Éducation et formation aux troubles liés à l usage de substances

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1 Éducatio et formatio aux troubles liés à l usae de substaces Recommadatios pour de futures politiques atioales e matière de droues Par le Groupe de travail sur la mise e œuvre de prorammes d éducatio et de formatio das le domaie des addictios P-PG /Res-Edu (2013) 4 Groupe de coopératio e matière de lutte cotre l abus et le trafic illicite des stupéfiats

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3 3 Editio alaise : Educatio ad traii o substace use disorders Recommedatios for future atioal Dru Policies Les vues exprimées das cet ouvrae sot de la resposabilité des auteurs et e reflètet pas écessairemet la lie officielle du Coseil de l Europe Tous droits réservés. Aucu extrait de cette publicatio e peut être traduit, reproduit, ereistré ou trasmis, sous quelque forme et par quelque moye que ce soit électroique (CD-Rom, iteret, etc.), mécaique, photocopie, ereistremet ou de toute autre maière sas l autorisatio préalable écrite du Groupe Pompidou (pompidou.roup@coe.it). Coseil de l Europe, mai 2014 Imprimé e Allemae

4 4 Les auteurs Richard Muscat est professeur e eurosciece comportemetale, départemet des scieces biomédicales à l uiversité de Malte. Au sei du Groupe Pompidou, il est le viceprésidet des correspodats permaets et du Bureau. Il a élaboré le cadre du préset documet e collaboratio avec Ree Stamm. Ambros Uchtehae a cotribué au texte et fouri la plupart des exemples et des référeces. Le Groupe d experts, dot la compositio fiure ci-dessous, a fouri de ombreux élémets précieux au cours de l élaboratio du documet. Ree Stamm est chef adjoit de la sectio Droues à l Office fédéral de la saté publique (Suisse). Il a pricipalemet participé à l élaboratio d ue politique atioale d éducatio et de formatio aux troubles liés à l abus de substaces. Ambros Uchtehae Professeur émérite à la chaire de psychiatrie sociale de l Uiversité de Zurich, est fodateur et présidet de l Istitut de recherche sur la saté publique et les addictios (Suisse). Le Groupe d experts M. Roma Gabrhelik, République tchèque Professeur Amie Beyamia, Frace Professeur Mierva Melpomei Malliori, Grèce Dr. Ramzi Haddad, Liba M. Valerij Dobrovolskij, Lituaie Dr Liljaa Ijatova, «l ex-république youoslave de Macédoie» Professeur Jallal Toufiq, Maroc

5 5 Le Groupe Pompidou Le Groupe de coopératio e matière de lutte cotre l abus et le trafic illicite des stupéfiats (Groupe Pompidou) est u orae iterouveremetal créé e Depuis 1980, il exerce ses activités au sei du Coseil de l Europe. Trete-ciq pays sot aujourd hui membres de ce forum multidiscipliaire europée qui permet aux resposables politiques, aux professioels et aux chercheurs d échaer des iformatios et des idées sur les divers problèmes posés par l abus et le trafic illicite des droues. Il a pour missio de cotribuer à l élaboratio das ses Etats membres de politiques e matière de droues qui soiet multidiscipliaires, ovatrices, efficaces et basées sur des coaissaces validées. Il eted relier les politiques, la pratique et la recherche scietifique. E créat, e 1982, u roupe d experts e épidémioloie des problèmes de droues, le Groupe Pompidou a été u précurseur das le développemet de la recherche et de la surveillace des problèmes de droues e Europe. L étude multivilles, visat à évaluer, iterpréter et comparer les tedaces e matière d usae de droues e Europe, est l ue de ses pricipales réalisatios. Parmi ses autres cotributios importates, o compte l expérimetatio d u esemble d idicateurs (idicateur de demade de traitemet) et d approches méthodoloiques, otammet ue méthodoloie pour les equêtes e milieu scolaire, qui a doé aissace à l ESPAD (projet d equête paeuropéee sur l alcool et d autres droues e milieu scolaire 1 ). Le roupe d experts e épidémioloie, actif de 1982 à 2004, a été remplacé par la plateforme Recherche. Cela s est accompaé d u chaemet de rôle, de l élaboratio de méthodes de collecte de doées et d observatio à l évaluatio de l impact de la recherche sur la politique. Cette activité a débuté e 2004 avec la teue de la coférece stratéique sur «Commet rapprocher la recherche, les politiques et les pratiques de terrai acquis et perspectives», qui a mis e évidece ue importate lacue, à savoir le maque de partae des coaissaces. La plateforme Recherche a pour rôle pricipal d ecouraer ue meilleure utilisatio des doées issues de la recherche das les politiques et les pratiques, facilitat aisi 1 Voir la liste des documets et des publicatios du Groupe Pompidou à la fi de la présete publicatio.

6 6 le développemet de politiques fodées sur des coaissaces scietifiques. Elle doe des iformatios sur les résultats récets de la recherche sur les droues das le domaie social et biomédical, et facilite les échaes etre ces disciplies et la recherche e psycholoie. Des rapports sur ces questios sot réulièremet publiés (voir l aexe). Coformémet au proramme de travail du Groupe Pompidou Group adopté à la Coférece miistérielle de ovembre 2010, la plateforme Recherche a été remplacée par des roupes d experts liés à des thèmes spécifiques examiés das le cadre de politiques cohéretes. Les travaux etrepris découlet d ue demade iitiale que la Grèce a formulée au cours d ue réuio du Réseau méditerraée et qui cocere la écessité d examier la questio de l éducatio et de la formatio das le domaie des addictios. Ces travaux ot débouché sur le préset rapport et sur oze recommadatios qui ot pris forme suite aux débats qui ot eu lieu au sei du roupe d experts.

