Le genou présentant une lésion traumatique aiguë

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1 L E G E N O U: D E L É V A L U A T I O N À L A R É A D A P T A T I O N Le genou présentant une léson traumatque aguë 1 par Franços Marqus et Patrce Pépn Un jeune joueur de football vous consulte le jour même où l s est fat une blessure au genou, au début de la sason. Il s est «déboîté» le genou en contournant un joueur adverse. Le genou lu fat mal, l semble gonflé, et le jeune patent a de la dffculté à marcher. S agt-l d une entorse ou d une déchrure? Quelle est la structure endommagée et la gravté de l attente? Quelle sera votre condute? La sason est-elle compromse? VOICI UNE SITUATION qu on peut rencontrer à l urgence, au cabnet ou dans une clnque sans rendez-vous. Pour le prendre en charge, l faudra arrver à ben comprendre la blessure en se basant sur des crtères ben défns, à ben la trater et à ben répondre aux questons du patent. Dans notre socété, où le sport prend une place prépondérante et où la performance est un enjeu ncontournable, l entorse du genou fat parte des dagnostcs fréquents tant en médecne du sport que dans le domane des accdents professonnels. Le médecn devra donc élaborer un plan d acton lu permettant de ben évaluer les lésons, de dstnguer les entorses béngnes des entorses graves et de prendre les mesures qu s mposent pour amorcer le tratement adéquat et pour assurer une guérson avec le mons de séquelles possbles. Les entorses du genou regroupent les dstensons et les Le D r Franços Marqus, chrurgen orthopédste, exerce au CHUQ, Pavllon Hôtel-Deu de Québec. M. Patrce Pépn, physothérapeute, exerce à la Clnque de physothérape et de médecne du sport PCN Quatre-Bourgeos, à Québec. ruptures des lgaments, altérant de ce fat la stablté de l artculaton. On dot se rappeler que le genou comporte des surfaces artculares peu congruentes et qu l dépend d un système passf de stablté (le système capsulo-lgamentare et ménscal), complété par un système actf de stablté (les muscles pér-artculares) auquel l faudra accorder une mportance toute partculère lorsque vendra le temps de la réadaptaton. L entorse béngne correspond à une dstenson smple (étrement) des structures capsulo-lgamentares, alors que l entorse grave entraîne plutôt leur rupture, accompagnée même d une attente des structures ntra-compartmentales (ménsques, lgaments crosés). Rappel anatomque La connassance de l anatome ncluant celle des fonctons des dfférentes structures est un élément mportant dans la compréhenson du problème des entorses du genou, permettant une bonne nterprétaton de l événement traumatque ans qu une bonne évaluaton lors de l examen physque (fgure 1). La stablté capsulo-lgamentare est 27 La connassance de l anatome, ncluant celle des fonctons des dfférentes structures, est un élément mportant dans la compréhenson du problème des entorses du genou, permettant une bonne nterprétaton de l événement traumatque ans qu une bonne évaluaton lors de l examen physque. R E P È R E Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003

2 T A B L E A U Traumatsme du genou: ndces de gravté I 28 Lgament crosé postéreur (LCP) Lgament collatéral externe (LCE) assurée par les structures extra-artculares nterne et externe et par les structures ntra-artculares, qu jouent le rôle d un pvot central. Les structures ménscales contrbuent en grande parte, à leur façon, à la stablté 1. Le plan nterne est composé de la capsule artculare renforcée par le lgament collatéral nterne (LCI), auss appelé lgament collatéral médan. Ce derner se dvse en des fasceaux profonds et superfcels, selon leur anatome respectve, et assure une stablté en valgus. Le plan externe est formé par le lgament collatéral externe (LCE), qu s nsère du fémur à la tête du