Les données statistiques en provenance du Programme National de la Tuberculose du Bénin sont-elles fiables?

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 14(4): The Uio Les doées statistiques e proveace du Programme Natioal de la Tuberculose du Béi sot-elles fiables? A. Trébucq,* J. P. Zellweger, F. Kassa, K. Lambregts, M. Giafo * Uio Iteratioale Cotre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, Paris, Frace ; Ligue Pulmoaire Suisse, Bere, Suisse ; Natioal Tuberculosis Programme, Cotoou, Béi ; Royal Netherlads Tuberculosis Associatio (KNCV), The Hague, Pays-Bas RÉSUMÉ CONTEXTE : Le Programme Natioal de la Tuberculose (PNT) du Béi, Afrique de l Ouest. OBJECTIF : Vérifier l exactitude des doées publiées par le PNT e matière de cas déclarés et de résultats du traitemet. SCHÉMA : Sélectio raisoée de euf cetres de diagostic et de traitemet (CDT) ayat déclaré zéro patiets tuberculeux perdus de vue au cours du suivi des trois premiers trimestres de Ue equête rétrospective sur site par des équipes idépedates porte sur les documets coservés das les CDT, sur les doées trasmises au iveau cetral et compilées à ce iveau et sur les iterviews au domicile de patiets qui avaiet été déclarés comme avoir été traité avec succès. RÉSULTATS : Sur 446 cas évalués, la cocordace est excellete etre le registre de TB et la carte de traitemet de TB, etre le registre de TB et les rapports trimestriels et etre le registre de TB et le registre de laboratoire. Les iterviews au domicile de 32 patiets ot tous cofirmé l iformatio das les cartes de traitemet et das le registre de TB. CONCLUSION : Les résultats publiés par le PNT du Béi sot remarquablemet fiables. MOTS-CLÉS : tuberculose ; Béi ; qualité des doées ; aalyse de cohorte SELON l Orgaisatio Modiale de la Saté (OMS), les meilleurs résultats e matière de lutte cotre la tuberculose (TB) parmi tous les pays d Af rique subsahariee sot eregistrés au Béi (8 millios d habitats) avec u taux de succès du traitemet de 86% e 2006 et, pedat la même aée, u taux de détectio des ouveaux cas de TB pulmoaire (TBP) à bacilloscopie positive estimé à 86%. 1 Pour la même période, 92% des cas déclarés de TB ot été testés pour l ifectio par le virus de l immuodéficiece humaie (VIH), avec u taux de positivité de 13% parmi les ouveaux cas de TBP à bacilloscopie positive. 1 L Uio Iteratioale Cotre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L Uio) a travaillé très étroitemet avec le Programme Natioal de la Tuberculose (PNT) du Béi depuis le début des aées 1970, et l obtetio de taux élevés de succès du traitemet semble logique pour u programme opérat depuis plus 30 as et couvrat l esemble du pays. Parmi les critères utilisés pour mesurer le succès d u programme, le taux de patiets perdus de vue avat la fi du traitemet a chuté de faço sigificative ces derières aées, et depuis 2004 il se situe à mois de 5% à l échelle atioale pour les ouveaux cas de TBP à bacilloscopie positive. Néamois, o pourrait poser la questio : ces doées sot-elles exactes? Les doées déclarées par le PNT correspodet-elles à la performace réelle des cetres de TB e termes de détectio des cas de TB et de résultats du traitemet? E javier 2008, ous avos meé ue equête das u certai ombre de cetres de diagostic et de traitemet (CDT) au Béi das le but de vérifier l exactitude des doées publiées par le PNT du Béi. La questio pricipale e matière de qualité des doées cocere les résultats du traitemet. Das u pays à faibles reveus tel que le Béi, la déclaratio de la perte de vue de mois de 5% de ouveaux cas à bacilloscopie positive semble u peu surpreate, particulièremet pour certais CDT qui ot déclaré zéro perdus de vue. La présete equête a été focalisée sur ces CDT. MÉTHODES Il existe 50 CDT opératioels au Béi. Ue équipe de quatre equêteurs e proveace de Suisse (u médeci [JPZ] et trois ifirmières) ot redu visite au Béi e javier 2008 das le cadre du soutie fouri Auteur pour correspodace : A Trébucq, Iteratioal Uio Agaist Tuberculosis ad Lug Disease, 68 bd Sait Michel 75006, Paris, Frace. Tel : (+33) Fax : (+33) atrebucq@theuio.org [Traductio de l article : «Are the statistical data from Bei s Natioal Tuberculosis Programme reliable?» It J Tuberc Lug Dis 2010; 14(4): ]