7 7 Table des matières Les auteurs 4 Le Groupe Pompidou 5 Table des matières 7 1. Gééralités 9 2. Objectifs stratéiques Cadre politique et juridique iteratioal Justificatio scietifique de l éducatio et de la formatio das le domaie de l addictio Propositio de cocept ééral Modèle ééral d éducatio et de formatio Caractéristiques des prorammes de formatio à l addictoloie Mise e œuvre des politiques et des prorammes Résumé et recommadatios 48 Référeces 50 Aexe I Texte de la résolutio adoptée lors de la 57e sessio de la CND 55 Aexe II Liste des publicatios du Groupe Pompidou 58

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9 P-PG /Res-Edu (2013) Gééralités 1.1 Le problème Les troubles liés à l usae de substaces sot u problème de saté que l o peut préveir et traiter médicalemet et qui ot ue rade icidece sur la saté publique et le bie-être écoomique et social de l idividu et de la société au ses lare. Les taux de morbidité et de mortalité qui leur sot liés sot très élevés das le mode et les substaces addictives fiuret e boe place das le Rapport sur la saté das le mode de l Oraisatio modiale de la Saté (OMS, 2009a). Les estimatios les plus fiables cocerat le ombre de persoes souffrat e Europe d ue dépedace à l alcool (14,6 millios), aux opiacés (1 millio) et au caabis (1,6 millio) (Wittche et al. 2011) motret clairemet l ampleur du problème. Face à l étedue des problèmes résultat des troubles liés à l usae de substaces, l offre de prorammes et de services est pas appropriée, et la couverture des besois de la populatio e matière de services de traitemet des troubles liés à l usae de droues et d alcool est isuffisate. Dix pour cet seulemet des persoes dépedates des opiacés ot u accès à des sois, et cette miorité est répartie sur les 40% de pays qui fourisset des services de traitemet aux usaers de droue par ijectio (OMS, 2010). Même das les pays disposat de ressources importates, la qualité des services est fréquemmet déficiete (McLella et al. 2003, Haase et al. 2004). Comme das d autres domaies de la médecie, l efficiece et l efficacité des itervetios déped de la dispoibilité d u persoel compétet, dot le professioalisme découle o seulemet d ue formatio et d ue éducatio scietifiques, mais aussi de la capacité à être e empathie avec le patiet et de répodre à ses besois et attetes. Das le cas des troubles liés à l usae de substaces, le persoel doit éalemet avoir la capacité d ecouraer le patiet et de le resposabiliser afi qu il se pree e chare (Oliver et al. 2004). La coopératio avec des roupes d auto-assistace améliore les résultats (Humphreys et Moos 2007). Ces compéteces peuvet être apprises das u cadre pédaoique. La plupart des persoes ayat des problèmes d usae de substaces e sot pas examiées par des spécialistes, mais plus ééralemet par des ééralistes, das les services sociaux, les hôpitaux et les salles d urece. Ces iterveats ot aussi

10 10 besoi d être familiarisés avec l utilisatio de substaces et les troubles liés à leur usae afi de les recoaître, de fourir des avis utiles, de faire de brèves itervetios et d orieter le patiet vers u service spécialisé (Caer et al. 2013). Il s ait d u autre type de compétece, tout aussi importate et qui peut, elle aussi, être apprise. Il apparaît doc, et des élémets de plus e plus ombreux le cofirmet, que tous les prestataires de sois de saté devraiet posséder ces compéteces. Si u cosesus semble s établir proressivemet à ce sujet, force est de costater que toutes les lies directrices et tous les prorammes de formatio e sot pas satisfaisats e ce cocere l évaluatio des résultats (Uchtehae et al. 2005). E outre, les études existates qui décrivet les prorammes de formatio aux troubles liés à l usae de substaces ot été critiquées parce qu elles e présetaiet pas suffisammet de doées d évaluatio systématique pouvat cotribuer à l élaboratio d approches pédaoiques spécifiques et d istrumets d évaluatio. 1.2 U déficit europée E ce qui cocere la formatio dispesée das le domaie de l addictio das différets pays de la réio européee, l expériece motre que des ormes commues de formatio fodées sur des doées factuelles sot écessaires. Le roupe de réflexio I-ThETA 2 a examié cette questio et idiqué que lorsqu ue formatio existe, au mieux elle est pas coordoée au iveau atioal, au pire ce sot des ONG qui sot à l oriie des rares possibilités de formatio. La formatio aux addictios est raremet itérée das les structures de formatio officielle, et le domaie de l addictio se retrouve e mare du système de formatio qui existe pour les pricipales disciplies cocerées (psychiatrie, psycholoie, aide sociale et sois ifirmiers) (Uchtehae et al. 2008). E outre, compte teu des différets cadres léislatifs qui réisset les politiques relatives aux droues et des différetes représetatios du phéomèe de la droue das les cultures atioales, o costate qu aucue orme miimale a ecore été mise e place cocerat la formatio das le domaie de l addictio. U projet europée récet visat à défiir des ormes de qualité miimales e matière de réductio de la demade de droue (EQUS) a établi des listes de ormes miimales à partir de directives atioales et iteratioales pertietes et d autres publicatios coexes, et soumis ces listes e lie à u roupe élari de parties preates et durat ue coférece européee. Ce processus de cocertatio s est cocrétisé par des listes défiitives de ormes qui ot fait l objet d u cosesus éal ou supérieur à 80%. Parallèlemet, des lacues siificatives das l applicatio au iveau atioal des ormes coveues ot été costatées. Il 2 I-ThETA: Iteratioal Thik Tak Educatio ad Traii o Addictio