péroné, et par la capsule latérale. Le con capsulare postéro-latéral est d alleurs probablement la structure la plus mportante, qu empêche les mouvements en varus tout en assurant la stablté rotatore du tba par rapport au fémur 2. Le pvot central est mantenu par deux lgaments ntra-artculares qu s étendent du tba au fémur. Le lgament crosé antéreur (LCA) s nsère de la surface préspnale du tba jusqu à la face nterne du condyle fémoral externe. Il lmte le glssement antéreur du tba. Le lgament crosé postéreur (LCP), quant à lu, s étend de la face latérale du condyle fémoral nterne jusqu au rebord postéreur du plateau tbal. Il empêche le tba de reculer vers l arrère par rapport au fémur. Les deux lgaments crosés assurent en grande parte la stablté rotatore du Lgament crosé antéreur (LCA) Lgament collatéral nterne (LCI) Fgure 1. Les connassances en anatome sont des éléments mportants adant à la compréhenson des phénomènes observés lors de l examen physque. genou, et ce, conjontement avec les cons capsulares postéro-nterne et postéro-externe 2. Les ménsques nterne et externe sont des structures fbro-cartlagneuses ayant pour rôle prncpal d atténuer la presson qu s exerce sur le cartlage artculare 3. Ils ont auss des proprétés de stablsaton, et partcpent par leurs légers mouvements à la lubrfcaton artculare. Le ménsque nterne, plus fermement attaché sur la capsule nterne que le ménsque externe, est davantage prédsposé aux déchrures. Évaluaton clnque Arrêt mmédat de l actvté Audton d un brut ntra-artculare Gonflement rapde Impresson d nstablté La démarche clnque devrat toujours se fare de façon systématque afn de permettre le bon dagnostc, d établr le bon tratement et surtout de détermner le moment où l est propce d adresser le patent à un spécalste 4. Un questonnare détallé et un examen physque mnuteux permettront habtuellement de poser un dagnostc. Par la sute, une nvestgaton complémentare pourrat s avérer nécessare lorsque l évaluaton clnque n est pas concluante. Le questonnare Avant même de toucher au patent, certans éléments du questonnare pourront nous orenter d emblée vers le dagnostc appropré. D autres éléments du questonnare nous seront également essentels. En effet, l ntensté du traumatsme, le degré mmédat d nvaldté, la présence d un brut ntraartculare (craquement audble «pop») et le gonflement rapde de l artculaton sont en général des ndces de gravté (tableau I). Dans ces cas, on dot suspecter une léson ntra-artculare, osseuse ou lgamentare. Une sensaton d nstablté lors de la blessure ou peu après le traumatsme Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003

3 peut tradure une perte des capactés lgamentares mas, parfos, elle peut auss être secondare d une nhbton réflexe des muscles due à la douleur. Par contre, la douleur elle-même n est pas nécessarement un ndce de gravté. Le mécansme qu entre en jeu au moment où la blessure se produt est le premer élément qu l nous faut connaître. La poston du genou lors de la blessure, le mécansme ndrect en torson, la poston du ped au sol, la présence ou l absence d un contact sur la jambe seront des éléments qu l faut nécessarement vérfer pendant l anamnèse. Une bonne connassance des gestes qu caractérsent T A B L E A U les types d actvtés physques peut être un atout qu adera le clncen à orenter son dagnostc!!! Ans, en comprenant le mécansme de la blessure, le clncen peut déjà se fgurer les structures qu ont été touchées (tableau II). Afn de ben remplr le questonnare, l est mportant de s nformer des antécédents de traumatsme du genou blessé. On pourrat ans vérfer s une laxté préexstante, prédsposant à de nouvelles blessures, peut explquer certanes anomales décelées à l examen. L examen physque Il s agt probablement de l étape la plus mportante de l évaluaton du