Votre Santé et. Votre Bien-Être
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- Christian Rondeau
- il y a 7 ans
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1 Votre Snté et Votre Bien-Être Mldie Rénle et Qulité de Vie (KDQOL-SF ) Dns ce questionnire, on v vous demnder votre point de vue sur votre snté. Les informtions que vous nous donnerez nous ideront à mieux vous suivre et à mieux comprendre comment vous vous sentez et comment vous vivez u quotidien. Merci de répondre à ces questions! Kidney Disese nd Qulity of Life Short Form (KDQOL-SF ) French Version 1.2 Copyright 1993, 1994, 1995 y RAND nd the University of Arizon Les questions 1 à 11 pprtiennent u Projet IQOLA du SF-36 Helth Survey en version frnçise. Reproduction vec l permission du New Englnd Medicl Center. Copyright 1993 New Englnd Medicl Center.Tous droits réservés.
2 Étude de l Qulité de l vie des Ptients sous Dilyse Comment répondre Les questions qui suivent portent sur votre snté, telle que vous l ressentez. Ces informtions nous permettront de mieux svoir comment vous vous sentez dns votre vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les questions en entournt le chiffre correspondnt à l réponse choisie, comme il est indiqué. Si vous ne svez ps très ien comment répondre, choisissez l réponse l plus proche de votre sitution. Confidentilité Nous ne vous demndons ps votre nom. Vos réponses seront mises en commun vec celles des utres prticipnts à cette étude. Toute informtion qui permettrit de vous indentifier ser considérée comme confidentielle. De plus, les informtions recueillies seront utilisées uniquement dns le cdre de cette étude et ne seront ps utilisées pour d utres uts sns votre consentement. Comment vos réponses vous seront-elles utiles? Vos réponses nous permettent de svoir comment vous vous sentez et ce que vous pensez de vos soins. Elles permettront de mieux évluer les effets des soins sur l snté des ptients, ce qui ser utile pour évluer les tritements qui vous seront proposés. Suis-je oligé de prticiper? Vous n êtes ps oligé de répondre ux questions et de remplir ce questionnire. Vos soins et votre tritement ne dépendent ps de votre prticiption à cette étude.
3 Votre Snté Nous vous demndons de répondre à toutes les questions même si certines questions se ressemlent. 1. Dns l'ensemle, pensez-vous que votre snté est: [Cochez l cse qui correspond le mieux à votre réponse.] Très Excellente onne Bonne Médiocre Muvise Pr rpport à l'nnée dernière à l même époque, comment trouvezvous votre étt de snté en ce moment? Bien meilleur que l'n dernier Plutôt À peu Plutôt meilleur près preil moins on Beucoup moins on Pge 1
4 3. Voici une liste d ctivités que vous pouvez voir à fire dns votre vie de tous les jours. Pour chcune d'entre elles indiquez si vous êtes limité(e) en rison de votre étt de snté ctuel. [Cochez une cse pr ligne.] Efforts physiques importnts tels que courir, soulever un ojet lourd, fire du sport... Oui, eucoup limité(e) Oui, un peu limité(e) Non, ps du tout limité(e) Efforts physiques modérés tels que déplcer une tle, psser l'spirteur, jouer ux oules c Soulever et porter les courses d Monter plusieurs étges pr l'esclier e Monter un étge pr l'esclier f Se pencher en vnt, se mettre à genoux, s'ccroupir g Mrcher plus d'un km à pied h Mrcher plusieurs centines de mètres i Mrcher une centine de mètres j Prendre un in, une douche ou s hiller Pge 2