11 11 coviedra doc de déployer de ros efforts d éducatio et de formatio pour que les ormes de qualité coveues soiet mises e applicatio das les politiques et itervetios e matière de droues (Uchtehae & Schaub 2012). Des lacues aaloues cocerat la formatio à l addictoloie sot décrites aux Etats-Uis (Isaacso et al. 2000, Rasyidi, Wilkis ad Daovich 2012). 1.3 Madat du roupe de travail sur les prorammes d addictoloie Ce roupe a été istitué suite à u appel à la créatio d u diplôme e addictoloie pour répodre aux besois de formatio du persoel médical et paramédical e Europe et das la réio méditerraéee. Cet appel a été lacé par le correspodat permaet de la Grèce durat ue réuio du MedNET e jui Il a été suéré que cette questio de la formatio aux addictios e soit pas traitée uiquemet par les Etats membres du MedNET mais aussi par d autres Etats membres du Groupe Pompidou qui seraiet itéressés par ce thème. Au cours de la première réuio du roupe de travail e octobre 2011, durat laquelle la questio des prorammes d addictoloie existats das les différets pays était examiée, il est apparu que tous les pays présets étaiet pas e mesure de répodre de maière satisfaisate aux besois de ceux qui itervieet das le domaie de l addictio. Les participats à la réuio sot doc coveus de se mobiliser pour élaborer le cadre de référece permettat d aborder la questio de l éducatio et de la formatio à ue politique e matière de droue telle qu elle a été formulée. Cette propositio de travail a été acceptée par le comité MedNET à Bruxelles e ovembre Le préset roupe d experts a suivi le projet de travail/cadre de référece, qui a été soumis pour approbatio aux correspodats permaets du Groupe Pompidou. Selo la propositio, le roupe doit élaborer u cadre qui icorpore l objectif d éducatio et de formatio das les politiques et pratiques pertietes (voir madat P-PG/Res/Educatio (PG 2011)).

12 12 2 Objectifs stratéiques Compte teu des différets cadres léislatifs qui réisset les politiques e matière de droues, de la diversité des cultures atioales et des représetatios qui e résultet du phéomèe de la droue, aisi que des systèmes de formatio existats et des prorès accomplis das la formatio aux addictios, il est apparu rapidemet que le roupe était pas seulemet e mesure de rédier des projets de recommadatios pour u proramme de formatio mais que sa cotributio pouvait être beaucoup plus importate. Le roupe de travail a doc décidé de poursuivre trois objectifs stratéiques. 2.1 Itératio des prorammes d addictoloie au iveau atioal Le premier objectif est de faire e sorte que le thème de l éducatio et de la formatio soit ue priorité das les politiques poursuivies par les pays e matière de droue, et d itérer ces prorammes das leurs systèmes éducatifs. Il s ait d u objectif à lo terme mais qui devrait aratir la péreité des résultats. 2.2 Cocept ééral pour ue politique atioale de formatio Le deuxième objectif est d élaborer u cocept ééral qui décrit les différets élémets pris e compte das la formulatio d ue politique de formatio atioale. Le préset documet, qui soulie les différets ejeux stratéiques, doit servir de cadre de référece à ceux qui élaboret ces politiques sur le pla atioal. Il devrait faciliter l élaboratio d ue politique de formatio à lo terme et flexible qui pred e compte les différets cotextes atioaux.

13 Itératio des prorammes d addictoloie au iveau de l UE Efi, le troisième objectif est d ecouraer l UE à iclure le thème de la formatio à l addictio das la ouvelle stratéie de l UE e matière de droue, e preat pour base, si possible, le documet rédié par le roupe de travail. A ce jour, le roupe de travail sur l itroductio de l éducatio et de la formatio das le domaie de l addictio a réussi, par l itermédiaire du professeur Mei Malliori, correspodat permaet de la Grèce, à ifluer sur la ouvelle stratéie de l UE e matière de droue, adoptée le 11 décembre 2012, qui éoce au poit 28.8 qu il faut: «assurer et reforcer la formatio des professioels iterveat das les questios liées à la droue, tat das le domaie de la réductio de la demade de droue que das celui de la réductio de l offre» (UE, 2012).