genou blessé et, ben souvent, celle qu donne la clé du dagnostc. L examen du genou, pratqué dans les 24 à 48 premères heures qu suvent l accdent, nous permettra de constater la présence ou l absence d un gonflement, d une ecchymose et, surtout, d un défct lgamentare. Il faut oser toucher et tester le genou avant de proposer toute forme d nvestgaton ou de tratement! L examen du genou devrat se fare de façon rgoureuse en suvant des étapes précses. L nspecton L observaton d une déformaton, d un gonflement ou d une ecchymose peut nous rensegner sur la gravté de la blessure (fgure 2). Un gonflement survenant rapdement après la blessure orentera habtuellement notre dagnostc vers une hémarthrose traumatque. Par la sute, l faudra vérfer s le patent peut ou non utlser son quadrceps, ce qu nous rensegnera sur l ntégrté de l apparel extenseur. C est à cette étape que nous devrons auss Attente lgamentare à soupçonner en foncton du mécansme qu entre en jeu au moment où la blessure se produt Traumatsme en valgus Traumatsme en varus Élément de rotaton (fréquemment assocé) Hyperextenson Coup drect sur la face antéreure du tba II Attente du LCI Attente du LCE et de la capsule latérale Attente capsulare postéro-nterne ou postéro-externe et attente du LCA ou du LCP Attente du LCA, parfos du LCP Attente du LCP et parfos de la capsule postéreure Fgure 2. L nspecton du genou : l observaton d une déformaton, d un gonflement ou d une ecchymose nous rensegne sur la gravté de la blessure. vérfer la moblsaton du genou. Des lmtatons en extenson (flexum) nous permettront d envsager un blocage mécanque (ménsque) ou antalgque, s le genou est très gonflé. La palpaton S le genou n est pas grossèrement gonflé, la recherche d un flot ou d un choc rotulen (glaçon) permettra de déceler la présence d un épanchement ntra-artculare. La palpaton du genou se fera ensute en suvant les structures anatomques (fgure 3). On examnera le trajet et les nsertons lgamentares nterne et externe, afn de retrouver un pont douloureux spécfque. La présence de ponts douloureux aux nterlgnes artculares nterne et externe peut tradure une léson ménscale ou une léson capsulare profonde. Il est toujours recommandé de vérfer les structures de l apparel extenseur (tendon du quadrceps, tendon patellare et rotule) afn d élmner une attente de ces structures ou encore une luxaton ou une subluxaton rotulenne. Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003 Formaton contnue 29

4 T A B L E A U III Crtères de gravté des attentes lgamentares Grade 1 Absence de laxté, «arrêt ferme» Grade 2 Laxté, «arrêt ferme» Grade 3 Laxté, «arrêt mou» 30 Fgure 3. Palpaton du genou. 5a L évaluaton des lgaments Ben que souvent dffcle, la recherche de laxté est le pont détermnant de l évaluaton du genou blessé. Il faut toujours comparer le genou attent avec le genou san pour ne pas confondre ce genre de laxté avec une laxté physologque, fréquente chez beaucoup de jeunes et de femmes athlètes. L utlsaton d une technque adéquate et douce chez un patent détendu peut nous donner de très bons ndces sur l état des lgaments. La recherche d un «arrêt ferme» ou d un «arrêt mou» lors de la mse en tenson spécfque des dfférents lgaments nous permet de détermner la gravté de toute léson lgamentare (tableau III). Dans le plan frontal, les stress en valgus et en varus mettent en jeu les lgaments collatéraux nterne et externe, respectvement (fgure 4). Un bâllement de l artculaton tradut une laxté anormale. Il est mportant de dstnguer l nstablté lorsque le genou est en extenson complète de Fgure 4. Évaluaton de la stablté du lgament collatéral nterne. 