2 2 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease par la Ligue Pulmoaire Suisse au PNT du Béi ; c était la première visite des ifirmières au Béi. Quatre jours étaiet prévus pour meer l equête (plus ue formatio d u jour), et vu la dispoibilité de l équipe à ce momet-là, o a décidé de meer l equête das euf CDT. O a créé deux équipes compreat deux superviseurs par équipe, chaque équipe devat assurer la visite d u CDT par jour. Les equêteurs ot été accompagés par le persoel de saté du PNT e tat que guides et iterprètes là où c était écessaire. Les euf CDT participats à l equête ot été sélectioés e foctio de deux critères : 1 les CDT qui ot déclaré aucu patiet perdu de vue au cours des trois premiers trimestres de 2006 (les doées pour le 4ème trimestre étaiet pas ecore dispoibles) ; 2 parmi ces CDT, o a sélectioé les euf qui avaiet déclaré le plus grad ombre de ouveaux cas à bacilloscopie positive e La liste des CDT et les résultats des traitemets qu ils avaiet obteus apparaisset au Tableau 1. Le persoel des CDT sélectioés avait été préveu à l avace i de la visite, i de so objectif. La visite a égalemet coïcidé avec ue période de grève das le secteur de saté au Béi, et das plusieurs cas o a dû cotacter le persoel des CDT à leur domicile avat de pouvoir meer l equête de terrai. Pour ue vérificatio de la cocordace etre le registre TB, la carte de traitemet TB, les rapports trimestriels et le registre de laboratoire, o a examié tous les aspects de la déclaratio des cas e utilisat u questioaire stadardisé coçu et testé avat l equête. De plus, u certai ombre de patiets déclarés «guéris» ou «traitemet achevé» ot été sélectioés das chaque CDT et ils ot reçu ue visite à leur domicile pour cofirmer la véracité des doées des CDT. L étude sur le terrai a été coduite comme suit. Cocordace etre registre TB et carte de traitemet TB Das chaque CDT, o a fait la liste des 15 premiers patiets eregistrés cosécutivemet au cours du troisième trimestre de 2006 et o a comparé les iformatios suivates du registre TB avec celles reprises sur les cartes de traitemet : type de TB, type de patiet et résultat du traitemet. Cocordace etre registre TB et rapports trimestriels Das chaque CDT, l équipe de l equête a recalculé directemet, à partir du registre TB, les statistiques de déclaratio au cours du premier trimestre 2006 tat du diagostic que des résultats du traitemet chez les ouveaux patiets et chez ceux e retraitemet. Les doées colligées sur le site ot été comparées avec celles dispoibles au iveau cetral. E cas de discordace, deux actios ot été etreprises : 1) o a réalisé ue ouvelle aalyse des registres dot le résultat a été cosidéré comme doées statistiques réelles (afi d élimier importe quelle erreur de l equête elle-même), et 2) le formulaire rempli par le CDT à l époque a été comparé avec le rapport du PNT afi de détecter ue itroductio erroée des doées au iveau cetral. Cocordace etre le registre de TB et le registre de laboratoire Das chaque CDT, o a fait la liste des 10 premiers patiets cosécutifs à bacilloscopie positive déclarés comme «guéris» ou «ayat achevé le traitemet» das le registre TB au cours du deuxième trimestre 2006 ; la date du derier exame de frottis aisi que de so résultat (idiquat le statut fial du patiet) Tableau 1 Résultats du traitemet das les ouveaux cas à bacilloscopie positive au cours des trois premiers trimestres pour les euf CDT participats à l equête et les 41 CDT y participat pas Guériso (%) Traitemet achevé (%) Echec (%) Décès (%) Perdus de vue (%) Trasférés à l extérieure (%) Total aalysé Déclarés CDT equêté Ouidah Béthesda Aplahoué Comé Lokossa Avrakou Sakété Abomey Klouékamey Total parmi les 9 CDT avec equête 367 (82) 40 (9) 9 (2) 26 (6) 0 (0) 4 (1) CDT sas equête (74) 210 (12) 45 (3) 113 (6) 93 (5) 8 (0) Total du pays (76) 250 (11) 54 (2) 139 (6) 93 (4) 12 (1) CDT = cetre de diagostic et de traitemet.