5 4. Au cours de ces 4 dernières semines, et en rison de votre étt physique, Oui Non Avez-vous réduit le temps pssé à votre trvil ou à vos ctivités hituelles? Avez-vous ccompli moins de choses que vous uriez souhité? c Avez-vous dû rrêter de fire certines choses d Avez-vous eu des difficultés à fire votre trvil ou toute utre ctivité (pr exemple, cel vous demndé un effort supplémentire)? Au cours de ces 4 dernières semines, et en rison de votre étt émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux(se) ou déprimé(e)) c Oui Non Avez-vous réduit le temps pssé à votre trvil ou à vos ctivités hituelles? Avez-vous ccompli moins de choses que vous uriez souhité? Avez-vous eu des difficultés à fire ce que vous viez à fire vec utnt de soin et d'ttention que d hitude? Pge 3
6 6. Au cours de ces 4 dernières semines, dns quelle mesure votre étt de snté, physique ou émotionnel, vous -t-il gêné(e) dns votre vie socile et vos reltions vec les utres, votre fmille, vos mis, vos connissnces? Ps du tout Un petit peu Moyennement Beucoup Enormément Au cours de ces 4 dernières semines, quelle été l intensité de vos douleurs physiques? Nulle Très file File Moyenne Grnde Très grnde Au cours de ces 4 dernières semines, dns quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité(e) dns votre trvil ou vos ctivités domestiques? Ps du tout Un petit peu Moyennement Beucoup Enormément Pge 4
7 9. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) u cours de ces 4 dernières semines. Pour chque question, veuillez indiquer l réponse qui vous semle l plus ppropriée. Au cours de ces 4 dernières semines, y -t-il eu des moments où c d e f g h i En permnence Très Quelque- Rrement souvent Souvent fois Jmis senti(e) dynmique? senti(e) très nerveux(se)? senti(e) si décourgé(e) que rien ne pouvit vous remonter le morl? senti(e) clme et détendu(e)? senti(e) déordnt(e) d'énergie? senti(e) triste et ttu(e)? senti(e) épuisé(e)? senti(e) heureux(se)? senti(e) ftigué(e)? Pge 5
8 10. Au cours de ces 4 dernières semines, y -t-il eu des moments où votre étt de snté, physique ou émotionnel, vous gêné(e) dns votre vie socile et vos reltions vec les utres, votre fmille, vos mis, vos connissnces? En permnence Une onne prtie du temps De temps en temps Rrement Jmis Indiquez, pour chcune des phrses suivntes, dns quelle mesure elles sont vries ou fusses dns votre cs. Totlement Plutôt vrie Je ne Plutôt Totlement vrie sis ps fusse fusse Je tome mlde plus fcilement que les utres c d Je me porte ussi ien que n importe qui Je m ttends à ce que m snté se dégrde Je suis en excellente snté Pge 6
9 Votre Mldie Rénle 12. Indiquez pour chcune des phrses suivntes, dns quelle mesure elles sont vries ou fusses dns votre cs. Totlement Plutôt vrie Je ne Plutôt Totlement vrie sis ps fusse fusse M mldie rénle me rend l vie trop compliquée c d M mldie me prend trop de temps Je supporte ml tout ce qu il y à fire pour m mldie J i le sentiment d être un poids pour m fmille Pge 7
10 13. Les questions suivntes portent sur l fçon dont vous vous êtes senti(e) u cours des qutre dernières semines. Pour chque question, choisissez l réponse qui se rpproche le plus de ce que vous vez ressenti. Au cours des qutre dernières semines Vous êtes-vous isolé(e) des personnes de votre entourge?... Jmis Rrement Quelquefois Souvent Très souvent En permnence c d e f Avez-vous mis plus de temps à régir à ce qui étit dit ou fit utour de vous? Avez-vous été gressif(ve) vec les personnes de votre entourge? Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer et à réfléchir? Vous êtes-vous ien entendu(e) vec les utres? Vous êtes-vous senti(e) perturé(e)? Pge 8
