 : Hsa P, Maher K, Lews J, et al. Utlty of upper endoscopy n the evaluaton of non cardac chest pan. Gastrontest Endosc 1991; 37: Camller M. Revew artcle: Clncal evdence to support current therapes of rrtable bowel syndrome. Alment Pharmacol Ther 1999 ; 13 : Prakosh C, Clause RE. Long-term outcome from trcyclc antdepressant treatment of functonal chest pan. Dg Ds Sc 1999 ; 44 : Fang J, Brkman D. A crtcal approach of non cardac chest pan: pathophysology, dagnoss, treatment. Am J Gastro 2001 ; 4 : Formaton contnue Key words: gastroesophageal reflux, dysmotlty, vsceral hypersenstvty, panc, PPI. 59