3 Qualité des doées du PNT du Béi 3 ot été otés et cotrôlés esuite das le registre du laboratoire. Pour le même deuxième trimestre de 2006 (et u trimestre précédet si écessaire), o a idetifié les 20 premiers patiets cosécutifs eregistrés das la coloe «diagostic» du registre de laboratoire comportat deux résultats positifs de frottis (défiitio d u cas à bacilloscopie positive). Le registre TB a esuite été cotrôlé pour vérifier si oui ou o ces patiets ot été mis sous traitemet. Cocordace etre la carte de traitemet TB et l iterview du patiet Das le registre TB de chaque CDT, o a obteu les uméros et les oms de sept patiets cosécutifs déclarés comme «guéris» ou «ayat achevé le traitemet» e remotat à partir du mois de mai O a comparé les iformatios cocerat le diagostic et les résultats du traitemet avec celles otées sur la carte de traitemet. Ue discussio s est egagée avec l équipe du CDT pour évaluer, pour chaque patiet, si oui ou o ue visite à domicile était possible. Lorsqu ue visite semblait impossible, la raiso e a été discutée et otée das le questioaire. Si ue visite apparaissait comme possible, e foctio du temps dispoible, o s est redu à domicile des trois à six premiers patiets de la liste. U questioaire stadardisé a été complété avec les patiets sur leur coaissace de la maladie pour laquelle ils avaiet été traités, sur le circuit du traitemet, les effets secodaires, les difficultés recotrées pour suivre le traitemet et pour se préseter aux exames de suivi aisi que sur la faço dot le traitemet a été achevé. Le derier objectif du questioaire était de vérifier si les iformatios cocerat le diagostic repris sur la carte de traitemet, et surtout les résultats du traitemet, étaiet correctes. Cosidératios éthiques La vérificatio des registres et des cartes de traitemet a pas préseté de problèmes éthiques, puisqu il s agissait d ue simple activité du programme de routie. Pour les iterviews à domicile, lorsque le patiet a été retrouvé, il a été ivité à veir s exprimer hors de so domicile. Lorsqu il a pas été localisé mais qu il était possible de parler avec u membre de la famille, o a demadé au membre le plus proche de la famille de parler avec l équipe de l equête à l extérieur du domicile ; o lui a demadé s il était au courat d ue maladie chez le patiet recherché au cours de l aée précédete. E cas de répose égative, l iterview devait se termier. Le Comité d Ethique du PNT du Béi a approuvé l equête. RÉSULTATS L equête a iclus euf des 50 CDT du pays, représetat 20% (446/2.238) des ouveaux cas de TBP à bacilloscopie positive déclarés au cours des trois premiers trimestres de 2006 (Tableau 1). Puisque les cetres avaiet été sélectioés e raiso de leur absece de perdus de vue, le taux de succès du traitemet s est avéré ettemet plus élevé (91%) que das les CDT (86%) o-participats. Das u des CDT (Klouékamey), le registre TB a pas pu être trouvé au momet de la visite de l équipe de l equête et il a dû être aalysé plus tard ; o a pas pu vérifier pour ce CDT la cocordace i etre le registre TB et la carte de traitemet, i etre le registre TB et le registre de laboratoire. Cocordace etre registre TB et carte de traitemet TB Sur les 117 patiets idetifiés das le registre TB, o a trouvé 116 cartes de traitemet (99%). Pour ces 116 patiets, le diagostic (type de TB) a correspodu à ce qui était oté sur la carte de traitemet (100%). Pour 115 patiets (99%), le résultat du traitemet était e cocordace ; pour u patiet, il était oté «guéri» das le registre TB et «perdu de vue» sur la carte de traitemet. Cocordace etre registre TB et rapports trimestriels Les résultats de l equête ot mis e évidece l eregistremet de 193 cas par comparaiso avec la déclaratio de 191 cas au cours du premier trimestre de 2006 (Tableau 2). Le ombre de cas pulmoaires à bacilloscopie positive est idetique ; la différece cocere les cas extra-pulmoaires (trois cas de plus das l equête) et les cas de TB à bacilloscopie égative parmi les patiets âgés de <15 as (1 cas de mois das l equête). Ces différeces sot dues à deux erreurs : ue erreur de rédactio du rapport trimestriel au CDT et ue de des doées au iveau cetral. Cocerat les résultats du traitemet parmi les cas à bacilloscopie positive, il y a pas eu de différece Tableau 2 Cocordace etre le registre de la tuberculose et les rapports trimestriels (dépistage) Nouveaux cas Frottis positifs Rechutes Echecs Reprise de traitemet Frottis égatifs 0 14 as 15 as Doées de l equête Doées déclarées TBEP = tuberculose extrapulmoaire. TBEP Total

