Précis DÉPARTEMENT DE L ÉVALUATION DES OPÉRATIONS PRINTEMPS 1999 N U M É R O La santé au Mali : Miser sur la participation locale

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1 Précis DÉPARTEMENT DE L ÉVALUATION DES OPÉRATIONS PRINTEMPS 1999 N U M É R O La saté au Mali : Miser sur la participatio locale AIDE FOURNIE PAR LA BANQUE MONDIALE AU secteur de la saté du Mali a cotribué à améliorer l accès aux services de saté e milieu rural et redu les médicamets Lessetiels plus largemet dispoibles à u prix abordable, coclut ue étude récete du Départemet de l évaluatio des opératios. Les leços tirées d u précédet projet de saté, dot les résultats ot été décevats, ot aidé la Baque et ses parteaires à défiir les grades orietatios stratégiques, otammet la créatio d u secteur de la saté géré à l échelo local, et fiacé par le recouvremet des coûts, la réforme de l office pharmaceutique d État et l adoptio d u régime réglemetaire favorable à l utilisatio des médicamets géériques essetiels. Il reste des progrès à accomplir, pricipalemet pour augmeter l utilisatio des services de saté, lutter cotre la malutritio, remédier au maque de persoel das le secteur commuautaire et itroduire davatage d équité das les dépeses publiques de saté. Gééralités Le Mali est l u des pays les plus pauvres du mode. La majeure partie de sa populatio pratique l agriculture de subsistace o irriguée mais le climat est rude et imprévisible, et les Malies vivet e permaece sous la meace de la sécheresse. Le taux d alphabétisatio des adultes, qui est iférieur à 20 %, figure parmi les plus bas du mode. Les services d éducatio sot peu développés, surtout au iveau primaire. La scolarisatio des filles atteit pas le tiers de la moyee pour l Afrique subsahariee et, e milieu rural, jusqu à 80 % des efats d âge scolaire e fréquetet pas l école primaire. Ces idicateurs sot importats, car la situatio écoomique défavorable et la

2 2 Départemet de l évaluatio des opératios de la Baque modiale faiblesse des reveus bridet la demade de services de saté et favoriset l existece de coditios qui prédisposet la populatio à la maladie et à la mauvaise saté. Le maque d istructio, spécialemet parmi les filles, pèse sur le iveau des idicateurs de saté et de utritio pour les efats et explique e partie la faible utilisatio des moyes cotraceptifs et les taux de fécodité élevés. Comme das la plupart des autres pays d Afrique subsahariee, les maladies ifectieuses et parasitaires sot les pricipaux problèmes saitaires, et les premières causes de décès sot des maladies évitables comme le paludisme, la rougeole, le tétaos, les ifectios respiratoires aiguës et la diarrhée. La maladie frappe de faço disproportioée les efats et les femmes e âge de procréer, et les idicateurs saitaires sot plus défavorables e milieu rural que das les agglomératios. La malutritio est u problème grave : u tiers des efats de mois de ciq as et u quart des ourrissos de mois de six mois souffret d isuffisace staturale. Il faut, e plus, réagir aujourd hui à la propagatio du VIH qui atteit actuellemet 5 % de la populatio et dot la fréquece augmete. Quad la Baque est iterveue pour la première fois das le secteur de la saté au Mali, il y a 20 as, le pays avait u système de saté cetralisé, peu sesible aux besois de la populatio. La politique officielle favorisait les sois de saté curatifs destiés à la populatio urbaie et il e résultait u système éparpillé et iaccessible à la majorité rurale de la populatio. U moopole d État cotrôlait la distributio et le prix des médicamets, à la portée seulemet d u tout petit ombre. Au milieu des aées 80, les autorités ot mis fi à la garatie de l emploi pour les diplômés de l école de médecie et ouvert le secteur à la pratique privée, mais elles ot fixé les hooraires à des tarifs hors d atteite pour la plupart, créat toute ue catégorie de médecis au chômage. Pour compléter cette descriptio, il faut ajouter l attitude géérale evers les sois de saté : la populatio avait l habitude de se soiger e suivat les pratiques et les croyaces autochtoes. L aide fourie par la Baque pour remédier à ces problèmes a permis d obteir des résultats cosidérables, mais certais obstacles résistet aux efforts. Le dialogue de politique écoomique meé par la Baque et ses études sectorielles ot aidé les autorités à défiir ue politique atioale de la saté qui a permis d élargir l accès aux services de saté e milieu rural et aux médicamets géériques essetiels à u prix abordable. Cepedat, les autorités ot toujours pas corrigé le déséquilibre e faveur des villes et e cosacret