SOINS INTENSIFS CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT

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1 32 Se fome / COURS / SOINS INTENSIFS CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT Fluidohéapie e emplissage vasculaie La couveue des besoins d eneien ou la coecion d une hypovolémie eposen su le choix aisonné des solués de fluidohéapie : cisalloïdes hypo-, iso- ou hypeoniques, ou colloïdes. L Résumé Les deux ies de l'eau conenue dans le cops se ouven dans le milieu inacellulaie ; le ies esan es dans le milieu exacellulaie don fai paie le milieu vasculaie. Ce denie conien un qua du volume du milieu exacellulaie. Le deveni d'une soluion inaveineuse, e noammen sa capacié à ese dans les veines, dépend de ses popiéés physiques e de sa composiion ionique. Les solués hypooniques ne son ecommandés que pou la coecion des besoins d'eneien. Les solués isooniques son uilisés pou les besoins d'eneien e des volumes élevés son nécessaies pou le aiemen d'une hypovolémie aiguë. Des cisalloïdes hypeoniques peuven êe adminisés los d'éa de choc mais leu acion es fugace. Le pouvoi d expansion volémique des solués colloïdes es d'envion 100 % e leu pincipale indicaion es le aiemen de l'éa de choc. Ils on des effes secondaies, noammen su la coagulaion. u pa Julien Guillaumin* * Emegency sevice College of veeinay medicine Conell Univesiy 14850, Ihaca, NY, Éas-Unis Le Poin Vééinaie / N 263 / Mas 2006 / es pincipales aisons pou lesquelles un animal nécessie la pefusion de solués exogènes son : - la coecion des pees de fluides copoels, pa exemple los d hémoagie ou de vomissemens e de diahées ; - la edisibuion des fluides copoels los de fomaion d un oisième seceu, de sagnaion du sang dans le éseau capillaie los de choc sepique ou de gêne au eou veineux los de syndome dilaaion/osion de l esomac ; - la couveue des besoins d eneien, noammen en cas d anoexie. Los d hémoagie, l animal ped des fluides ciculans (hypovolémie), d où une déshydaaion exacellulaie. La délivance en oxygène issulaie (voi la FIGURE Délivance issulaie en oxygène ) es alos peubée pa la diminuion de la péchage, ce qui déclenche les mécanismes de mainien de l homéosasie : augmenaion de la féquence cadiaque, vasoconsicion péiphéique, acivaion du sysème énine-angioensinealdoséone (voi le TABLEAU Signes cliniques associés à une pee sanguine ). Si elle n es pas coigée apidemen, cee hypovolémie peu se évéle moelle pou l animal. Los de la fomaion d un oisième seceu, la anslocaion des fluides diminue le volume ciculan e une hypovolémie elaive s insalle. Celle-ci doi êe coigée de la même façon que l hypovolémie absolue afin de maineni l équilibe cadiovasculaie de l animal. Bases physiques de la fluidohéapie 1. Répaiion de l eau dans le cops L eau conenue dans le cops epésene 60 % du poids vif de l animal. Les deux ies de cee eau se ouven dans le milieu inacellulaie. Le ies esan es dans le milieu exacellulaie, lui-même divisé en milieu inesiiel, qui conien les ois quas de l eau exacellulaie, e en milieu vasculaie où se ouve un qua de l eau exacellulaie. Pa exemple, un chien de 10 kg conien 6 lies d eau copoelle, épais en 4 lies d eau inacellulaie e 2 lies d eau exacellulaie, don 1,5 lie dans le milieu inesiiel e seulemen 500 ml dans le milieu ciculan. Ce chien a ouefois un volume sanguin de 900 ml ca le sang conien des cellules, des macomolécules, ec. Le volume sanguin d un chien es d envion 9 % du poids vif (6 % chez le cha), soi envion 90 ml/kg (60 ml/kg chez le cha). 2. Passage ene les difféens milieux! Passage ene les milieux exacellulaie e inacellulaie La épaiion des solués dans les difféens milieux, inacellulaie e exacellulaie, es pincipalemen égie pa l équilibe de Gibbs- Donnan, alos que les mouvemens d eau ene ces milieux éponden au pincipe du mainien de l équilibe osmolaie. L équilibe de Gibbs-Donnan déci les mouvemens de diffusion des ions à aves la membane plasmique ene le cyoplasme e le milieu exacellulaie. Selon la loi de l éleconeualié, à chaque insan, les chages négaives (anions) e posiives (caions) de pa e d aue de la membane plasmique doiven êe en nombe égal. O le milieu inacellulaie conien de nombeuses molécules chagées négaivemen auxquelles la membane plasmique es impeméable (anions phosphaes