5b Fgure 5. Évaluaton de l ntégrté du LCA à l ade du test de Lachman (a) et du tror antéreur (b). celle qu se produt lorsque le genou est en flexon. Lorsque le genou est en extenson complète, l artculaton est verroullée par les condyles fémoraux et par des lgaments crosés en bon état. Une nstablté frontale en extenson complète tradut une attente majeure des lgaments collatéraux et des structures ntra-artculares. S les structures ntra-artculares sont détendues en flexon entre 20 et 30, l examen des lgaments collatéraux devent plus spécfque. Une laxté en valgus avec le genou en flexon à 30, alors qu l est stable en extenson, témogne d une léson du LCI sans attente secondare. Une nstablté en valgus avec le genou en extenson évoque fortement une attente du LCA, assocée à la déchrure du LCI. Ce type de léson combnée llustre la nécessté de vérfer la stablté du genou dans dfférentes postons (tableau IV). Dans le plan sagttal, l examen du genou nous ndquera les nstabltés antéro-postéreures et (ou) rotatores. Les lésons solées des lgaments centraux (crosés) ou les attentes lgamentares complexes (lgaments pérphérques et centraux) peuvent engendrer dfférentes formes d nstabltés mxtes nécesstant une évaluaton détallée. La laxté antéro-postéreure avec le genou à 30 de flexon (test de Lachman) est un sgne mportant et souvent pathognomonque d une déchrure du LCA (fgure 5a). La présence d un «arrêt mou» en comparason à un «arrêt ferme» sur un genou normal nous permet de dagnostquer presque à coup sûr une attente du LCA. Le test du tror antéreur à 90 de flexon peut être négatf lors d une attente solée du LCA, Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003

5 s les plans capsulares pérphérques sont ntacts (fgure 5b). Investgaton complémentare Le dagnostc d une entorse du genou est avant tout clnque. L anamnèse et l examen clnque devraent nous permettre d avor une bonne dée du type de blessure et de la gravté de la léson (tableau V). Les examens complémentares ont peu de place dans la démarche dagnostque. Certans examens par magere sont mportants dans l évaluaton d un traumatsme du genou, d autres devraent être utlsés de façon judceuse pour nvestguer certanes lésons assocées ou pour déceler certanes ndcatons chrurgcales. T A B L E A U La radographe standard dot fare parte de l évaluaton ntale, dès que des éléments de gravté sont présents. Une hémarthrose du genou dcte la prse de clchés standard antéropostéreurs, latéraux, et sous-rotulens, s possble. Cet examen nous permet d élmner toute forme de fracture ntra-artculare, d arrachements osseux ou de fracture ostéochondrale avec fragments lbres. La vsualsaton des plaques épphysares est mportante dans un contexte d entorse chez l enfant. Certans ndces radologques peuvent nous montrer une attente lgamentare mportante ; par exemple, un arrachement osseux au plateau tbal externe (fracture de Segon) témogne presque toujours d une déchrure du LCA. On surestme le rôle de l magere par résonance magnétque (IRM) et, parfos, elle est surutlsée dans l évaluaton des entorses du genou. En général, cet examen ne fat que confrmer le dagnostc posé grâce à une évaluaton clnque approprée. L IRM peut parfos apporter des précsons sur les lésons assocées à une déchrure lgamentare. Dans certans cas précs, cet examen nous permet d élaborer un plan d acton plus rapde. Le manque d accessblté à cet examen, le long temps d attente, le coût élevé et l nterprétaton dffcle ne Dagnostc dfférentel des entorses du genou IV Caractérstques des tests de mse en tenson lgamentare en foncton des types de léson lgamentare Lgament attent Test prncpal Test assocé LCI Laxté en valgus à 30 de flexon aucun LCE Laxté en varus à 30 de flexon aucun LCA Tror antéreur à 30 de flexon Ressaut antéro-latéral (RAL) (Lachman) LCP Tror postéreur à 90 de flexon Recul tbal à 90 LCI/LCA Laxté en valgus à 0 de flexon Tror antéreur à 90 de flexon Tror antéreur à 0 Laxté en valgus à 30 de flexon T A B L E A U Attente osseuse (fracture) Luxaton ou subluxaton de la rotule Déchrure ménscale V Attente lgamentare smple ou multple, partelle ou totale modfent pas l approche ntale dans le tratement de l entorse de genou. Cet examen devrat être réservé à une entorse qu évolue mal. Il pourrat également être utle pour décder s une nterventon chrurgcale est ou non nécessare. La scntgraphe osseuse ou artculare et l arthrographe du genou ne sont pas des examens utles dans l nvestgaton des entorses du genou. Une hémarthrose est en général facle à dagnostquer s on connaît les antécédents du traumatsme et s le genou gonfle rapdement. La poncton, unquement dans le but de confrmer ce dagnostc, est donc peu utle. La poncton artculare de l hémarthrose peut fare dmnuer la douleur, s le genou est gonflé sous tenson, mas dans ces crconstances, les rsques d nfecton ne sont pas néglgeables. Formaton contnue 31 Le dagnostc d une entorse du genou est avant tout clnque. La poncton artculare de l hémarthrose peut fare dmnuer la douleur, s le genou est gonflé sous tenson, mas dans ces crconstances, les rsques d nfecton ne sont pas néglgeables. R E P È R E S Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003

6 32 Fgure 6. Orthèse de réadaptaton utlsée lors d une entorse du LCI (grade 3). Tratement Le tratement des entorses du genou sera évdement basé sur le dagnostc le plus précs possble. Le pronostc d une blessure du genou dot être envsagé avec réalsme. La condute «Velpeau (bandage élastque) / béqulles», avec l dée que «dans une semane, tout ra ben» donne rarement de bons résultats, et entraîne souvent des consultatons supplémentares. Un tratement complet des entorses du genou dot se poursuvre jusqu à la ccatrsaton des lésons lgamentares, suve d une pérode très souvent nécessare de réadaptaton 5. Il faut prévor une mmoblsaton plus ou mons longue qu permettra de dmnuer le processus nflammatore post-traumatque et d obtenr une guérson optmale et anatomquement adéquate. Une réparaton chrurgcale peut parfos s avérer nécessare, selon le type de blessure et les besons du patent. En cas de doute concernant le dagnostc clnque ou la gravté de la léson, l ne faut pas héster à consulter un orthopédste qu adera à prendre une décson fnale quant au tratement. Lgament collatéral nterne (grade 1) Un étrement lgamentare sans brs macroscopque de structure peut s accompagner d une douleur localsée sur le lgament et d un gonflement artculare secondare d une synovte post-traumatque. La premère étape du tratement sera de dmnuer le gonflement et la douleur. Une mmoblsaton temporare de 7 à 10 jours avec une attelle smple en extenson sera le tratement de chox, en foncton de la douleur et du gonflement. L usage de béqulles pourra être parfos avantageux. Lorsque le genou sera désenflé et que la douleur sera soulagée, le patent pourra reprendre ses actvtés normales. Lgament collatéral nterne (grade 2) Cette déchrure partelle s accompagnera d une laxté nterne et le genou devra être mmoblsé pendant plus longtemps (de tros à quatre semanes). Une attelle smple, mas de préférence artculée, favorsera la ccatrsaton des lgaments. Un programme de renforcement et de moblsaton progressve permettra d évter une perte trop mportante de tonus et d ampltude artculare 6. Lgament collatéral nterne (grade 3) En cas de brs de l ntégrté structurale du lgament, ce derner perdra son rôle de stablsateur. Il est de ce fat essentel d assurer une mmoblsaton ntale, non seulement pour dmnuer la douleur et le gonflement, mas également pour favorser la ccatrsaton du lgament blessé. En effet, compte tenu de l anatome du genou, la tenson sur le LCI est maxmale lorsqu l se trouve en extenson complète et en flexon marquée. L mmoblsaton dynamque, lmtant l ampltude de mouvement en flexon et en extenson, est actuellement la méthode la plus ntéressante utlsée dans le tratement des blessures lgamentares pérphérques 7. Elle se fat à l ade d orthèses artculées, appelées orthèses de réadaptaton (fgure 6). Cette technque permet de chosr les postons du genou protégeant le lgament tout en évtant l ankylose de l artculaton et une trop grande atrophe musculare du membre. Le plâtre et l attelle en extenson sont des technques d mmoblsaton Le tratement des entorses du genou sera évdemment basé sur le dagnostc le plus précs possble. Le pronostc d une blessure du genou dot s envsager avec réalsme. La condute «Velpeau (bandage élastque) / béqulles», avec l dée que «dans une semane, tout ra ben» donne rarement de bons résultats, et entraîne souvent des consultatons supplémentares. Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003 R E P È R E

7 B O Î T E À O U T I L S Le genou présentant une léson traumatque aguë Entorse du genou Anamnèse Mécansme de producton Antécédents Indces de gravté Examen physque Inspecton : Palpaton : déformaton gonflement choc rotulen vs flot structures anatomques apparel extenseur Évaluaton lgamentare : Plan frontal : extenson flexon Dagnostc dfférentel Plan sagttal : tror Lachman Dstenson ou déchrure lgamentare ou ménscale Luxaton de la rotule Investgaton complémentare Radographes (standard) Examen par résonance magnétque, s l est justfé Tratement Grade 1 : Repos jusqu à la dsparton de la douleur 7-10 jours Grades 2 et 3 : Immoblsaton Ccatrsaton lgamentare Réadaptaton (physothérape) 6-12 semanes Formaton contnue 33 Attente osseuse (fracture) Luxaton de la rotule (subluxaton) Déchrure ménscale Attente lgamentare smple ou multple partelle ou totale (LLI, LCA, LCP) Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003

8 34 B O Î T E À O U T I L S ( SUITE) La réadaptaton Maîtrse de l œdème Applquer une compresson à l ade d un bandage mousse et d un bandage élastque (l est mportant de ne pas applquer le bandage élastque plus haut sur la cusse que celu en mousse). Ampltude artculare Renforcement musculare Retrouver la flexon et l extenson complètes, selon les ndcatons. Proprocepton Favorser l aspect neuromusculare par des exercces de mse en charge unpodale sur le membre nféreur blessé. Prvléger les exercces de contracton sométrque du quadrceps et des adducteurs à 0 d extenson (a). Cet exercce est plus effcace que l élévaton en extenson classque (b), car l engage davantage le vaste nterne, très mportant dans le contrôle rotulen. a b Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003

9 T A B L E A U Protocole d mmoblsaton avec reprse graduelle du mouvement en présence d une léson du LCI de grade 3 Flexon de 30 à 60 Flexon de 10 à 90 durant 15 jours Flexon de 0 à 120 durant 15 jours VI Usage de béqulles pendant 2 à 3 semanes, pas de mse en charge Exercces du quadrceps dès le début de la mse en charge avec souten mons ntéressantes, partculèrement s l on vse le retour rapde aux actvtés habtuelles. Dfférentes approches «protocolares» peuvent être utlsées (tableau VI). Une mmoblsaton ntale plus mportante, suve d une augmentaton graduelle de l ampltude artculare, de deux à tros semanes plus tard, permettra d accélérer le processus de réadaptaton. Durant la phase de ccatrsaton, l faut évter de «stresser» le lgament par des examens répétés. L évaluaton ntale devent donc prmordale, pusqu elle permet de ben orenter le tratement, sans que des examens répétés soent nécessares. À la fn de l mmoblsaton, lorsque le lgament retrouve ses proprétés fonctonnelles, on peut démarrer un programme de réadaptaton actve, ben supervsée. Lgament crosé antéreur Le dagnostc d une attente du LCA est basé sur l anamnèse, qu donne des ndces quant à la gravté de la blessure, et sur l examen physque qu permettra de dépster une nstablté typque du LCA. Le repos avec mmoblsaton temporare est essentel en vue de dmnuer rapdement le gonflement. Une réadaptaton précoce permettra le rétablssement des fonctons. Une blessure du LCA, qu est une structure fablement vascularsée, ne pourra jamas se ccatrser tout à fat. Il est fort probable, dans ces cas, que le patent garde des séquelles et une nstablté. Une consultaton en orthopéde peut permettre de vérfer s une chrurge peut contrecarrer les effets secondares d une nstablté chronque du LCA. Lgament crosé postéreur Le recul du tba par rapport au fémur fat parte des séquelles d une déchrure du LCP (fgure 7). Le tratement T A B L E A U Objectfs de la réadaptaton Fgure 7. Évaluaton de l ntégrté du LCP par le test du recul tbal. Maîtrser l œdème VII Conserver une bonne ampltude artculare Préserver une bonne musculature et une bonne proprocepton est en général conservateur, sauf s une déchrure mportante de la capsule postéreure nécesste une réparaton chrurgcale. Le patent se plandra rarement d une nstablté du genou mas sgnalera plutôt une douleur patellofémorale. Les reconstructons du LCP demeurent une technque dont les résultats sont mprévsbles. La chrurge est plus rarement ndquée en présence de ce type de pathologe. Par alleurs, les genoullères n ont pas vrament de place dans le tratement de ce type de blessure. Attentes ménscales Lorsqu une entorse sévère évolue de façon anormale, avec persstance d une douleur à l nterlgne, tout porte à crore qu l s agt d une léson ménscale. Un phénomène de blocage, parfos assocé à un gonflement ntermttent, nctera le médecn à poser ce dagnostc. En cas d évoluton défavorable, une consultaton en orthopéde dot être envsagée 7. La réadaptaton lors d une entorse du genou Une fos la nature de la léson dentfée, l faut chercher à évter le plus possble les complcatons en travallant sur la résorpton de l œdème, sur l ampltude du mouvement Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003 Formaton contnue 35

10 36 artculare, sur le renforcement musculare et sur l aspect proproceptf du genou blessé, de façon à en préserver la foncton (tableau VII). L œdème devra être rapdement maîtrsé 8. La compresson assurée par un anneau de mousse (qu on peut découper dans du taps de campng bleu) entourant la rotule et par un bandage élastque en favorsera la résorpton. Des applcatons de glace pendant 15 mnutes au maxmum, toutes les heures s possble, et le manten du membre attent en élévaton afn de favorser un dranage adéquat par les systèmes veneux et lymphatque permettront d évter que l œdème n entraîne l nhbton de la musculature envronnante et, en partculer, du vaste externe. S le gonflement persste, on peut applquer de la glace pendant plus de 48 heures. Par la sute, l faudra moblser ce genou afn d évter l ankylose. On préconse des mouvements de flexon et d extenson en poston assse, le plus rapdement possble, compte tenu du dagnostc posé. C est ans que dans le cas d une attente du LCA et (ou) du LCP, le patent devra bouger auss longtemps que l ampltude du mouvement ne provoque pas de douleurs, de façon à récupérer graduellement une ampltude artculare normale. Lors d une attente du LCI et (ou) du LCE, l mmoblsaton dans des angles spécfques lmtera les mouvements de flexon et d extenson. Cependant, une fos la pérode de restrcton de mouvement passée, le patent devra travaller pour reprendre la plene ampltude artculare le plus rapdement possble, sans que les mouvements soent douloureux. Quant au tonus des muscles entourant le genou, on pourra amorcer les exercces sométrques du quadrceps et des scho-jambers assez rapdement, tout en tenant compte des mouvements à évter. L exercce sométrque de contracton du quadrceps en extenson à 0 agt plus