4 4 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease Tableau 3 Cocordace etre le registre de tuberculose et les rapports trimestriels (résultats du traitemet) Guériso Traitemet achevé Echec Décès Perdus de vue Trasférés à l extérieure Total Nouveaux cas à frottis positif Doées de l equête Doées déclarées Cas à frottis positif e retraitemet Doées de l equête Doées déclarées etre les doées de l equête et celles déclarées. Parmi les cas de retraitemet, u CDT a déclaré par erreur u cas comme «guéri» das so rapport trimestriel alors qu il avait été eregistré comme «décédé» das le registre de TB (Tableau 3). O a idetifié aucue erreur de codage. Cocordace etre registre TB et registre de laboratoire Pour les 80 patiets (72 «guéris» et 8 «ayat achevé le traitemet»), les résultats du derier frottis eregistrés das le registre TB se sot avérés idetiques à ceux cosigés das le registre de laboratoire. Sur les 156 patiets chez qui deux exames de frottis positifs étaiet otés das la coloe «diagostic» du registre de laboratoire (défiitio d u cas à bacilloscopie positive), 149 (95,5%) se retrouvaiet das le registre TB du même CDT. Pour 5 patiets (3,2%), o avait oté das la coloe spécifique du registre de laboratoire le om du CDT où ils avaiet été référés (comme exigé par le PNT) ; pour les deux autres patiets, il a pas été possible d idetifier le cetre de traitemet TB et ils ot été cosidérés comme «perdus de vue précocemet». Cocordace etre carte de traitemet et réposes du patiet La liste comportait 61 patiets déclarés «guéris» ou «ayat achevé le traitemet». Sur ces 61 patiets, 22 ot pu être retrouvés au momet de l equête, 11 à cause d u déméagemet et 11 à cause d u domicile trop éloigé pour permettre ue visite. Les visites à domicile ot été jugées possibles pour les 39 patiets restats. Parmi ces deriers, trois ot pas été retrouvés à cause d u déméagemet et les équipes ot pas teté de retrouver quatre autres patiets parce que le ombre de patiets était déjà suffisat pour le CDT coceré et/ou parce qu il e restait plus assez de temps. U total de 32 patiets a reçu ue visite à domicile ; 30 avaiet été déclarés «guéris» et deux «ayat achevé le traitemet». Les patiets ot été iterviewés persoellemet das 27 cas, et das 5 cas c est u membre proche de la famille qui a été iterviewé (3 père/mère, 1 sœur, 1 belle-sœur). Tous les patiets iterviewés ot cofirmé qu ils avaiet été traités pour TB et ot décrit les symptômes ; ils ot cofirmé qu ils avaiet été mis sous traitemet et bééficié des exames de suivi et ils ot décrit des amélioratios cliiques au cours du traitemet. Deux patiets ot metioé la reprise de symptômes depuis la fi du traitemet, ce qui pourrait idiquer ue rechute (toux et perte de poids) ; o les a ecouragés à recosulter le CDT. Au cours des 32 iterviews, l esemble de l iformatio cocerat le diagostic et les résultats du traitemet otée sur la carte de traitemet a été cofirmé, sas exceptio. DISCUSSION A otre coaissace, il s agit de la première equête e profodeur compreat des iterviews de patiets à leur domicile meée sur la qualité des doées colligées par u PNT selo les ormes iteratioales. 2,3 La coclusio pricipale est que les doées sigalées par le PNT sot valables et qu elles correspodet au travail réalisé par les CDT. Puisque le but pricipal de l étude était la vérificatio de l esemble des excellets résultats sigalés par le programme, la sélectio des CDT pour l equête était u choix ratioel. Comme la méthodologie reposait sur les déclaratios d absece de perte de vue parmi les ouveaux cas à bacilloscopie positive au cours des trois premiers trimestres de 2006 (les deriers résultats dispoibles au momet de l equête) ; elle e ous permet pas d affirmer que les résultats sot représetatifs de tous les CDT du Béi. Néamois, les euf CDT représetet 20% de l esemble des cas de TB déclarés das le pays, ce qui costitue u échatillo de taille satisfaisate, et les critères de sélectio avaiet comme objectif de redre la situatio aussi difficile que possible : si les doées des CDT qui déclaret avoir perdu de vue aucu patiet sot diges de cofiace, celles de ceux qui ot déclaré des patiets comme perdus de vue devraiet être égalemet diges de cofiace. O pourrait argumeter qu habituellemet les meilleurs cetres ot le meilleur système de déclaratio, mais il faut oter que les autres CDT eregistret aussi d excellets résultats de traitemet avec u taux très faible d abado.