pas ue part suffisate des dépeses aux sois de saté primaires i au secteur rural. Les opératios de prêt et les projets de la Baque ot aussi aidé les pouvoirs publics à créer u système de sois de saté de proximité raisoablemet efficace, qui a élargi la couverture aux régios rurales à travers u réseau plus coordoé de doateurs et d ONG. Das l esemble, cepedat, l utilisatio reste faible et les dispesaires ot du mal à recruter des médecis et à offrir u pla de carrière bie défii aux professioels de la saté. La Baque, les autorités publiques et les autres parteaires sot cosciets de ces problèmes et ils ot etrepris u programme d ivestissemets sectoriels pour y remédier. L activité de la Baque das le secteur de la saté du Mali Le dialogue de politique écoomique et les travaux préparatoires qui ot précédé l approbatio, e 1983, du premier projet de la Baque pour la saté au Mali (le Programme de développemet du secteur de la saté - PDS) ot, pour la première fois, doé aux autorités maliees l occasio de participer directemet à la préparatio d u projet fiacé par u bailleur de fods. Le projet et sa stratégie s appuyaiet sur ue étude épidémiologique faite e 1981, révélat que les villageois e fréquetaiet les dispesaires publics qu ue fois tous les deux as, e moyee. Les trois quarts de l échatillo de populatio e s étaiet pas adressés ue seule fois à u dispesaire durat l aée précédat l equête. L étude costatait égalemet que le ombre moye de visites était foctio de la distace par rapport au dispesaire, paramètre d ue importace essetielle das u pays pricipalemet rural. Elle motrait aussi que la populatio la plus exposée aux maladies, c est-à-dire les efats et les femmes eceites, était pas traitée e priorité. Les ges s adressaiet avat tout aux guérisseurs traditioels et utilisaiet des herbes médiciales e cas de maladie. Certes, les pharmacies publiques vedaiet des médicamets moderes, mais ces produits étaiet commercialisés à des prix trop élevés et étaiet souvet e rupture de stock. D autre part, des orgaismes doateurs et des ONG cherchaiet à élargir les services e milieu rural, mais le maque de coordiatio, de persoel et de ressources pour fiacer les coûts reouvelables uisait à l efficacité et à la péreité de leur actio. Le PDS a cherché à reforcer la fouriture des services e travaillat avec le système de saté public e place pour costruire des dispesaires supplémetaires et former du persoel ouveau. Cepedat, les retards d exécutio ot été cosidérables pour presque toutes les composates. Les difficultés veaiet otammet de l isuffisace des prestatios fouries par les ONG egagées pour costruire les istallatios. Le projet a itroduit à titre pilote la formule des fods reouvelables à gestio locale pour les

3 Précis 3 Réforme du secteur pharmaceutique Quad la Baque a commecé à s occuper du secteur de la saté au Mali, au début des aées 80, il était déjà évidet qu ue réforme du secteur pharmaceutique s imposait. La demade de médicamets était suffisammet forte pour que les pharmacies paraétatiques du Mali (PPM) réaliset des bééfices malgré leurs politiques d achat iefficaces. Cepedat, les médicamets importés par les PPM étaiet des préparatios de spécialité de marque qui coûtaiet cher et qui, souvet, étaiet dispoibles qu e trop petites quatités. Vu leur persoel pléthorique, les PPM étaiet largemet exposées au risque de vetes illicites de médicamets et d autres formes de corruptio. Les médicamets étaiet vedus à u prix subvetioé aux établissemets relevat du secteur public, alors que le reste de la clietèle les achetait au prix fort. Ces pratiques, ajoutées aux importatios illégales, alimetaiet u marché oir des médicamets florissat, qui offrait souvet des produits d ue qualité douteuse. Das u premier temps, les autorités ot beaucoup hésité à reocer aux bééfices procurés par les PPM qui, de leur côté, étaiet aturellemet très hostiles à la moidre réforme. Cepedat, à la fi des aées 80, l échec du PDS fiacé par la Baque et celui d autres iitiatives similaires ot aidé à covaicre les hauts resposables du miistère de la Saté qu ue réforme du secteur pharmaceutique s imposait. La Baque a compris que les obstacles à la réforme e veaiet pas simplemet d u maque de capacités et, das le dialogue de politique écoomique pour le Deuxième projet saté, populatio et hydraulique rurale, elle a isisté sur la écessité de modifier le cadre réglemetaire. Les autres doateurs et les ONG demadaiet l élimiatio des PPM, dot l iefficacité les irritait. Cepedat, le persoel de la Baque était hostile à ue telle solutio, estimat qu elle était pas politiquemet réalisable et qu ue ONG e pourrait pas se charger du jour au ledemai des gros achats de médicamets prévus pour le Deuxième projet saté, populatio et hydraulique rurale. Das le cadre de la Politique atioale de la saté, le gouveremet, la Baque et les autres parteaires ot mis au poit u cotrat de pla, prévoyat, à terme, quatre réformes : l itroductio de la cocurrece privée das les vetes de médicamets au détail, l adoptio d ue proportio plus élevée de médicamets géériques das le secteur saitaire d État et das le secteur commuautaire, le plafoemet des marges commerciales et la restructuratio des PPM, moyeat la suppressio de 200 emplois. Au début des aées 90, la libéralisatio a reçu u plus large appui du fait que de ouvelles filières d importatio des médicamets sot apparues et ot stimulé la cocurrece das le secteur. De so côté, le Deuxième projet saté, populatio et hydraulique rurale a commecé à élargir le secteur de la saté commuautaire, si bie que la demade de médicamets géériques a augmeté, accetuat la pressio qui s exerçait sur les autorités e faveur de la pleie applicatio des réformes. Dès 1993, les PPM avaiet commecé à acheter les médicamets géériques essetiels suivat la méthode de l appel d offres iteratioal (AOI). Au milieu des aées 90, le prix des médicamets avait dimiué, tombat, pour certais, à 20 % de leur iveau atérieur, et il a cotiué à baisser, même après la dévaluatio du frac CFA e Das u premier temps, les troubles civils ot retardé l exécutio du projet, mais la trasitio démocratique de 1994 a relacé la décetralisatio du service de saté, reforcé la participatio de la populatio locale et affaibli l oppositio systématique à la réforme du secteur pharmaceutique. médicamets, das l idée de remédier aux péuries chroiques e milieu rural. Toutefois, ces tetatives de réforme et de réductio du prix des médicamets ayat échoué, les prix des médicamets vedus das les pharmacies villageoises sot restés trop élevés pour la plupart et les pharmacies ot jamais été retables. L expériece a été décevate pour les autorités comme pour la Baque, mais le PDS et les programmes pilotes parraiés par d autres parteaires ot apporté des eseigemets utiles, qui ot ouvert la voie à u profod chagemet de stratégie de la part de la Baque et des autorités au début des aées 90. Recouvremet des coûts L échec du premier projet de la Baque et l évolutio des idées das le domaie du développemet saitaire ot provoqué ue révisio de la stratégie de saté publique du pays. La ouvelle orietatio s ispirait des formules de participatio locale et de recouvremet des coûts éocées das l iitiative de Bamako, etériée par les miistres africais de la Saté e Comme prévu par cette iitiative, le miistère de la Saté a commecé à collaborer avec l UNICEF e 1989 pour mettre au poit u pla d actio pour le Mali icluat la gestio des coûts par la populatio locale afi d élargir l accès

4 4 Départemet de l évaluatio des opératios de la Baque modiale aux services de saté. La première étape compreait l adoptio d u pla atioal de décetralisatio de la plaificatio et de la gestio saitaires et le développemet de la fouriture des médicamets essetiels et de la participatio de la populatio locale à la gestio et au fiacemet des dispesaires locaux. Forts de l expériece du PDS, les services de la Baque étaiet covaicus que la formule du dispesaire fiacé par la commuauté pouvait réussir, à coditio qu u approvisioemet sûr e médicamets essetiels à bo marché puisse être garati. La Baque a etrepris de ouer des alliaces solides avec les istaces dirigeates et avec l UNICEF et les autres bailleurs de fods. Elle a procuré des avis et ue assistace techique durat la phase de mise au poit de la politique et, ce qui est peut-être plus importat, a subordoé l octroi d u soutie supplémetaire à l adoptio d ue politique atioale de la saté clairemet défiie. L impositio de cette coditio a stimulé le processus de défiitio de la politique atioale et créé u lie etre celle-ci et le ouveau projet. La politique atioale a été mise au poit par ue petite équipe de spécialistes du miistère de la Saté, mais, à cause des lies étroits etre les services de l admiistratio atioale et la Baque, certais bailleurs de fods ot voulu y voir ue «politique de la Baque». E fait, cette politique a survécu aux troubles civils et aux trasitios politiques du début des aées 90, y compris au passage de quatre miistres successifs au miistère de la Saté et à l istallatio d u gouveremet issu d électios démocratiques e 1994, grâce au ferme soutie des hauts foctioaires du miistère de la Saté. E vertu de la ouvelle politique, l orgaisatio de la fouriture des services e milieu rural a été détachée des structures admiistratives de l État. Le secteur public s est associé aux populatios locales pour élargir l accès aux services de saté, otammet e cofiat à ces derières la gestio des dispesaires et des recettes proveat du recouvremet des coûts. La politique prévoyait aussi la réforme du secteur pharmaceutique, e particulier la restructuratio des pharmacies paraétatiques qui e fouriraiet désormais plus que les médicamets essetiels et géériques, cepedat que le secteur privé était autorisé à importer et à vedre des médicamets. Mesures pour remédier aux problèmes essetiels Le Projet saté, populatio et hydraulique rurale, lacé e 1991, visait à régler les problèmes complexes de l accès aux services de saté e milieu rural, du coût des médicamets et de la coordiatio des sois. Il a cotribué à établir et à étedre le ouveau système de proximité das quatre districts et das la capitale et a été cofiacé par plusieurs autres bailleurs de fods, avec u fiacemet et u soutie techique parallèles de l UNICEF. La participatio de l UNICEF, surtout la présece d u spécialiste techique seior de cette orgaisatio das chaque régio, a eu ue importace cruciale pour l établissemet des plas saitaires de district et pour la supervisio des ouveaux dispesaires commuautaires. Le projet a sesiblemet élargi l accès aux établissemets de saté et, grâce à la réforme du secteur pharmaceutique, il a accru l offre de médicamets à des prix abordables. E 1998, près de 300 ouveaux dispesaires avaiet été créés, dot u tiers fiacé par le PSPHR, et le pourcetage de la populatio vivat das u rayo de 15 km autour d u dispesaire était passé à 39 %, au lieu de 17 % e Les dispesaires avaiet largemet réussi à améliorer la couverture du service et la satisfactio de la clietèle et ils étaiet parveus à fiacer la majeure partie des dépeses reouvelables, salariales et o salariales, au moye des ressources proveat du recouvremet des coûts. De plus, des comités de gestio avaiet été créés pour certais dispesaires publics existats, bie que le persoel soit toujours employé par l État. Près de la moitié des dispesaires du pays appartieet toujours au miistère de la Saté, qui e assure la gestio. La Baque a poussé à la restructuratio des PPM, à l élimiatio des obstacles à la cocurrece privée et à la spécialisatio des PPM das l achat des médicamets géériques essetiels, e faisat de ces mesures des coditios d approbatio du projet. Les progrès ot d abord été lets, jusqu à ce que l utilisatio de la méthode des appels d offres iteratioaux fasse baisser fortemet les prix officiels des médicamets. Les prix ot cotiué à dimiuer même après la dévaluatio du frac CFA e Les médicamets géériques sot aujourd hui largemet dispoibles et les prix sot suffisammet bas pour que les dispesaires commuautaires réussisset à fiacer les dépeses reouvelables à partir des recettes des vetes de médicamets. La plupart des médicamets spécialisés sot fouris par le secteur privé. Efi, la méthode de plaificatio décetralisée itroduite par le projet a permis d associer de plus près les bééficiaires à la plaificatio et à la prestatio des services, ce qui a allégé les tâches et réduit les goulets d étraglemet das l admiistratio cetrale. Le PSPHR a servi de cadre gééral pour l apport des cocours de plusieurs bailleurs de fods agissat de cocert avec la Baque ; combié à la politique atioale, il a cotribué à améliorer la coordiatio des activités des bailleurs de fods et des pouvoirs publics. Les défis futurs Les premiers dispesaires gérés localemet ot été créés au milieu des aées 90, juste avat la derière equête

5 Précis 5 démographique et saitaire. Il est doc trop tôt pour attribuer aux effets du PSPHR les variatios des idicateurs de saté du Mali. Cepedat, les doées recueillies fot apparaître de modestes amélioratios das les dix derières aées. La mortalité juvéile et ifatile a légèremet reculé, bie qu elle reste ecore élevée, même par rapport aux taux régioaux plutôt forts. U efat sur quatre meurt toujours avat l âge de ciq as. E milieu rural, le pourcetage des efats totalemet vacciés est passé de 0 % à 24 %, e grade partie grâce à l élargissemet de la couverture par le DTC3 e milieu rural. La proportio des femmes qui passet au mois ue visite préatale e cours de grossesse était de la moitié e 1995, cotre eviro u tiers e 1987, et la couverture par le vacci atitétaique est passée de 18 % à 50 %. L equête idique aussi que certaies pratiques saitaires se sot améliorées, otammet pour l accompagemet médical des aissaces par du persoel formé et pour le pourcetage d efats soigés cotre la diarrhée. La prévalece et la gravité de la malutritio chez les efats cotrastet vivemet avec ces amélioratios. Le ombre d efats atteits de malutritio est extrêmemet préoccupat (23 % des efats malies souffret d u retard de croissace, selo l equête démographique et de saté de 1995/96) et la prévalece de la malutritio est comparable à celle observée das les pays qui sortet tout juste d ue période de famie ou de coflit civil (voir le tableau ci-dessous). L isuffisace staturale et podérale est largemet répadue depuis la fi des aées 80 et a peut-être augmeté das les dix derières aées (bie que les chiffres de l equête démographique et de saté de 1987 e soiet pas forcémet fiables). Ue aalyse des résultats de l equête de 1995/96 idique que plus de la moitié de la mortalité chez les efats de mois de ciq as pourrait être due à la malutritio (15 % de malutritio grave et 42 % de malutritio légère à modérée). Il est tout à fait évidet que l élargissemet de l accès aux services de saté sas ue amélioratio de la utritio e fera pas progresser sesiblemet la saté juvéile. Pourquoi des progrès sot absolumet écessaires : L augmetatio de la malutritio au Mali Isuffisace staturale 24 % 27 % 30 % (taille/âge) Isuffisace podérale 11 % 18 % 23 % (poids/taille) Déutritio 31 % 43 % 40 % (poids/taille) L utilisatio doit suivre l accessibilité Malgré tout ce que la Baque et les pouvoirs publics ot fait pour améliorer l accès matériel aux services de saté e milieu rural et pour augmeter l utilisatio des services de sois curatifs et prévetifs das les zoes desservies par les dispesaires commuautaires, les taux d utilisatio restet bas. E 1996, les Malies ot fréqueté u dispesaire relevat de l État ou géré par la commuauté que 0,16 fois e moyee. Les taux d utilisatio sot légèremet supérieurs das les dispesaires à gestio commuautaire, mais ils restet bie loi du taux moye prévu d ue visite par a. Le PSPHR comportait égalemet des mesures pour reforcer le mécaisme d orietatio iitiale des patiets à l échelo du district, mais plusieurs difficultés subsistet das le dispositif d orietatio etre les dispesaires commuautaires et les établissemets de district, otammet à cause du maque de trasport ou du coût très élevé des déplacemets, du maque de formatio du persoel des dispesaires au sujet des protocoles d orietatio et, parfois, de l isuffisace des compéteces à l échelo du district pour traiter les cas revoyés par les autres établissemets. La faiblesse persistate des taux d utilisatio, malgré les mesures prises pour améliorer l accès géographique, a plusieurs causes. Les coûts restet u obstacle ifrachissable pour beaucoup, malgré la baisse du prix des médicamets géériques essetiels. L accès matériel est toujours u problème, surtout à la saiso des pluies, car ue grade partie de la populatio doit ecore parcourir à pied de logues distaces pour parveir à u dispesaire. L actio de promotio auprès des commuautés reste isuffisate : le persoel des établissemets de sois se cotete souvet d attedre les cliets. La composate plaig familial du PSPHR (fiacée par l USAID et faisat appel à des ONG pour assurer les services) a pas été bie itégrée à la composate dispesaires commuautaires. De ombreux cliets potetiels préfèret toujours la médecie traditioelle, et les attitudes évoluet letemet das ue société rurale traditioelle. Efi, la décisio de se faire soiger déped de celui qui cotrôle les ressources du méage, qui est souvet l homme. Le recrutemet du persoel a ue importace majeure État doé que les dispesaires qui appartieet à l État cotiuet de foctioer parallèlemet aux dispesaires commuautaires, le secteur commuautaire de la saté a beaucoup de mal, etre autres, à attirer et à reteir du persoel de saté qualifié. Il offre i sécurité de l emploi, i assurace retraite i perspectives de carrière, et les dispesaires sot souvet situés das des régios isolées. Le persoel employé par les dispesaires commuautaires se

6 6 Départemet de l évaluatio des opératios de la Baque modiale motre souvet plus attetif aux besois de la populatio, mais la plupart des professioels de la saté exprimet ue forte préférece pour le service de l État. Pour toutes ces raisos, de ombreux postes restet vacats. Certais établissemets ot pas d ifirmier depuis plus d u a. Comme la rémuératio est fixée par les resposables locaux, les professioels de la saté sot attirés par les zoes urbaies ou par les régios les plus prospères. De plus, la formatio professioelle doe ue plus grade place aux services curatifs qu à la promotio de la saté publique. Les dépeses de saté de l État cotiuet d avatager les zoes urbaies Le fiacemet des services de saté de base et des sois prévetifs au Mali se heurte à u certai ombre de difficultés fodametales. La pricipale viet de la capacité limitée des pouvoirs publics de mobiliser les ressources écessaires pour la saté, alors que le pays a u reveu auel de 250 dollars par habitat. Jusqu à préset, les recettes que l État parviet à lever ot jamais dépassé 10 % eviro du PIB. L État fourit mois du ciquième du total des ressources cosacrées à la saté, soit beaucoup mois que les méages (50 %) ou que l aide extérieure (25 %). Cepedat, même les fods que l État cosacre effectivemet aux dépeses de saté e sot pas utilisés efficacemet i équitablemet. La majeure partie des modestes ressources publiques est dépesée pour les sois tertiaires e milieu urbai et pour l admiistratio cetrale. Les subvetios publiques atteiget leur maximum, et le recouvremet des coûts so miimum, das les établissemets tertiaires urbais. L iverse est vrai das les établissemets ruraux. Certes, les subvetios publiques pour les sois de plus haut iveau pourraiet être cosidérées comme ue forme d assurace sociale e cas de maladie grave, mais, e pratique, les bééficiaires de ces services appartieet largemet aux catégories à reveu élevé. D autre part, malgré l augmetatio des cocours des bailleurs de fods au profit des régios rurales durat les dix derières aées, la place croissate qu ils occupet e va pas sas poser de problèmes. Fait surpreat, les programmes de sois de saté primaires et d éducatio saitaire ot été fiacés itégralemet par les bailleurs de fods e Prochaies étapes Grâce au cadre solide qui a été mis e place, caractérisé par l existece d u système de prestatio des services accessible e milieu rural et coordoé par l approvisioemet plus abodat e médicamets géériques essetiels, les pouvoirs publics peuvet aujourd hui poursuivre l objectif plus vaste cosistat à établir u système de sois de saté pour tous, pratique et adapté aux besois de la populatio. Les perspectives sot boes. Les autorités atioales ot été aux commades d u bout à l autre des préparatifs du projet et de la défiitio de la politique de saté. Cette expériece a reforcé le développemet des capacités au miistère de la Saté et doé à l esemble du secteur l occasio d appredre sur le tas. E 1998, les autorités ot achevé la mise au poit d u pla stratégique déceal pour le secteur, accompagé d u programme d ivestissemet quiqueal ; ces deux documets doivet servir de référeces pour les programmes de l État et ceux des bailleurs de fods. Les plas ot été établis e prévisio de la prochaie phase des opératios de la Baque (le Programme d ivestissemet sectoriel) qui fiacera la stratégie défiie par les autorités et tâchera de remédier aux problèmes sectoriels qui demeuret. Le programme d ivestissemet sectoriel servira à structurer plusieurs programmes fiacés par des bailleurs de fods, mais das la plupart des cas, ceux-ci cotiuerot à gérer leurs fods séparémet. Le programme d ivestissemet sectoriel a quatre grades composates. La première porte sur la costructio, la réovatio et l améagemet des dispesaires commuautaires à l échelo des villages et des districts, plus certais travaux de réovatio et d améagemet des hôpitaux régioaux et atioaux. La secode porte sur la formatio techique et la gestio du persoel du secteur de la saté. La troisième prévoit l élargissemet des mécaismes d assurace médicale et de partage des coûts, et la quatrième cocere la restructuratio des hôpitaux publics pour améliorer le recouvremet des coûts, l efficacité par rapport au coût et l efficacité techique. Le programme vise égalemet à perfectioer la gestio de la saté à l échelo des districts, y compris les services d orietatio, à reforcer l iformatique de gestio, à augmeter la participatio commuautaire das les établissemets de sois et à créer des modules de gestio pour les hôpitaux. Leços à reteir pour les iitiatives futures L aide de la Baque a progressé au log des 20 derières aées : elle est partie d u projet pilote pour la saté das ue seule régio (qui a pas réussi), puis elle est passée à u «projet cadre», correspodat à ue ouvelle politique de la saté, qui a été cofiacé par plusieurs bailleurs de fods, et esuite à u programme d ivestissemet sectoriel, coforme à ue stratégie atioale qui doit eglober tous les ivestissemets das le secteur. Cette progressio est allée de pair avec u reforcemet de la voloté, chez les pouvoirs publics, de défiir des stratégies et des priorités sectorielles.

7 Précis 7 La Baque a vivemet ecouragé les autorités à adopter ue approche globale du secteur, mais les autorités elles-mêmes sot etièremet aux commades. Auprès des bailleurs de fods, la Baque a joué u rôle de chef de file, tout e s efforçat d attirer d autres parteaires. De l avis des resposables publics, la Baque a réussi à établir u lie etre so aide et les réformes et autres mesures sectorielles clés. Cepedat, selo certais parteaires bailleurs de fods, la défiitio de la politique géérale et les procédures d évaluatio du Programme d ivestissemet sectoriel ot été exagérémet ifluecées par le caledrier et le programme propres de la Baque. État doé l ifluece que la Baque exerce das le secteur de la saté au Mali, il faut qu elle agisse avec prudece et das u esprit de collaboratio, et qu elle veille à e pas jouer u rôle domiat das le choix des grades orietatios. La Baque doit aussi faire preuve d ue plus grade rigueur das le suivi et l évaluatio, spécialemet quad de ouveaux mécaismes de prestatio des services sot appliqués à titre pilote avat d être étedus à tout le pays. L expériece de la Baque au Mali apporte aussi d autres eseigemets qui peuvet lui être utiles pour le déroulemet de so ouveau Programme d ivestissemet sectoriel : Les services de sois curatifs améliorerot pas à eux seuls les résultats du secteur de la saté. Il faut leur adjoidre des programmes appropriés d éducatio saitaire et d iformatio, des activités de plaig familial et des mesures de surveillace et d itervetio e matière de utritio, et itégrer cocrètemet ces services avec ceux qui sot offerts par les ONG. Le mécaisme de recouvremet des coûts des établissemets à gestio commuautaire pour les sois de saté e crée pas d icitatios e faveur d activités d origie locale pour promouvoir l usage des services de saté. Il faut cepedat reforcer les activités de ce type pour améliorer ecore la situatio saitaire et utritioelle. L icorporatio cocrète des besois du secteur de la saté das le dialogue macroécoomique et budgétaire cotiuera à écessiter des échages costats etre les spécialistes macroécoomiques et sectoriels de la Baque, aisi qu u esemble d études sectorielles pour faire cocorder les priorités et les budgets et tableaux d effectifs sectoriels. Les objectifs de l actio à base commuautaire doivet être élargis au-delà des questios d accès, e ciblat les problèmes de coût qui cotiuet à se poser, l isuffisace des efforts d iformatio et la préférece persistate pour la médecie traditioelle ou l automédicatio. La créatio d u secteur commuautaire idépedat de l État a probablemet redu les prestataires de services plus attetifs aux besois des dispesaires locaux, mais il faut remédier au maque de sécurité de l emploi et à l icertitude des perspectives de carrière pour que les établissemets à gestio commuautaire puisset attirer et reteir tous les professioels de la saté dot ils ot besoi. Ce Précis s ispire de The World Bak ad the Health Sector i Mali par Timothy Johsto, Sheila Dohoo Faure et Laura Raey, Rapport o 18112, jui Les admiistrateurs et le persoel de la Baque peuvet se procurer ce rapport auprès de l Uité de documetatio itere et des cetres d iformatio régioaux, et le public auprès de l IfoShop de la Baque modiale.