11 14. Au cours des qutre dernières semines, dns quelle mesure vezvous eu les prolèmes suivnts? Des douleurs musculires, des courtures?... Ps Un Moyennement Énormé- du tout petit peu Beucoup ment Des douleurs dns l poitrine? c Des crmpes? d Des démngeisons? e Une senstion de peu sèche? f Un éssoufflement? g Des étourdissements ou des vertiges? h Un mnque d ppétit? i j k l m Une ftigue ou un épuisement? Des mins ou des pieds engourdis? Une envie de vomir ou l estomc dérngé? (Uniquement pour les ptients sous hémodilyse) Des prolèmes vec votre fistule? (Uniquement pour les ptients sous dilyse péritonéle) Des prolèmes vec votre cthéter? Pge 9
12 Les Effets de l Mldie Rénle sur Votre Vie Quotidienne 15. Jusqu à quel point les effets de l mldie rénle sur votre vie quotidienne vous gênent dns les domines suivnts? c d e f Ps du tout Un petit peu Moyennement Beucoup Énormément L restriction des oissons? L restriction limentire? L restriction dns ce que vous pouvez fire à l mison? L restriction dns vos déplcements ou vos voyges? L dépendnce vis à vis des médecins et du personnel soignnt? Le stress ou les soucis liés à l mldie rénle? g Votre vie sexuelle? h Votre pprence physique? Pge 10
13 16. L question suivnte concerne votre vie intime, mis votre réponse nous ser utile pour mieux comprendre les effets de l mldie rénle sur l vie des ptients. Au cours des qutre dernières semines, dns quelle mesure vezvous rencontré les prolèmes suivnts? Des difficultés pour voir du plisir sexuel... Ps du tout Un petit peu Moyennement Beucoup Énormément Une sence ou une insuffisnce de désir sexuel Pour répondre à l question suivnte, notez l qulité de votre sommeil entre 0 (très muvis sommeil) et 10 (très on sommeil). Pr exemple, si vous trouvez que l qulité de votre sommeil se trouve à mi-chemin entre très on et très muvis, cochez l cse sous le chiffre 5. Si vous pensez que l qulité de votre sommeil est meilleure, cochez l cse sous le chiffre 6. Si vous pensez que l qulité de votre sommeil est moins onne, cochez l cse sous le chiffre 4, etc. Donnez une note de 0 à 10, à l qulité de votre sommeil. [Cochez une cse.] Très muvis sommeil Très on sommeil Pge 11
14 18. Pour chque phrse suivnte, indiquez si elle été vrie pour vous u cours des qutre dernières semines. Je me réveille trop tôt, et j i du ml à me rendormir... Jmis Rrement Quelquefois Souvent Très souvent En permnence c Je dors suffisment Je somnole ou je dors plus souvent dns l journée En ce qui concerne votre vie de fmille et vos reltions micles, quel est votre degré de stisfction pour chque spect suivnt? Le temps que vous pouvez psser vec votre fmille et vos mis... Très instisfit Plutôt instisfit Plutôt stisfit Très stisfit Le soutien et l compréhension mnifestés pr votre fmille et pr vos mis Pge 12
15 20. Au cours des qutre dernières semines, vez vous exercé une ctivité rémunérée (trvillé pour ggner de l'rgent)? Oui Non Est-ce que votre snté vous empêche (ou vous empêcherit si vous vouliez trviller) d'exercer une ctivité rémunérée? Oui Non Glolement, comment évluez-vous votre snté? L pire Entre pire et meilleure Prfite snté Pge 13
16 Stisfction vec les Soins 23. Comment jugez-vous l fçon dont vous êtes trité(e) dns le service de dilyse. En prticulier êtes-vous stisfit(e) de l sympthie et de l ttention de l équipe soignnte à votre égrd? Très mu-vises Les meilleures possiles Muvises Très Exce- Médiocres Bonnes onnes llentes Dns quelle mesure les phrses suivntes vous semlent-elles vries ou fusses? L équipe de dilyse m'encourge à mener une vie ussi normle que possile... Totlement vri Plutôt vri Je ne sis ps Plutôt fusse Totlement fusse L équipe de dilyse m pporte son soutien et ses conseils pour m'ider à supporter m mldie Merci d voir répondu à ces questions! Pge 14
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