5 Qualité des doées du PNT du Béi 5 La vérificatio d élémets objectifs comme les cartes de traitemet, les registres TB et les statistiques trimestrielles a été relativemet facile. Les résultats publiés ici démotret que le système de déclaratio du Béi foctioe remarquablemet bie, y compris la saisie électroique des rapports trimestriels. Les discordaces apparues etre l equête et le programme étaiet miimes et ot pas remis e questio les doées eregistrées au iveau cetral. Il est éamois toujours possible de faire des erreurs e remplissat les carte de traitemet ou le registre TB, que ce soit par accidet ou à dessei, et de regrouper au iveau régioal ou cetral ue iformatio fausse au départ. Fialemet, la cofirmatio de la véracité des iformatios e peut être fourie que par le patiet lui-même. Cet exercice est difficile car il exige ue visite à domicile plusieurs semaies après la fi du traitemet. Das les zoes rurales, comme ce fut le cas pour huit des euf CDT iclus das cette étude, ces visites demadet de logs déplacemets sur des routes souvet médiocres, sas être certai de pouvoir retrouver ces acies patiets. Pour des raisos évidetes de cotraites de temps, ous avos dû sélectioer les patiets accessibles sas trop de difficultés. C est pourquoi, après avoir fait la liste des sept deriers patiets déclarés «guéris» ou «ayat achevé le traitemet», éligibles par ordre chroologique au CDT, ous avos discuté avec les resposables de chaque CDT la possibilité de redre visite à chacu de ceux-ci. Ces discussios ot permis d élimier dès le début 22 patiets de la liste car soit ils avaiet déméagé, soit ils habitaiet trop loi pour qu ue visite soit possible e u temps raisoable. Il est toujours possible que l ifirmier du CDT ait metioé ces raisos pour éviter d avoir à iterviewer ces patiets. Nous e le pesos pas, car chaque cas o éligible a été discuté de log e large avat de predre ue décisio et les argumets avacés par l ifirmier (et les assistats) ot été covaicats. La coaissace approfodie des patiets par l équipe de saté das chaque CDT est ue des grades forces du PNT du Béi. Néamois, les facteurs de distace et d accessibilité ot exclu de l étude les patiets vivat à ue distace cosidérable du CDT, et il est possible que ces idividus ecouret u risque d irrégularité du suivi de leur traitemet plus grad que ceux qui vivet beaucoup mois loi. L étude e ous permet pas d élimier ces biais potetiels. Néamois, le fait d avoir trouvé des doées cocordates etre le registre de TB et le registre de laboratoire pour le derier résultat de frottis, sas teir compte de la zoe de résidece, ous fourit ue justificatio qui ous semble suffisate pour croire que les résultats sot valables égalemet pour les patiets qui ot pas été iterviewés. Das u pays à faibles reveus où la prévalece de la TB et de la co-ifectio TB-VIH est relativemet élevée et l accès aux sois souvet difficile, l adhésio au traitemet est d ue importace capitale. 4,5 Les iterviews de patiets ot cofirmé que la plupart d etre eux avaiet compris la ature de la maladie dot ils souffraiet aussi bie que l importace du traitemet et des exames de suivi. Aucu patiet a ié ou mis e questio la maladie et tous ot cofirmé avoir perçu ue amélioratio de leur statut cliique au cours du traitemet. L adhésio thérapeutique, ue des clés du succès d u PNT, repose sur plusieurs facteurs. 6 Ue des raisos du succès du PNT du Béi est certaiemet le fait que le persoel médical et paramédical est bie formé et étroitemet supervisé par l équipe cetrale, ce qui reforce la motivatio et l efficacité de ce persoel ; 7 les agets de saté sot à l écoute des patiets et sot impliqués étroitemet das leur formatio. 