14 14 3 Cadre politique et juridique iteratioal 3.1 Base juridique: les covetios des Natios Uies S aissat de l abus de stupéfiats, l article 38 de la Covetio uique de 1961 ivite istammet les siataires à predre «toutes les mesures possibles pour le préveir et pour assurer le prompt dépistae, le traitemet, l éducatio, la postcure, la réadaptatio et la réitératio sociale des persoes itéressées» (Natios Uies, 1961). Cocerat la présece d u persoel formé de maière adéquate pour accomplir les tâches spécialisées requises das le domaie des addictios, la Covetio des Natios Uies de 1971, otammet l article 20, éoce ce qui suit (Natios Uies, 1971): 1. Les Parties predrot toutes les mesures susceptibles de préveir l abus des substaces psychotropes et assurer le prompt dépistae aisi que le traitemet, l éducatio, la postcure, la réadaptatio et la réitératio sociale des persoes itéressées; elles coordoerot leurs efforts à cette fi. 2. Les Parties favoriserot, autat que possible, la formatio d u persoel pour assurer le traitemet, la postcure, la réadaptatio et la réitératio sociale des persoes qui abuset de substaces psychotropes. 3. Les Parties aiderot les persoes qui e ot besoi das l exercice de leur professio à acquérir la coaissace des problèmes posés par l abus des substaces psychotropes et par sa prévetio, et elles développerot aussi cette coaissace parmi le rad public s il y a lieu de craidre que l abus de ces substaces e se répade très laremet. La Covetio des Natios Uies relative aux droits de l efat vise à protéer les efats cotre l utilisatio de substaces psychoactives (Natios Uies, 1988) et la Covetio relative aux droits des persoes hadicapées (Natios Uies, 2006) iclut u certai ombre de droits, dot le droit à la saté.

15 Base déotoloique: droits de l homme (Coseil de l Europe) Ue politique d éducatio et de formatio doit aussi être fodée sur le respect des droits de l homme. L élémet essetiel à predre ici e cosidératio est la Covetio de sauvearde des droits de l homme et des libertés fodametales, telle que proposée par le Coseil de l Europe e 1951 (CE, 1951). La covetio soulie, das plusieurs articles, les pricipes essetiels qui viset à protéer l idividu par l état de droit, à savoir le droit à la vie, l iterdictio des traitemets ihumais ou déradats, de l esclavae et du travail forcé, aisi que la discrimiatio das u certai ombre de domaies (articles, 2, 3, 4, et 14). E outre, la Covetio sur les droits de l homme et la biomédecie, itroduite par le Coseil de l Europe e 1997, vise à protéer la «diité et l idetité» de tous les êtres humais et à respecter les droits et libertés cocerat l applicatio de la bioloie et de la médecie, ce qui suppose u «accès équitable aux sois de saté» et le «cosetemet libre et éclairé» (CE, 1997). Ces covetios justifiet doc le développemet de ressources éducatives qui fourirot aux usaers de substaces psychoactives le service dot ils ot besoi et qui sera cosidéré comme u droit et o comme ue questio secodaire. Il coviet doc de disposer, pour fourir de tels services, qu ils soiet primaires, secodaires ou tertiaires, d u persoel formé aux différets iveaux d expertise afi de s assurer que chaque service est pris e chare par u persoel possédat les compéteces requises. 3.3 Droits aux ormes de saté (Déclaratio uiverselle des droits de l homme, Pacte iteratioal relatif aux droits écoomiques, sociaux et culturels, OMS) La Déclaratio uiverselle des droits de l homme (Natios Uies, 1948) prévoit, parmi u certai ombre de coditios pertietes, le droit à u accès équitable aux sois médicaux et aux services sociaux (article 25/1), L article 12 du Pacte iteratioal relatif aux droits écoomiques, sociaux et écoomiques éoce ce qui suit (Natios Uies, 1976): 1. Les Etats parties au préset Pacte recoaisset le droit qu a toute persoe de jouir du meilleur état de saté physique et metale qu elle soit capable d atteidre. 2. Les mesures que les Etats parties au préset Pacte predrot e vue d assurer le plei exercice de ce droit devrot compredre les mesures écessaires pour assurer:

16 16 a) la dimiutio de la mortiatalité et de la mortalité ifatile, aisi que le développemet sai de l efat; b) l amélioratio de tous les aspects de l hyièe du milieu et de l hyièe idustrielle; c) la prophylaxie et le traitemet des maladies épidémiques, edémiques, professioelles et autres, aisi que la lutte cotre ces maladies; d) la créatio de coditios propres à assurer à tous des services médicaux et ue aide médicale e cas de maladie. sociaux e peuvet pas être cocrétisés e pratique sas ue éducatio et ue formatio, partaées et adaptées, des professioels cocerés. Cepedat, u rapport de l Uio iteratioale de promotio de la saté et d éducatio pour la saté adressé à la Commissio européee metioe que la formatio seule e produit qu u retour sur ivestissemet assez faible, et qu il faut s efforcer de procéder à des chaemets oraisatioels qui facilitet l utilisatio à plus rade échelle de sois fodés sur des coaissaces validées qui améliorerot la saté de la populatio, que les itervetios cocerées soiet prévetives ou curatives. Il est éalemet écessaire, das de ombreux pays, de réorieter la formatio des ifirmières et des médecis afi de mettre u accet plus marqué sur la prévetio. Le Rapport sur la saté das le mode 2006 est cosacré aux problèmes et pricipes du développemet professioel das les services de saté. Il metioe la écessité d ue formatio appropriée et d ue éducatio cotiue aisi que d autres élémets à predre e compte. Au chapitre 2 sur les «besois saitaires urets», il éumère comme suit certais des pricipaux problèmes (OMS, 2006): ue formatio iappropriée ou iadéquate, et des prorammes d études qui e sot pas adaptés aux besois ; u accès médiocre aux coaissaces et aux iformatios ; ue répartitio iéale des iterveats aux différets iveaux de la fouriture de services, depuis les resposables de prorammes au iveau atioal au persoel œuvrat das les établissemets de saté ; des politiques et des pratiques médiocres e matière de développemet des ressources humaies (filières professioelles peu structurées, coditios de travail et rémuératios médiocres) ; u maque de soutie de l ecadremet ; u maque d itératio des services avec le secteur privé. Le Pla d actio de l OMS pour la période précoise : «de mettre au service des systèmes atioaux de saté u persoel très performat capable de faire face aux problèmes actuels et à veir. Cela siifie que chaque pays devra avoir mis e œuvre ses plas stratéiques atioaux et s être attelé à l élaboratio de plas pour l aveir e faisat fod sur de solides moyes atioaux. Au iveau modial, u esemble de pricipes directeurs basés sur l expériece cocrète devrait assurer le respect des rèles de boe pratique par le persoel saitaire» (OMS, 2006).