effcacement sur le vaste nterne, qu joue un rôle très mportant dans le contrôle rotulen, que l élévaton en extenson (straght leg rasng [SLR]) classque 9. Il faut également favorser les exercces sotonques de la hanche, même s le patent porte une attelle. Il faut se rappeler que les exercces d équlbre en poston statque debout favorsent une bonne proprocepton et qu ls ne sont pas dangereux pour les lgaments attents. Il faut ensute envsager le rétablssement de la foncton dans les melleures condtons possbles. C est ans qu on prvlégera l utlsaton de béqulles qu aderont à démarrer la mse en charge de façon adéquate. Comben de fos avons-nous vu marcher sur la ponte du ped un patent qu n utlsat pas d accessores de marche? Il faut se rappeler que la frappe du talon au sol est la premère étape du patron de marche. Il sera donc plus facle de pratquer la marche avec des béqulles au début, et de passer par la sute à l utlsaton de la canne (qu se porte du côté opposé au membre attent, pour des questons de bomécanque), pour fnalement abandonner tous les accessores et se sentr ans plus lbre et plus fonctonnel c Date de récepton : 28 avrl Date d acceptaton : 5 jun Mots clés : entorse, genou, évaluaton, réadaptaton. Bblographe 1. Ncolas JA, Hershman EB. The Lower Extremty and Spne The Knee. CV Mosby Co ; Vol. 1 Secton Larson, Grana. The Knee, Form, Functon, Pathology and Treatment. Crofts Gray JC. Neural and vascular anatomy of mensc of human knee. J Orthop Sports PhysTherap 1999 ; 29 (1) : Hoppenfeld S. Physcan Examnaton of the Spne and Extremty, Appleton Century Crofts Amercan Academy of Orthopaedc Surgeons. Orthopaedc Knowledge Update Sports Medcne 2, 1999 ; chap Reder B, Sathy MR, Talkngton J, Blyznak N, Kollas S. Treatment of solated medal collateral lgament njures n athletes wth early functonal rehabltaton. A fve-year follow-up study. Am J Sports Med jullet-août 1994 ; 22 (4) : Barber FA Accelerated rehabltaton for menscus repars. Arthroscopy ; 10 (2) : Jensenk, Graf BK. The effects of knee effuson on quadrceps stength and knee ntra-artcular pressure. Arthroscopy ; 9 (1) : L exercce sométrque de contracton du quadrceps en extenson à 0 agt plus effcacement sur le vaste nterne, qu joue un rôle très mportant dans le contrôle rotulen, que l élévaton en extenson (straght leg rasng [SLR]) classque. Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003 R E P È R E

11 S U M M A R Y Acute Trauma of the Knee; Soft Tssue Injury. The evaluaton of a knee njury needs a good anatomc and bomechanc knowledge of the jont. Normally, a good hstory takng and a good physcal examnaton should help to establsh the clncal dagnoss. Very often, a smple X-ray of the knee s suffcent to elmnate a bone njury. A test by magnetc resonance magng has lmted ndcaton as a frst nvestgaton for the majorty of knee trauma. The dfferental dagnoss should nclude tbal plateau fracture, menscus njury, patella subluxaton or dslocaton, and lgament njury ncludng the extra-artcular and/or the ntraartcular lgaments. The clncal evaluaton gves some clues for severty of the njury. The severty of the lgament njury s tested by lgament ntegrty and stablty. The treatment wll depend of the severty of lgament defcency. Ths wll nclude short or longer mmoblzaton, surgcal repar f needed, and a good rehabltaton program. Physcans should remember that the clncal evaluaton s the most mportant element whch helps to establsh the correct dagnoss of a knee njury. Do not hestate to touch and test the knee that should prevent too many magng studes and prepare for a good ntal treatment. 37 Key words: spran, knee, evaluaton, rehabltaton. 9. Wessel J. Straght leg rase: an overused exercse. Physotherapy Canada. Hver 1994 ; 46 (1) : Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 7, jullet 2003