oganiques : ATP, AMP, ec. ; poéines, ec.). Il conien égalemen des ions auxquels la membane plasmique es peméable, els que K +, Na +, Cl -. La concenaion de ces ions n es pas la même de pa e d aue de la membane, ce qui povoque un gadien de concenaion. Deux phénomènes suviennen alos nomalemen : d une pa, une enée d eau à l inéieu des cellules afin de maineni l équilibe des concenaions des poéines à l inéieu de la cellule e, d aue pa, un mouvemen des ions suivan leu gadien de concenaion. La pompe Na/K-ATPase inamembanaie lue cone ce gadien de concenaion e mainien l éleconeualié en faisan soi du Na + de la cellule e ene du K +. Selon les lois de l osmose, à aves une membane semi-peméable, l eau cicule du milieu le moins concené ves le milieu le plus concené e, à chaque insan, l osmolaié du milieu inacellulaie doi êe égale à celle du milieu exacellulaie (voi l ENCADRÉ Noion e calcul d osmolalié ). Ainsi, dans le cas d une pee d eau pue, le milieu exacellulaie devien hypeonique pa appo au milieu

2 inacellulaie. L eau so de la cellule afin de éabli l équilibe osmolaie : - si des solués isooniques son adminisés pa voie inaveineuse, ils ne passen pas dans le milieu inacellulaie ; - si des solués hypeoniques son pefusés, il y a appel d eau du milieu inacellulaie ves le milieu exacellulaie ; - si le solué es hypoonique, le volume du milieu inacellulaie es augmené pa un appo d eau pue.! Passage ene les milieux vasculaie e inesiiel La membane qui sépae le milieu vasculaie e le milieu inesiiel es une membane biologique semi-peméable : les composiions ioniques des milieux son les mêmes ca la membane laisse passe l eau libe, les élecolyes, les peies molécules, comme l uée, e évenuellemen le glucose, mais pas les poéines de poids moléculaie plus élevé. Les foces qui ineviennen dans les échanges ene ces milieux son [10] : - la pession hydosaique (filaion) qui es foncion du débi cadiaque e de la ésisance vasculaie péiphéique, e s exece su la paoi des capillaies. La filaion coespond à la difféence ene la pession hydosaique à l inéieu du capillaie e celle à l exéieu dans le milieu inesiiel ; - la pession oncoique (absopion) qui es due aux molécules qui ne filen pas, ou mal, au niveau des capillaies (esseniellemen des poéines plasmaiques). Chez les mammifèes, leu concenaion es d envion 70 g/l de plasma e la pession que ces molécules osmoiquemen acives (dies oncoiques ) génèen es d envion 25 mmhg. L albumine es esponsable de 70 à 80 % de cee pession ca sa concenaion es élevée e son poids moléculaie elaivemen faible. La pession hydosaique es esimée à 32 mmhg chez l homme. La pession oncoique n éan que de 25 mmhg, le liquide file du capillaie ves le milieu inesiiel e enaîne avec lui les molécules dissoues auxquelles la paoi de l endohélium vasculaie es peméable. 3. Pouvoi d expansion volémique Le pouvoi d expansion volémique (PEV) es une noion qui inège la quanié de liquide qui ese dans le milieu inavasculaie apès pefusion de ce liquide. Le eme de PEV es lagemen uilisé en médecine humaine e a éé inodui en médecine vééinaie il y a une dizaine d années [9]. Pa exemple, le glucose à 5 % se compoe comme de l eau pue une fois le glucose méabolisé : pou un volume de 100 ml de séum glucosé adminisé pa voie inaveineuse, apès envion 30 minues (emps nécessaie à la edisibuion des fluides), il ne ese que 8,33 ml de fluide dans les veines de l animal. Le PEV es de 8,33 %. Il exise ois caégoies de solués : - les solués qualifiés d isooniques, don le PEV es d envion 25 % ca ces fluides esen dans le milieu exacellulaie e s y épaissen ; Signes cliniques associés à une pee sanguine Poucenage Pession Signes cliniques Ponosic Remaques de sang aéielle pedu moyenne 10 à 15 % Nomale Tachycadie, Bon Peu êe sponanémen faigabilié évesible 15 à 30 % Un peu Tachycadie, Bon Révesible diminuée faiblesse, soif, aléaion menale 30 à 35 % 70 à Pâleu des Résevé Révesible si aiemen 80 mmhg muqueuses, adéqua oliguie, supeu Débu de l éa de choc clinique 35 à 40 % 50 à Pâleu des Mauvais Taiemen pécoce 70 mmhg muqueuses, indispensable cyanose, Cyanose pa diminuion syncope de l hémoglobine anspoan l oxygène 40 à 50 % 50 mmhg Syncope, anuie, Désespéé spasmes agoniques, coma Los d hémoagie, des mécanismes compensaeus se meen en place, puis son débodés. D apès [14]. - les solués qui coniennen des subsances colloïdes, don le PEV es de 100 à 150 % ca les gosses molécules esponsables du pouvoi oncoique esen dans le seceu inavasculaie ; - les solués hypeoniques qui on un PEV d envion 400 % ca ils aien l eau pue dans le seceu inavasculaie, afin d équilibe les concenaions ioniques. Plusieus solués de emplissage vasculaie son ainsi disponibles en médecine vééinaie : - les cisalloïdes : hypooniques, isooniques ou hypeoniques ; - les colloïdes nauels ou aificiels : l albumine (1), l hydoxyéhylamidon (2) (HEA), les dexans (2), les gélaines (1), les anspoeus d oxygène comme l Oxyglobin ; - les poduis sanguins aues que l albumine (1) : sang fais oal e plasma fais congelé, noammen. Choc hypovolémique DO 2 Débi cadiaque 1. Volume de cisalloïdes isooniques Los de choc hypovolémique, le emplissage vasculaie à l aide de cisalloïdes isooniques nécessie la pefusion de gands volumes de CaO2 soluions ca le PEV des cisalloïdes isooniques es faible. Le volume habiuellemen = (1,34 x hémaocie x Sa O2) equis es de 80 à 90 ml/kg chez le chien e de + (0,003 x PaO2) 50 à 60 ml/kg chez le cha [10]. Ce volume élevé es égal à la oalié du volume 1,34 coespond à la quanié d oxygène poée pa sanguin, ou encoe aux besoins en fluides pou 1 g d hémoglobine. deux jous chez le chien e pou une jounée 0,003 coespond au chez le cha. Il es en oue pafois nécessaie poucenage d oxygène de pefuse apidemen l animal. Il convien dissous dans le plasma (0,3 %). donc de s assue de l exisence d une éelle La pession aéielle es hypovolémie pa le suivi des paamèes de la diecemen coélée à la volémie e/ou de la pefusion. féquence cadiaque e aux Les six paamèes de la volémie son la ésisances vasculaies péiphéiques. couleu des muqueuses, le emps de ecoloa-!! (1) Médicamen humain ésevé à l usage hospialie. (2) Médicamen à usage humain. Délivance issulaie en oxygène La délivance issulaie en oxygène s expime en ml d oxygène/min/m 2 e se calcule selon la fomule : P o s c h a g e C o n a c i l i é / N 263 / Mas 2006 / Le Poin Vééinaie P é c h a g e 33

3 Se fome / COURS /!! (1) Médicamen humain ésevé à l usage hospialie. (2) Médicamen à usage humain. ion capillaie, la féquence cadiaque, la qualié du pouls, la empéaue des exémiés e le sau menal. Pami les paamèes de la pefusion, la pession aéielle e la lacaémie peuven êe conôlées. Il es nécessaie de s assue de l absence de cone-indicaions majeues à la fluidohéapie massive, comme une insuffisance cadiaque, un choc cadiogénique, un œdème péiphéique ou une baisse de la pession oncoique, ec. En cas de choc modéé, des volumes moindes (20 ml/kg chez le chien e 10 ml/kg chez le cha) peuven êe pefusés duan quinze à ving minues (PHOTO 1). Les paamèes de la pefusion son alos véifiés e un nouveau bolus es pefusé si nécessaie. Cela peme d évie de pefuse des volumes élevés non nécessaies e limie l œdème inesiiel qui, en augmenan la disance ene les vaisseaux e les cellules, diminue l exacion de l O 2 e aggave l hypoxie cellulaie. En cas de choc sévèe, évenuellemen associé à une déshydaaion exacellulaie maquée, ce volume peu êe pefusé apidemen en quelques minues, pa exemple à l aide d une poche à cone-pession (PHOTO 2). Les solués glucosés son cone-indiqués pou un emplissage vasculaie apide en aison de leu faible PEV qui pédispose à l inoxicaion Composiions compaées du NaCl 0,9 %, du Ringe lacae e du sang Ion (mmol/l) NaCl 0,9 % Ringe lacae Sang Caions Na K + 4 4,5 Ca ++ 1,4 2,5 Mg ++ 1,1 Anions Cl HCO HPO 4 2-, H2 PO Lacaes 27,6 2 Dives Osmolaié mosm/l ph 6 6,7 7,4 Le NaCl 0,9 % es un solué légèemen hypeonique. Le Ringe lacae es légèemen hypoonique. 34 Noion e calcul d osmolalié! L osmolalié es expimée en mosm/kg (e l osmolaié en mosm/l). La nome de l osmolalié es d envion 300 mosm/kg, sachan qu un compaimen es considéé comme hypeosmolaie à plus de 350 mosm/kg.! L osmolalié peu êe calculée gâce à la fomule suivane (glucose e BUN en g/l) : Osmolalié (mosm/kg) = 2 x [Na + K] + glucose/0,18 + BUN/0,028 BUN (g/l) = uée (g/l) x 0,47 (ca seulemen 47 % de l uée es sous la fome de niogène). Aenion, en foncion des uniés, d aues fomules peuven êe définies.! Les membanes cellulaies son peméables à l uée e au K +. Le glucose inevien peu dans le calcul de l osmolaié efficace chez le chien e chez le cha sains.! Chez le chien sain, l appoximaion suivane es valable : Osmolalié = 2 x [Na]. À lie égalemen - Goy-Thollo I, Jandey K. L éa de choc chez le chien e le cha : classificaion e physiopahogénie. Poin Vé. 2005;36(259): Poie K. Déséquilibes acidobasiques d oigine méabolique chez le chien, le cha e le cheval. Poin Vé. 2005;36(258): Cliché : J. Guillaumin, Clinique vééinaie Bozon Le Poin Vééinaie / N 263 / Mas 2006 / PHOTO 1. Los d éa de choc, une pompe à pefusion peme d adminise des volumes exacs de fluide en un emps donné. Une aue pompe à pefusion peme d adminise d aues fluides en même emps. Un monioage des foncions viales es nécessaie. à l eau. L eau conenue dans les solués glucosés se epai en effe pincipalemen dans le milieu inacellulaie, ce qui peu êe à l oigine d un œdème céébal e de oubles digesifs e neveux (abaemen, convulsions, voie mo). 2. Choix ene le NaCl 0,9 % e le Ringe lacae Les effes biologiques de ces deux solués cisalloïdes isooniques diffèen en aison de leu composiion (voi le TABLEAU Composiions compaées du NaCl 0,9 %, du Ringe lacae e du sang ). Le NaCl 0,9 % conien des concenaions de Na e de Cl plus élevées que le sang, ce qui en fai un solué légèemen hypeonique (PEV de 22 %). Il es égalemen légèemen plus acide que le plasma ca la naiuèse ene en acion dans les minues qui suiven l injecion e povoque l éliminaion du sodium. Les bicabonaes enen dans la cellule pou éabli l équilibe des chages, ce qui povoque une acidose hypechloémique [18]. Le Ringe lacae conien du poassium, du calcium e des ions lacaes. Le aux de Na + es légèemen plus faible que dans le plasma : le Ringe lacae es donc légèemen hypoonique (PEV de 19 %). Le lacae es un pécuseu hépaique des bicabonaes, ce qui en fai un sysème ampon inéessan. En milieu aéobie, les lacaes conenus dans le Ringe lacae son méabolisés pa le foie en pyuvaes. Ensuie, pa convesion pa le cycle de l acide ciique ou pa gluconéogenèse, ils son à l oigine de bicabonaes [10]. En paique, le NaCl 0,9 % e le Ringe lacae son ous deux féquemmen uilisés en éanimaion. Losque des volumes élevés son nécessaies, le Ringe lacae semble un choix plus judicieux. Son adminisaion, même à foe dose, ne semble pas modifie les valeus mesuées de la lacaémie. Le Ringe lacae es déconseillé los d insuffisance hépaique, de condiions anaéobies, d acidose lacique e, globalemen, los d acidose sévèe. Les colloïdes 1. Les difféens colloïdes Les colloïdes son des solués à fo PEV (voi le TABLEAU Caacéisiques de quelques soluions de emplissage ). Difféens ypes de colloïdes son disponibles en médecine vééinaie. Les dexans (2) son des polymèes obenus à pai du glucose. Leus effes indésiables son aes : des aléaions de l hémosase secondaie e de l agégaion des plaquees son décies chez le chien [12]. Chez l homme, les effes secondaies peuven êe gaves : choc anaphylacique sévèe e lésions ubulaies énales qui abouissen à une insuffisance énale aiguë. De elles complicaions n on pas éé documenées chez le chien e chez le cha [10]. Les gélaines (1) fluides son des poduis du collagène animal (le plus souven de bœuf). Les effes indésiables son faibles (choc anaphy-

4 lacique suou). La possibilié de ansmission d agen pahogène non convenionnel limie ouefois leu emploi chez l homme. Le Plasmion (1) es uilisé en médecine humaine e le Plasmibel es inedi depuis 1998 en médecine vééinaie. Les HEA (2) son des soluions de polysacchaides nauels modifiés déivés de l amylopecine. Leus popiéés e leus effes indésiables dépenden de leu degé d hydoxyéhylaion. Des oubles de l hémosase pimaies on éé appoés, pa diminuion du faceu de Von Willeband ou de son anspoeu le faceu VIII, mais le mécanisme exac es encoe paiellemen méconnu [10]. Des éudes écenes on égalemen monés qu ils pouvaien engende des lésions ubulaies énales [8]. Des ecommandaions su les doses son disponibles en médecine vééinaie (voi le TABLEAU Posologies ecommandées des colloïdes chez le chien e chez le cha ) [15, 22]. Ils son classés selon leu poids moléculaie ( pou l Hypehes (2) ), leu degé d hydoxyéhylaion, leu concenaion, ainsi que leu soluion de anspo (NaCl 0,9 % ou ype Ringe lacae ). Ils son difféenciés en heasach e penasach. Le degé d hydoxyéhylaion déemine la