17 4 17 Justificatio scietifique de l éducatio et de la formatio das le domaie de l addictio 4.1 Rôle des coaissaces scietifiques L éducatio et la formatio e sot pas u but e soi. Elles sot détermiates pour obteir de bos résultats e matière de prévetio et de traitemet. Cela suppose d examier et d actualiser costammet les coaissaces scietifiques sur l efficacité et l efficiece des approches, méthodes et prorammes utilisés das la prévetio et le traitemet. Elles peuvet aisi servir de base à l élaboratio de boes pratiques prometteuses. Cepedat, chaque pays devra faire des choix etre les approches et prorammes, selo le type et la prévalece des problèmes liés aux droues et la dispoibilité et la structure des services sociaux et saitaires. Il coviet doc, e matière d éducatio et formatio, de predre e compte deux tâches : développer les compéteces des iterveats e s appuyat sur les coaissaces scietifiques, et adapter les approches et prorammes aux ressources dispoibles. 4.2 Evaluatios des coaissaces scietifiques Le corpus des coaissaces scietifiques sur la prévetio et le traitemet a cosidérablemet aumeté au cours des derières déceies. Parallèlemet, les méthodes thérapeutiques et prévetives se sot diversifiées. Les résultats de la recherche sot parfois cotestés, selo la variabilité des populatios cibles, les procédures méthodoloiques et l iterprétatio des résultats. Des ormes rioureuses ot dû être élaborées pour aalyser les études, établir des méthodes métaaalytiques, et comparer de ombreuses études de maière systématique. Sur le

18 18 pla iteratioal, deux oraisatios ot été créées pour examier et aalyser les études d évaluatio reteues pour leur méthodoloie rioureuse : The Cochrae Collaboratio et The Campbell Collaboratio (les lies vers ces oraisatios fiuret das la sectio Référeces ci-dessous). The Cochrae Collaboratio met l accet sur l évaluatio des traitemets médicaux, tadis que The Campbell Collaboratio s itéresse pricipalemet aux itervetios sociales. Les deux oraisatios ot publié leurs évaluatios das leurs bibliothèques e lie respectives. U ombre croissat d etre elles cocere les traitemets psychosociaux et pharmacoloiques des addictios et leurs résultats. Toutes les questios liées à la prévetio et au traitemet ot pas été étudiées, ou e peuvet pas l être, avec la méthodoloie comparative la plus rioureuse, à savoir les essais cotrôlés radomisés. U proramme de classemet des doées validées (roupe de travail GRADE, 2004) permet de classer les résultats de la recherche e foctio de leur valeur scietifique et facilite l iclusio d études méthodoloiques différetes das ue évaluatio lobale qui peut être utilisée comme lie directrice pour l élaboratio de boes pratiques. O citera à ce sujet les lies directrices iteratioales de l OMS sur les traitemets pharmacoloiques psychosocialemet assistés de la dépedace aux opiacés, dot les recommadatios, aisi que les doées factuelles qui les sous-tedet, sot classées et modulées (OMS, 2009b). De ombreuses lies directrices e sot pas ou pas uiquemet fodées sur des doées scietifiques, mais sur des avis et l expériece d experts. Elles peuvet doc être partiales et critiquables. Afi d éviter, das la mesure du possible, ces icovéiets, des méthodes strictes ot aussi été élaborées pour établir u cosesus etre les experts et obteir ue représetatio fidèle de l expériece cliique. U exemple à cet éard est celui des ormes de qualité pour la prévetio de l usae de droue, élaborées sur la base de la méthodoloie AGREE II (AGREE II, 2009). 4.3 Cosesus sur les ormes miimales d itervetio (projet EQUS) L UE s est employée à défiir des ormes de qualité miimales relatives à la réductio de la demade de droue. E effet, le projet EQUS, qui mettait l accet sur la questio de la qualité, a débouché sur l établissemet d ue liste fiale de ormes miimales. Cette liste compred 33 ormes pour la prévetio, 22 ormes pour le traitemet et la réadaptatio, et 16 ormes pour la réductio des dommaes. Les ormes de prévetio P6 et P23, les ormes de traitemet et de réadaptatio TR6, TRs15 et TRil5, et les ormes de réductio des dommaes HR2 et HR11 fot référece à la présece d u persoel qualifié capable de fourir les services e questio (Uchtehae et Schaub 2011). L UE devrait fourir des crédits pour faciliter la mise e œuvre de ces ormes miimales de qualité e 2013, car elles ot pas ecore été mises e place.