8 U autre élémet-clé du taux élevé de succès est l applicatio rigoureuse et cotiue du traitemet directemet observé par les agets de saté durat la phase itesive du traitemet depuis l itroductio des régimes comportat la rifampicie. Du même coup, il est impossible pour u patiet de e pas être eregistré ou d être eregistré deux fois. Cette étude a pas examié la qualité du diagostic (par exemple, ue cofusio etre ouveaux cas et cas de retraitemet), la possibilité d occasios maquées d idetificatio de cas de TB au sei des CDT, i le fait de savoir si les déclaratios de ouveaux cas de TB sot de bos substituts pour l icidece de la TB ou pour les tedaces de l icidece de la TB. Le seul objectif a été de savoir si les résultats rapportés par les CDT étaiet coformes aux performaces réalisées à leur iveau. Le problème de la validatio des résultats das les coditios de routie 9 est d u itérêt capital pour la collectivité iteratioale. Ceci est particulièremet vrai pour le «Fods modial» qui défed fermemet ue gestio reposat sur les résultats. Ue telle approche peut egedrer ue pressio sigificative sur les programmes qui auraiet tedace à sigaler des résultats das la lige des objectifs plaifiés 10 mais pouvat être fort éloigés de la réalité, comme cela a été sigalé o seulemet pour la TB 11 mais aussi pour d autres programmes de saté. 12 Les résultats e peuvet avoir u ses que s ils sot fiables. E coclusio, cet exercice itéressat meé au Béi ous a permis de cofirmer que les résultats publiés par le PNT du Béi correspodet à la performace réelle des cetres TB. Ce gere d étude devrait être utile et salutaire pour les PNT d autres pays. Remerciemets Les auteurs adresset leurs remerciemets à M Aeby, G Belo et G Pache, les ifirmières suisses qui ot participé à l equête de terrai.

6 6 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease Référeces 1 World Health Orgaizatio. Global tuberculosis cotrol: surveillace, plaig, fiacig: WHO report WHO/HTM/ TB/ Geeva, Switzerlad: WHO, Earso D A, Rieder H L, Aradottir T, Trébucq A. Maagemet of tuberculosis. A guide for low-icome coutries. 5th ed. Paris, Frace: Iteratioal Uio Agaist Tuberculosis ad Lug Disease, World Health Orgaizatio. Treatmet of tuberculosis: guidelies for atioal programmes. 3rd ed. WHO/CDS/TB/ Geeva, Switzerlad: WHO, Fujiwara P I, Clevebergh P, Dlodlo R A. Maagemet of adults livig with HIV/AIDS i low-icome, high-burde settigs, with special referece to persos with tuberculosis. It J Tuberc Lug Dis 2005; 9: Garer P, Smith H, Muro S, Volmik J. Promotig adherece to tuberculosis treatmet. Bull World Health Orga 2007; 85: Muro S A, Lewi S A, Smith H J, Egel M E, Fretheim A, Volmik J. Patiet adherece to tuberculosis treatmet: a systematic review of qualitative research. PLoS Med 2007; 4: e Ji B W, Kim S C, Mori T, Shimao T. The impact of itesified supervisory activities o tuberculosis treatmet. Tubercle Lug Dis 1993; 74: Liam C K, Lim K H, Wog C M, Tag B G. Attitudes ad kowledge of ewly diagosed tuberculosis patiets regardig the disease, ad factors affectig treatmet compliace. It J Tuberc Lug Dis 1999; 3: Aradottir Th. Tuberculosis ad public health. Policy ad priciples i tuberculosis cotrol. Paris, Frace: Iteratioal Uio Agaist Tuberculosis ad Lug Disease, 2009: pp Plamodo K M, Haso L, Laboté R, Aboyi S. The Global Fud ad tuberculosis i Nicaragua: buildig sustaiable capacity? Ca J Public Health 2008; 99: Matthys F, Va der Stuyft P, Va Deu A. Uiversal tuberculosis cotrol targets: ot so smart. It J Tuberc Lug Dis 2009; 13: Lim S S, Stei D B, Charrow A, Murray C J. Trackig progress towards uiversal childhood immuisatio ad the impact of global iitiatives: a systematic aalysis of three-dose diphtheria, tetaus, ad pertussis immuisatio coverage. Lacet 2008; 372: