OBJECTIFS. Figure 1a. Mammographies de face. Figure 1b. Mammographies de profil. La Lettre du Sénologue - n 32 - avril/mai/juin

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1 Plce et vleur de l IRM mmmire dns le iln d extension tumorle des crcinomes loulires invsifs du sein C. Chpellier, T. Crmell, C. Blu-Mestro* OBJECTIFS Àtrvers deux dossiers cliniques, nous situons l plce et l intérêt de l IRM mmmire dns le iln d extension tumorle des crcinomes loulires invsifs (CLI) des seins. Pour chcune des ptientes, nous présentons l ensemle du dossier rdiologique comprennt une mmmogrphie complète, une échogrphie et une IRM homoltérle, les coupes se fisnt dns le pln sgittl. Cs clinique numéro 1 Une ptiente de 65 ns est suivie régulièrement pour des microclcifictions du sein guche correspondnt à un crcinome loulire in situ, le dignostic ynt été posé lors d une microiopsie stéréoguidée en Les microclcifictions sont stles depuis. En jnvier 2005, une formtion nodulire floue (ACR4) est pprue dns le qudrnt supéro-interne du sein droit, elle mesure 10 mm à l mmmogrphie et 13 mm à l échogrphie. (figures 1, 1, 1c et 2). Une microiopsie échoguidée est effectuée révélnt l présence d un dénocrcinome loulire invsif de grde II (figures 3 et 3). Figure 1. Mmmogrphies de fce. Question n 1 : dns le cdre du iln d extension de ce type de lésion, que peut-on demnder comme exmen complémentire? Une IRM mmmire montre l formtion tumorle en question qui mesure 15 mm et se situe en mrge des qudrnts supérieurs (figure 4), mis elle révèle ussi deux utres nodules infrcentrimétriques à l prtie postérieure de l union des qudrnts externes évoqunt un processus multifocl (figures 4 et 4c). Ces deux nouvelles lésions n ont ps de trduction à l mmmogrphie, mis sont retrouvées à l échogrphie en projection des secteurs concernés (figures 5 et 6). Question n 2 : peut-on considérer ces nouvelles lésions comme positives et ller à une chirurgie rdicle d emlée? Compte-tenu du risque de fux positifs des lésions vues à l IRM, lié à son mnque de spécificité, il est nécessire, vnt d envisger un geste chirurgicl rdicl, d otenir une histologie prélle (soit pr microiopsie, soit pr un repérge prélle si les lésions sont trop petites). * Centre Antoine-Lcssgne, déprtement de rdiologie, Nice. Figure 1. Mmmogrphies de profil. On procède donc vnt chirurgie à des repérges de ces lésions (l lésion principle étnt plple du fit de l hémtome postponction) (figures 7 et 8). Finlement, l chirurgie confirme ien le crctère trifocl de ce cncer, ce dossier illustrnt insi l vleur de l IRM dns le iln d extension des CLI (l mstectomie ser complétée ultérieurement). L Lettre du Sénologue - n 32 - vril/mi/juin

2 Figure 1c. Mmmogrphies en incidence olique. c Figure 2. Aspect échogrphique de l tumeur. Figure 3 et. Coupes histologiques de l tumeur. Figure 4. Aspect IRM de l lésion principle du qudrnt supérointerne. Figure 4. IRM, deuxième lésion à l union des qudrnts externes. 22 L Lettre du Sénologue - n 32 - vril/mi/juin 2006

3 CETTE RUBRIQUE A ÉTÉ RÉALISÉE AVEC Figure 4c. IRM, troisième lésion à l union des qudrnts externes. c Figure 6. Aspect échogrphique des deux utres lésions. Figure 5. Aspect échogrphique des deux utres lésions. Figure 8. Repérge des deux utres lésions, incidence de fce. Figure 7. Repérge des deux utres lésions, incidence mmmogrphique de profil. Cs clinique numéro 2 Il s git d une ptiente de 63 ns, dressée à l suite d une iopsie chirurgicle d un petit nodule plple, s, situé dns le prolongement xillire guche. L iopsie, effectuée hors centre, évoque, sns certitude, une métstse gnglionnire comptile vec une origine mmmire. Une mmmogrphie de ville, dtnt de 4 mois, est considérée comme normle (figures 9, 10, 11). De nouveux clichés du sein guche révèlent l pprition d une opcité ronde, ien limitée dns le qudrnt supéro- L Lettre du Sénologue - n 32 - vril/mi/juin

4 Figure 9. Mmmogrphies de fce. Figure 10. Mmmogrphies en olique. Figure 11. Mmmogrphies de profil. Figure 12. Incidence de fce. Figure 13. Incidence de profil. Figure 14. Incidence olique. Figure 15. Échogrphie du qudrnt supéro-externe du sein guche. externe, prolement en rpport vec l hémtome post-iopsie (figures 12, 13, 14). Toutefois, devnt l spect échogrphique suspect, on procède à une nouvelle microiopsie (figure 15). Celle-ci révèle, en plus d une composnte hémtique, l présence d un CLI. Cel nous incite à fire relire les lmes de l iopsie chirurgicle. D près nos ntomopthologistes, il ne s git ps d une métstse gn- 24 L Lettre du Sénologue - n 32 - vril/mi/juin 2006

5 Figure 16. Coupe histologique de l tumeur CLI. Figure 17. IRM sein guche, lésion principle. Figure 17. IRM sein guche, deuxième lésion, en profondeur. glionnire, mis d un uthentique CLI, ce dernier n ynt été réséqué que prtiellement lors de l iopsie (figure 16). Question n 1 : dns le cdre du iln d extension de ces tumeurs, quel exmen peut-on demnder pour rechercher une éventuelle mutifoclité? Une IRM. Elle retrouve l lésion iopsiée (8 mm), insi que deux utres prises de contrste précoces punctiformes de 3 et 6 mm dns le même qudrnt supéro-externe : l lésion de 6 mm sur un ryon de 14H légèrement plus en dedns que l principle ; l lésion de 3 mm sus-réolire externe (figures 17,, c). Question n 2 : que penser de ces utres prises de contrste? Tout comme le dossier précédent, ces imges ne sont ps spécifiques, mis il peut s gir d utres loclistions du cncer. Il est indispensle de pouvoir les étiqueter, soit en les iopsint, soit comme nous vons fit, en les repérnt. A posteriori, ces imges n ont ps de trduction mmmogr- Figure 17c. IRM sein guche, troisième lésion, contre le pectorl. phique, mis sont retrouvées à l échogrphie sous forme de nodules irréguliers hypoéchogènes (figures 18 et ) ce qui permet de les repérer (figures 19 et 20). Tout comme le dossier précédent, l exérèse chirurgicle des lésions montré qu il s gissit d un CLI trifocl. DISCUSSION Les CLI représentent 10% des cncers du sein. Ils sont crctérisés pr un spect mmmogrphique prfois équivoque ou trompeur (distorsions rchitecturles, opcités spiculées sns centre dense), lié à des crctéristiques histologiques propres (cellules peu dhérentes disposées en file indienne ). À trvers une étude fite u centre Antoine-Lcssgne en 2000, nous vons montré le rôle mjeur de l échogrphie dns l étlissement du dignostic (1). Sur 102 ptientes présentnt c L Lettre du Sénologue - n 32 - vril/mi/juin

6 Figure 18. Aspect échogrphique de l lésion de 6 mm. Figure 18. Aspect échogrphique de l lésion de 3 mm. Figure 19. Repérge du sein guche : incidence mmmogrphique de fce. Figure 20. Repérge du sein guche : incidence mmmogrphique de profil. un CLI, l sensiilité de l échogrphie est de 97 %. L spect des lésions est typique à chque fois, révélnt une msse hypoéchogène irrégulière suspecte. Sur 13 dossiers équivoques ou non vus à l mmmogrphie, l échogrphie permis de rétlir le dignostic dns tous les cs. Cel se confirme dns d utres séries, notmment dns celles de Selinko où l sensiilité de l échogrphie est de 98% versus 65% à l mmmogrphie (62 cs) (2). Evns, en 2000, montre églement l excellente sensiilité de l échogrphie dns ce cncer, même qund celui-ci est de petite tille (infr-centimétrique) 93% (3). Notre propos ici est de montrer que le couple IRM/échogrphie peut encore méliorer le iln d extension de ces cncers, réputés ussi pour leur crctère multifocl (10 à 20 % selon les séries). À trvers une thèse récente menée u centre Antoine-Lcssgne pr le Dr Thoms Crmell, concernnt 39 cs de CLI. Nous vons corrélé les résultts de l IRM, de l mmmogrphie et de l échogrphie préopértoires à ceux de l histologie pour l étude de l multifoclité. Dns 20 cs, l lésion étit multifocle à l histologie (51%), dns 23 cs, l lésion étit multifocle à l IRM (sensiilité : 100 % ; spécificité : 89%). Dns 13 cs, l multifoclité étit vue à l échogrphie (sensiilité : 45%), dns 7 cs, à l mmmogrphie (sensiilité : 25%), enfin, en ucun cs l multifoclité n été vue à l exmen clinique. Pr illeurs, il est ppru que l sensiilité de l échogrphie est fortement potentilisée pr les données de l IRM. En effet, guidée pr les résultts de celle-ci, l échogrphie permet de retrouver, dns l mjorité des cs, l ensemle des foyers à distnce. Cel corroore l étude d Evns montrnt l excellente sensiilité de l échogrphie dns les petites lésions (3). Ces très ons résultts, en ccord vec ceux de l littérture (4, 5) confirment l intérêt et l nécessité d effectuer une IRM suivie d une échogrphie dns le iln d extension des CLI. L échogrphie doit permettre de réliser un repérge de toutes les lésions, compte tenu du risque de fux positifs que l IRM peut fournir (spécificité vrint de 65 à 80% selon les séries). R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Chpellier C, Blu-Mestro C, Bleuse A et l. Ultrsonogrphy of invsive loulr crcinom of the rest: sonogrphic ptterns nd dignostic vlue: report of 102 cses. Clin Imging 2000;24(6): Selinko VL, Middleton LP, Dempsey PJ. Role of sonogrphy in dignosing nd stging invsive loulr crcinom. J Clin Ultrsound 2004;32(7): Evns N, Lyons K. The use of ultrsound in the dignosis of invsive loulr crcinom of the rest less thn 10 mm in size. Clin Rdiol 2000;55(4): Weinstein SP, Orel SG, Heller R et l. MR imging of the rest in ptients with invsive loulr crcinom. Am J Roentgenol. 2001;176(2): Boetes C, Veltmn J, vn Die L et l. The role of MRI in invsive loulr crcinom. Brest Cncer Res Tret 2004;86(1): L Lettre du Sénologue - n 32 - vril/mi/juin 2006