19 5 19 Propositio de cocept ééral 5.1 Compréhesio des troubles liés à l usae de substaces et optios thérapeutiques Il y a pas de compréhesio uiforme de la coduite addictive. De ombreux modèles s appliquet ici : l usae de substaces psychotropes peut être cosidéré comme ue automédicatio pour soulaer des symptômes (Khatzia, 1997), ue variate particulière d auto-maipulatio adaptat l usae à u état de cosciece souhaité, ou u élémet détermiat de valorisatio de soi qui optimise les foctios et les produits (Harris, 2007). L usae de substaces peut aussi être assimilé à u phéomèe lié au mode de vie. Il s airait das ce ses d ue forme de «cosumérisme» ou d ue expressio d ue idetité sous-culturelle. A l opposé, l addictio peut être cosidérée comme ue maladie cérébrale, l usae répété de substaces etraîat des modificatios structurelles du cerveau (Lesher, 1997), ou comme u modèle de vulérabilité au stress qui met l accet sur l impact de facteurs eviroemetaux et éétiques sur les modificatios du cerveau (Volkow et al. 2004). Tous ces paradimes reposet sur des coaissaces scietifiques et ot ue icidece sur le choix des optios thérapeutiques. Des efforts ot été déployés pour élaborer ue théorie éérale de l addictio qui ferait l objet d u cosesus lobal et rassemblerait les divers élémets das u cadre de sythèse (West 2006). Par ailleurs, les différetes trajectoires de l addictio das les sociétés cotemporaies et leurs coséqueces ot été aalysées (Raikhel et Garriott 2013). Efi il apparaît éalemet que la comorbidité avec d autres troubles psychiatriques est courate das le domaie de l addictio, car deux tiers eviro des cas présetet ue coditio de comorbidité. Cosidérer que l addictio est u trouble chroique et récurret a des coséqueces pour les stratéies d itervetio (McLella et al. 2000), la perceptio et l acceptatio de la commuauté, l élaboratio de politiques et l accès aux sois. Cepedat, les doées validées relatives à la uériso spotaée de la dépedace à la droue ecouraet les itervetios mettat l accet sur les facteurs favorisat

20 20 l auto-assistace (Kliema et Sobell 2007), et des eseiemets peuvet être tirés pour mettre e place des approches de traitemet efficaces. Cela siifie, e substace, que le comportemet addictif est pas homoèe e ce qui cocere les facteurs de causalité, les costellatios de risques et le potetiel de uériso. Chaque cas doit être cosidéré sous l ale des besois idividuels et de la réactivité. L éducatio et la formatio doivet permettre aux professioels de compredre cette diversité sas préjués iutiles, et d obteir ue visio élarie des parcours qui mèet à des coditios favorables à l usae de droues et des parcours qui permettet d e sortir. 5.2 Adaptabilité du cocept aux cotextes atioaux Ue politique d éducatio et de formatio devrait faire partie itérate d ue politique atioale relative aux droues, comme le motre l exemple de la ouvelle stratéie de l UE e matière de droues. Au mieux, elle est iscrite das la léislatio atioale, comme e Suisse, par exemple. La formatio des professioels charés des questios d addictio aux droues est u élémet clé de la professioalisatio das ce domaie. Ue politique d éducatio et de formatio doit être adaptée au cotexte structurel et léislatif de chaque pays. La questio de savoir, par exemple, si u système de formatio doit cotribuer à créer ue ouvelle professio (addictoloue) ou s il doit doer de ouveaux outils aux professios déjà eaées das ce domaie afi d ajouter de ouvelles compéteces e matière d addictio, est ue décisio qui relève de la politique atioale. E coséquece, ue politique de formatio devrait être fodée sur l aalyse du cotexte atioal spécifique et des besois de formatio das u pays doé. 5.3 Participatio de tous les acteurs de la prévetio et du traitemet Seule ue approche lobale faisat iterveir tous les types d acteurs peut predre e compte les efforts de prévetio, le dépistae et les itervetios précoces, le soutie aux prorammes de traitemet et de réadaptatio, et l acceptatio des toxicomaes comme cadidats potetiels à la réitératio das le marché du travail et à la réisertio das la société. Ue politique atioale de formatio devrait doc viser quatre publics cibles : les professioels qui cosacret tout leur temps aux patiets dépedats (spécialistes e addictio ou addictoloues), les professioels qui sot poctuellemet cocerés par des patiets dépedats (par exemple les médecis ééralistes,

21 21 les praticies des services d urece, les travailleurs sociaux, les ifirmières das u hôpital ééral, les aets de police, les eseiats et le persoel carcéral), les travailleurs béévoles, les homoloues de la société civile et de l élise, par exemple, aisi que les membres de la société e ééral. Cette approche reflète l idée que l addictio affecte essetiellemet toutes les couches de la société et e peut pas être déléuée qu à des spécialistes. 5.4 Diversité des traitemets et besois thérapeutiques Chaque société et chaque culture peuvet préseter u tableau composite de comportemets addictifs. Certaies sot plus ifluecées par l alcool, d autres par des droues illéales ou le tabac. Les doées épidémioloiques fourisset des iformatios sur la ature du problème qu il serait souhaitable de traiter e premier, ce qui aura ue icidece sur la stratéie de formatio qui sera choisie. A l heure actuelle, les priorités cocerat les approches de prévetio et de traitemet sot aussi détermiées par les comportemets traditioels et les préféreces idéoloiques. O peut le voir otammet das les préféreces relatives à la prévetio, au traitemet, à la réductio des dommaes ou à la répressio. E Europe, cepedat, ces différeces sot e passe d être remplacées par ue politique plus uiforme, telle que celle qui est proposée par les stratéies et les plas d actio de l UE e matière de droues. Ue aalyse de la situatio est fourie das les rapports auels de l Observatoire europée des droues et des toxicomaies (OEDT) sur la base des iformatios commuiquées par les poits de cotact atioaux (OEDT, 2012). Le besoi d itervetios prévetives déped laremet des doées épidémioloiques (icidece et prévalece des comportemets addictifs, type de populatios à risque) et de la coaissace qualitative des comportemets des populatios cibles. Ces idicateurs permettet d établir des priorités pour les futurs types de prévetio (prévetio uiverselle, ciblée ou idicative). Le type et l étedue des besois de traitemet dépedet aussi de la situatio spécifique qui prévaut au iveau atioal. Ils peuvet être évalués approximativemet e comparat les doées thérapeutiques et épidémioloiques, mais aussi e teat compte des doées collectées par la police, des doées fiurat sur les listes d attete, et des iformatios proveat d iformateurs clés. E ééral, plus le spectre des approches prévetives et thérapeutiques est lare, plus les persoes présetat des comportemets addictifs serot susceptibles d être approchées et accepterot ue thérapie acceptable. Le besoi d approches de réductio des dommaes est pricipalemet détermié par les coséqueces éatives répertoriées de l usae et de l abus

22 22 de droues das u pays. Les coséqueces tat saitaires que sociales doivet être ici prises e compte. Il est recommadé d adapter l éducatio et la formatio aux priorités formulées et aux besois d itervetios recesés sur le pla atioal. 5.5 U modèle cotiu d itervetios Des approches et des prorammes de traitemet, aisi que des prorammes de prévetio, ot été élaborés das la plupart des pays pour répodre aux besois, sas plaificatio systématique au iveau atioal, mais das le cadre d u marché cocurretiel. Cette situatio a iévitablemet cotribué à attiser les luttes pratiques et idéoloiques. Les meilleurs exemples cous sot les cotroverses opposat les traitemets fodés sur l abstiece et les traitemets par aoiste de la dépedace aux opiacés, les approches axées sur la uériso et les approches de réductio des dommaes, et les prorammes visat ue abstiece totale et ceux qui cherchet à réduire et à modifier le mode et l importace de la cosommatio. Les résultats issus de la recherche motret de plus e plus qu il vaut mieux utiliser des approches complémetaires qu ue seule approche exclusive. Les persoes qui adoptet des comportemets addictifs sot si diverses qu il est écessaire d utiliser des approches différetes, et la questio fodametale, dès lors, est plus «quelle est la meilleure approche?» mais «qu est-ce qui est bo pour qui?». Le cocept de système de services itérés découle de ces iterroatios. Le modèle britaique de système itéré des services de traitemet de la toxicomaie, élaboré par la fodatio Beckley (Steves et al. 2006) e est u bo exemple. Ce service compred e effet toute ue série d approches, de celles visat à réduire les dommaes par des itervetios à bas seuil aux prorammes de traitemet structuré. Il soulie éalemet le besoi de coordiatio. Les prorammes éducatifs devrot être coçus sur la base des pricipes présetés ci-dessus. 5.6 Ue procédure par étapes O pourrait commecer par élaborer ue politique atioale d éducatio et de formatio e aalysat la situatio actuelle et e recesat les besois prioritaires. O défiirait esuite u modèle d itervetios répodat aux besois prioritaires, e priviléiat les approches évaluées et bie documetées. L expérimetatio et l évaluatio rioureuse des essais effectués pourraiet être utiles afi de relever les défis particuliers qui pourraiet se poser.

23 Les problèmes liés aux comportemets addictifs évoluerot avec le temps : de ouvelles substaces, de ouveaux modes de cosommatio et préféreces, et de ouvelles populatios cibles peuvet apparaître. Les réposes thérapeutiques et prévetives doivet pouvoir être adaptées afi de répodre aux ouveaux problèmes, et l éducatio et la formatio doivet préparer tous les acteurs e coséquece. 23

24 24 6 Modèle ééral d éducatio et de formatio 6.1 Pourquoi u modèle ééral? Ces hypothèses aboutisset toutes à la même coclusio : aucu proramme d éducatio et de formatio e parviedra à lui seul à réler les problèmes spécifiques de chaque pays. Le roupe de travail a doc décidé de e pas préseter u proramme de formatio fixe, mais d élaborer u modèle ééral visat à établir ue politique d éducatio et de formatio à lo terme qui soulie les différets élémets à predre e compte et qui peut être utilisée comme référece pour l élaboratio d ue politique semblable das chaque pays. 6.2 Modèle hiérarchique des roupes cibles et du iveau d éducatio Le modèle ééral soulie que tous les roupes cibles doivet être pris e compte, mais à des iveaux de coaissace et de compétece différets. O commece à la base par ue compréhesio éérale du phéomèe de l addictio par les acteurs importats de la société, comme les hommes politiques, les resposables des politiques, les jouralistes, etc., et o remote jusqu aux spécialistes de l addictio qui doivet avoir toutes les coaissaces et les compéteces e matière de prévetio, de traitemet et de réductio des dommaes. D autres professioels cocerés, qui s occupet poctuellemet de patiets dépedats das le cadre de leur foctio spécifique, par exemple les ifirmières das u hôpital ééral, les travailleurs sociaux das ue oraisatio pour les chômeurs, ou des béévoles d ue élise travaillat das ue oraisatio d aide aux sas domicile fixe, ot besoi de recevoir ue formatio appropriée. L OMS isiste depuis lotemps sur l importace des ééralistes bie formés (o spécialistes) das le domaie des sois de saté (OMS, 1996).