viesse de dégadaion du podui e es efléé pa le aux de subsiuion molaie : 0,5 pou un penasach, 0,7 pou un heasach. Les penasachs son donc plus apidemen dégadés que les heasachs e son associés à moins de complicaions que les HEA couammen uilisés aux Éas-Unis (heasach) en aison de leu faible degé de subsiuion e de leu bas poids moléculaie [3]. L albumine (1) es difficile d accès en Fance e a un coû pohibiif. Son uilisaion es conovesée ca la seule albumine disponible es l albumine humaine (1). Sa capacié d augmenaion de la pession oncoique semble néanmoins inéessane. En Fance, l accès aux anspoeus d oxygène (Oxyglobin ) peu êe limié ca il dépend de l impoaeu e de la poducion aux Éas-Unis. Leu inéê epose su leu disponibilié immédiae pa appo à des poduis sanguins, mais leu coû es élevé. En aison de leu disponibilié limiée en Fance dans le cade de l ugence, il es illusoie de donne des lignes de conduie su l uilisaion des poduis sanguins (sang oal, plasma fais congelé) pou le emplissage vasculaie. Ils semblen néanmoins inéessans en héoie los de choc hypovolémique pa pee sanguine aiguë sévèe ou los de choc hypoxémique consécuif à une anémie chonique sévèe. 2. Choix ene colloïde ou cisalloïde isoonique En médecine humaine, il n exise pas de difféences en emes de emplissage vasculaie e de suvie, chez des paiens hypovolémiques, los de l uilisaion de colloïdes ou de solués cisalloïdes isooniques, si chaque solué es pefusé selon les doses pescies [22]. En evanche, une analyse éospecive du Cochane Daa Base mone un aux de complicaions supéieu de 4 % los d adminisaion des colloïdes [19]. Les cisalloïdes son donc ecommandés los d éa de choc d oigine hypovolémique. Une éude écene chez l animal a moné que les cisalloïdes son esponsables d une expansion volémique plus apide e plus élevée pa appo aux colloïdes ou au NaCl hypeonique [20]. Dans ceains cas, les colloïdes son cependan péféés, noammen los de sepsis ou chez les animaux aeins de dysfoncionnemens mulioganiques (MODS). En effe, los de l emballemen du sysème inflammaoie en éacion à la pésence de subsances inflammaoies (syndome de éponse inflammaoie sysémique ou SIRS) ou infecieuses (sepsis), la diminuion du onus veineux e capillaie pédispose à la sagnaion du sang dans les capillaies [7]. L augmenaion de la peméabilié des membanes vasculaies suie à l inflammaion des issus indui en oue un œdème inesiiel. Un emplissage vasculaie efficace es alos nécessaie e l uilisaion des colloïdes se jusifie afin de péveni la fuie des liquides hos des vaisseaux [16]. Caacéisiques de quelques soluions de emplissage PEV (%) Duée d efficacié (1) Colloïdes nauels - Albumine 20 % à 8 h Colloïdes de synhèse - Gélaine fluide modifiée à 3 % : 80 à à 5 h Plasmion (2) - Dexans 40 à 10 % 170 à à 6 h - HEA à 6 % : Heseil (3) 100 à à 8 h Mélange cisalloïdes e colloïdes NaCl 7,5 % + 6 % Dexan 70 (3) (Rescueflow ) 200 à à 8 h Modifié d apès l Agence naionale pou le développemen de l évaluaion médicale (Andem). Recommandaions pou la paique clinique : exe des ecommandaions. Janvie 1997). HEA = hydoxyéhylamidon. (1) La duée d efficacié es le emps pendan lequel il pesise un effe d expansion volémique. (2) Médicamen humain ésevé à l usage hospialie. (3) Médicamen à usage humain. Posologies ecommandées des colloïdes chez le chien e chez le cha Indicaions Dosages Dose maximale Dexan 40 Éa de choc CN : 10 à 20 ml/kg Chue de la pession en bolus IV oncoique : CT : 5 ml/kg duan 40 ml/kg/j - hypopoéinémie < 35 g/l 15 à 20 minues e - hypo-albuminémie < 15 g/l épée au besoin HEA Éa de choc CN : 5 à 20 ml/kg Plasmohes (1) : Chue de la pession en bolus 33 ml/kg/j oncoique : CT : 2 à 10 ml/kg Uilisaion possible - hypopoéinémie < 35 g/l en bolus su plus de 4 jous - hypo-albuminémie < 15 g/l Volume oal > 80 ml/kg Les dexans (2) son des polymèes obenus à pai du glucose. Les HEA (2) son des soluions de polysacchaides nauels modifiés déivés de l amylopecine. (1) Médicamen humain ésevé à l usage hospialie. (2) Médicamen à usage humain. PHOTO 2. Losqu il es nécessaie de pefuse apidemen des fluides, l uilisaion d une poche à cone-pession peme d obeni des débis jusqu à 150 ml/min. Un échauffeu de ubulue es uilisé. / N 263 / Mas 2006 / Le Poin Vééinaie 35 Cliché : J. Guillaumin (Conell Univesiy)!!

5 Se fome / COURS /!! Cliché : J. Guillaumin (Royal Veeinay College) PHOTO 3. Le pousse-seingue es un excellen moyen de pefuse des quaniés de fluides de 20 à 60 ml. (2) Médicamen à usage humain. Poins fos! Le glucose à 5 % es cone-indiqué pou le aiemen de l éa de choc.! La dose-choc de solué isoonique (NaCl 0,9 % ou Ringe lacae) es de 80 ml/kg chez le chien e de 50 ml/kg chez le cha.! Le qua de cee dose (20 ml/kg) peu êe pefusé en quinze minues los de choc hypovolémique modéé. Los de choc hypovolémique sévèe, la oalié de la dose peu êe pefusée en quelques minues à l aide d une poche à conepession.! Les solués colloïdaux son indiqués pou un emplissage vasculaie apide. Leu émanence dans le milieu vasculaie es supéieue à celle des cisalloïdes.! Seul un faible volume de NaCl hypeonique es suffisan pou obeni un effe de emplissage élevé. La dose maximale à pefuse es de 10 ml/kg. L injecion doi se faie pa bolus len (1 ml/kg/min au maximum). 36 Les éféences complèes de ce aicle son consulables su le sie Rubique bibliogaphie Le Poin Vééinaie / N 263 / Mas 2006 / Les colloïdes son égalemen davanage uilisés los d hypo-albuminémie e de baisse de la pession oncoique. Solué cisalloïde hypeonique Le NaCl hypeonique daine l eau dans le seceu inavasculaie. Son PEV es de 300 à 400 % e un faible volume es suffisan pou obeni un effe de emplissage élevé : c es le concep anglo-saxon de small volume essusciaion [13]. Les peis volumes nécessaies peuven êe pefusés à l aide d un pousseseingue (PHOTO 3). La concenaion opimale de chloue de sodium hypeonique es de 7,5 %. Des effes oxiques on éé décis pou la concenaion à 10 % e celle de 5 % es moins efficace. La dose maximale à pefuse communémen appoée es de 10 ml/kg. Cela coespond au maximum à 40 ml/kg de cisalloïdes isooniques e peu pafois se évéle insuffisan. L injecion doi en oue se faie pa bolus len (1 ml/kg/min au maximum) afin de limie les effes secondaies. Son acion es apide mais comme pou ou cisalloïde, elle es fugace [20] (voi le TABLEAU Caacéisiques du NaCl 7,5 % ). Son adminisaion doi êe ésevée à des cas aigus, sans déshydaaion exacellulaie péexisane (syndome dilaaion-osion de l esomac pa exemple), e son acion doi êe compléée pa des cisalloïdes isooniques ou des colloïdes. Un mélange avec du dexan 70 exise (Rescueflow ) (2). Ses effes secondaies son : - une acidose hypechloémique ; - une augmenaion de la pee sanguine en cas d hémoagie non conôlée ; - une hémolyse ; - une diminuion de l agégaion plaqueaie e des emps de coagulaion. Hémoagie acive Los d hémoagie non conôlée, noammen en cas de aumaisme pefoan, de upue splénique ou de blessues pa balle, il exise une conovese su le choix du fluide. Ceains ugenises éfuen même l uilié de la éanimaion liquidienne avan le conôle de l hémoagie. En effe, selon des éudes expéimenales, le emplissage vasculaie favoise l hémoagie pa esauaion de la pession aéielle [4, 2, 11, 21]. La coagulopahie de diluion empêche en oue l aê de l hémoagie e le caillo es fagilisé pa les volumes élevés de fluides. Ces ésulas expéimenaux son néanmoins difficiles à anspose en clinique. Une seule éude clinique menée su les aumaismes hoaciques pénéans aux Éas-Unis semble les confime [1], mais elle es exêmemen conovesée [5]. Ces éudes on aboui au concep d hypoension conôlée, appelée aussi éanimaion liquidienne eadée, qui veu que los de la éanimaion, la pession aéielle moyenne (PAM) doi êe mainenue juse au dessus de 60 mmhg avan le colmaage de la bèche vasculaie [4]. En evanche, en Euope, plusieus éudes on démoné la diminuion de la mobidié e de la moalié los de la coecion péhospialièe de l hypoension [6]. Cee difféence peu êe due au ecuemen difféen des cas ca l éude euopéenne s es focalisée su les aumaisés câniens [6]. Les solués de choix son alos les colloïdes e le mélange cisalloïde hypeonique e colloïde. Besoins d eneien e coecion de la déshydaaion Les besoins d eneien du chien e du cha son de 40 à 60 ml/kg/j, soi envion 2 ml/kg/h de solué isoonique [10, 18]. Ces données coesponden à une esimaion pa appo à un animal de aille moyenne. Les volumes à pefuse son cependan dépendans de la suface copoelle e non de la masse. Il convien donc de diminue les volumes pou les chiens de gande aille e de les augmene pou les chiens de peie aille [10]. Un ableau plus pécis es ainsi disponible e peu êe uilisé, noammen chez les animaux de peie aille [10]. Les besoins d eneien son couves pa un mélange de solués hypoonique e isoonique. Ainsi, un mélange consiué d un ies de NaCl 0,9 % ou de Ringe lacae (pou l hydaaion du compaimen exacellulaie), associé à deux ies de séum glucosé (Glucose 5 %, pou l hydaaion du compaimen inacellulaie), associé à 20 meq/l de poassium, peu êe adminisé [10]. Le séum glucosé pefusé seul aboui à un déséquilibe élecolyique ca il ne conien pas d ions. En cas d hypokaliémie, la dose de poassium doi êe augmenée, sans pou auan dépasse 0,5 mg/kg/h. La déshydaaion exacellulaie es évaluée classiquemen selon des ègles connues (voi le TABLEAU Évaluaion de la déshydaaion exacellulaie chez le chien e chez le cha ), mais celles-ci vaien selon les aueus. Elle peu êe esimée noammen pa la pesisance du pli de peau e s expime en poucenage du poids vif. Une déshydaaion de 5 % adui une pee oale en solués esimée à 500 ml pou un chien de 10 kg. La déshydaaion inacellulaie se adui pa une pee de poids, pa une polydipsie e pa une hypenaémie. La coecion de la déshydaaion se fai en 24 heues selon le calcul suivan : ` Poids vif x (% de déshydaaion) x 10 = volume de emplacemen en ml. Pa exemple, pou un chien de 10 kg déshydaé à 5 % : coecion de la déshydaaion = 10 x 5 x 10 = 500 ml de soluion élecolyique (Ringe lacae pa exemple). BE + coecion de la déshydaaion = 1 l.

6 Cliché : J. Guillaumin (Angel Animal Hospial) Évaluaion de la déshydaaion exacellulaie chez le chien e chez le cha Poucenage Muqueuses Pli Enfoncemen Tachycadie Hypoension Éa de déshydaaion sèches de peau des globes aéielle de choc esimé pesisan oculaies 5 % + 7 % % % Pésen La déshydaaion exacellulaie s expime en poucenage du poids vif. D apès [23]. PHOTO 4. Difféens ypes de cahées son disponibles en médecine vééinaie. Ici, un cahée veineux cenal à iple lumièe. Une déshydaaion à 5 % nécessie un volume de fluide équivalen à deux fois les besoins d eneien. Les pees (vomissemens, diahées, évapoaion buccale d eau pa polypnée, ec.) doiven êe pises en compe dans le calcul des besoins de l animal. Los de bûlues, de maladie chonique débiliane ou de cance, les besoins en eau doiven êe égalemen pafois foemen suesimés [10]. Commen pefuse e quand s aêe? 1. Méhode de pefusion La voie inaveineuse es la voie de choix pou le emplissage vasculaie, noammen los de pefusion apide, d éa de choc ou los de pefusion de solués iians comme les bicabonaes (PHOTO 4). Elle es indispensable los de éanimaion. Losque les veines son difficiles à poncionne, le paicien peu s aide de echniques de dénudaion veineuse, e/ou choisi une veine de plus gos calibe. Losqu il es nécessaie de pefuse apidemen un animal, l uilisaion d un cahée cou de gos diamèe, de fluides de faible viscosié e d une poche de pession, peme d augmene le débi selon la loi de Poiseuille. L emploi de plus en plus féquen de pompes à pefusion peme de pefuse de façon pécise e coninue dans le emps. Il devai se développe paallèlemen à la médicalisaion chez le chien e chez le cha. La voie ina-osseuse es une excellene alenaive los de difficulés à pose un cahée, noammen chez un animal de ès peie aille comme un nouveau-né. Elle peme un péemplissage apide afin d obeni une voie veineuse péenne plus facilemen. Tous les fluides qui passen dans une veine peuven ainsi passe dans un cahée médullaie [17]. La voie sous-cuanée n es d aucun inéê los de éanimaion, mais consiue une bonne alenaive pou couvi les besoins d eneien. Envion 10 ml/kg de solués isooniques (NaCl ou Ringe lacae) peuven êe déposés à chaque poin d injecion, sous la peau don l élasicié es supenane [10]. Cee méhode de fluidohéapie peme de éduie les coûs d hospialisaion e de soins. Elle es néanmoins à éseve à des cas ciblés. 2. Aê de la fluidohéapie L aê de la fluidohéapie es dicé pa une ègle simple : cee echnique devien inuile dès que les déséquilibes hydiques on dispau. La éévaluaion de l animal es effecuée ous les quas d heue à oues les douze heues en foncion de l éa clinique de celui-ci, de la cause e de la sévéié des déséquilibes. En paique, le paicien appuie son évaluaion su : - les signes cliniques : aê des pees, nomalisaion des paamèes de la volémie (pession aéielle, féquence cadiaque, pession veineuse cenale, ec.) e de l élasicié cuanée, ec. ; - les signes sanguins : nomalisaion des paamèes élecolyiques, acidobasiques, ainsi que de l hémaocie e des poéines oales, ec. ; - les signes compoemenaux : epise d un compoemen alimenaie e dypsique nomal. La fluidohéapie en médecine vééinaie es un domaine qui évolue apidemen gâce aux éudes expéimenales e cliniques. Le paicien dispose aujoud hui d une gande divesié de moyens, qui concenen à la fois les solués, le diagnosic (élecolyes, cahées cenaux e suivi de la pession veineuse cenale, ec.) e le maéiel (pompe à pefusion, poche à conepession, ec.). Caacéisiques du NaCl 7,5 % Bibliogaphie 4 - Buis D. Conolled esusciaion fo unconolled hemohagic shock. J. Tauma. 1999;46: Commiee MoACoCPSoCMCC. Ameican College of Ches Physicians/Sociey of Ciical Cae Medicine Consensus Confeence. Definiions fo sepsis and ogan failue and guidelines fo he use of innovaive heapies in sepsis. Ciical Cae Medicine. 1992;20: Dibaola SP. Fluid Theapy in Small Animal Pacice. WB Saundes Company ed., Philadelphia. 2000:611 p Mooe KE, Muaugh RJ. Pahophysiologic chaaceisics of hypovolemic shock. Ve. Clin. Noh Am. Small Anim. Pac. 2001;31: Oliague G. Remplissage vasculaie en éanimaion pédiaique. Conféences d acualisaion SFAR. Elsevie, Pais. 1997: Schiehou G, Robes I. Fluid esusciaion wih colloid o cysalloid soluions in ciically ill paiens: a sysemaic eview of andomised ials. BMJ. 1998;316: Télion C, Cali, P. Éa de choc e emplissage. Conféences d acualisaion SFAR. Elsevie, Pais. 2001: Wingfield WE. Fluid and elecolye heapy In: Wingfield WE e Raffe MR. The Veeinay ICU Book. 2 nd ed. Teon New Media, Jackson Hole. 2002: Indicaions Dose Cone-indicaions NaCl Choc hypovolémique Chien : Déshydaaion sévèe 7,5 % majeu sans 3 à 5 ml/kg Hypeosmolalié déshydaaion (SDTE) en bolus Hypechloémie Choc d oigine Cha : e hypenaémie sévèe neuologique avec 2 ml/kg Hémoagies inacâniennes? aumaisme cânien en bolus (conovesé) L adminisaion du NaCl 7,5 % es ésevée à des cas aigus, sans déshydaaion exacellulaie péexisane e doi êe compléée pa l adminisaion de cisalloïdes isooniques ou de colloïdes. / N 263 / Mas 2006 / Le Poin Vééinaie 37