25 25 Le modèle ééral e siifie pas que chaque roupe cible doit être pris e chare e même temps. Chaque politique atioale défiira ses propres priorités. Le modèle ééral doe ue vue d esemble et u cadre. 6.3 Défiitio des roupes cibles et des iveaux d éducatio U spécialiste est u professioel qui travaille exclusivemet das le domaie de l addictio. Les spécialistes ot ééralemet u diplôme uiversitaire (premier et deuxième cycles) das les domaies de la médecie, de l aide sociale, de la psycholoie, des sois ifirmiers ou d autres disciplies (sois de saté/scieces sociales) aisi qu u diplôme de troisième cycle écessaire das les domaies cocerés. Les spécialistes ot besoi d ue formatio cotiue afi d actualiser leurs coaissaces e matière scietifique et d itervetios possibles. Trois iveaux d eseiemet s appliquet: L eseiemet de premier cycle cocere l eseiemet de base das les pricipaux domaies professioels qui viset directemet ou poctuellemet les patiets souffrat d addictio : la médecie, l aide sociale, la psycholoie, les sois ifirmiers, etc. Des aspects spécifiques de l addictio (médicaux, psycholoiques, sociaux) peuvet être plus ou

26 26 mois mis e évidece e foctio de chaque spécialité. Cet eseiemet doit aussi traiter le modèle bio-psycho-social de l addictio. Il fourira aisi aux étudiats ue approche plus complète et précise des addictios e ééral, s efforcera d attéuer les préjués liés aux addictios (ce qui est ue priorité, au mois parmi les spécialistes). Il reforcera la sesibilisatio des étudiats aux addictios et leur itérêt pour ce domaie, et leur doera évetuellemet l evie de cotiuer à y travailler. L eseiemet de deuxième et troisième cycles s applique à des prorammes d études spécialisés sur l addictio qui suivet l eseiemet de base dispesé das le premier cycle et cocere pricipalemet l aide sociale, la psycholoie et les sois ifirmiers. Les prorammes d études de deuxième et troisième cycles selo le modèle europée de Boloe peuvet être d u iveau différet et déboucher sur u certificat, u diplôme ou ue maîtrise. Les pricipaux objectifs poursuivis sot de reforcer les coaissaces sur les substaces psychotropes et les itervetios s y rattachat, les aptitudes à l évaluatio, la plaificatio et l exécutio d itervetios, et les attitudes et comportemets appropriés. La formatio cotiue s applique à toutes les formes de cours, ateliers, participatio à des coféreces, etc. Ces formatios de brève durée e doet pas de qualificatios particulières, mais trasmettet des coaissaces et des compéteces sur des questios spécifiques. Pour certais spécialistes, la formatio cotiue est obliatoire, mesurée par des crédits, sas lesquels ils e peuvet pas coserver leur spécialisatio. Il coviet de remarquer que la situatio diffère selo le système éducatif du pays. E République tchèque, par exemple, les spécialistes reçoivet u eseiemet de premier cycle das u cetre spécialisé das le domaie de l addictio, alors qu e Suisse, les cours sur l addictio sot dispesés au iveau du deuxième et du troisième cycle. U certificat, u diplôme ou ue maîtrise sot délivrés par les uiversités de scieces appliquées. U iterveat occasioel est ue persoe qui travaille comme travailleur social, ifirmière, psycholoue, psychiatre, médeci ééraliste, resposable de politiques, jue, foctioaire, policier, etc., et qui est cofrotée à l occasio das ses foctios par des idividus ayat des problèmes d addictio. Deux iveaux d eseiemet s appliquet : L eseiemet de premier cycle, qui doe les pricipes de base pour compredre le phéomèe de l addictio, être à l écoute des patiets ou des cliets, et posséder les compéteces requises par le poste. Les pricipales qualificatios permettet de recoaître les problèmes liés à l abus de l usae de droue ou au comportemet addictif, de doer des avis et, évetuellemet, d iterveir rapidemet, et de coaître les idicatios et les procédures pour aiuiller le patiet vers u spécialiste.

27 27 La formatio cotiue actualise les coaissaces de l iterveat e doat de ouvelles iformatios sur des questios étudiées au cours du premier cycle d eseiemet, ou lui doe les coaissaces complémetaires écessaires pour qu il reste compétet et professioel das so poste. U iterveat béévole est ue persoe qui aide les toxicomaes pour différets motifs d ordre persoel et qui cosacre du temps à ue oraisatio active das ce domaie. Das l idéal, ce type de persoe aura suivi des cours de formatio cotiue sur la foctio et les tâches requises. La formatio cotiue permet pricipalemet à ces persoes d adopter des comportemets sas préjués à l éard des persoes présetat des problèmes liés à l usae de substaces, d être à l écoute, sas craite, de leurs problèmes, et de coopérer efficacemet avec les iterveats occasioels et les spécialistes. Sociétal est u terme éérique qui caractérise tous les types de persoes qui e sot pas directemet cofrotées aux toxicomaes das leur vie professioelle (trois premiers roupes cibles) mais qui traitet des questios d addictio. Il s ait, par exemple, d u jouraliste, d u juriste qui rédie ue loi, d ue persoe participat à la plaificatio ou la supervisio d u service, d u homme politique ou d autres persoes qui ot des activités e rapport avec le traitemet des toxicomaes. Ces persoes ot besoi de certaies iformatios de base liées à leurs foctios et tâches sociétales, afi de mieux coaître les problèmes potetiels et existats. La sesibilisatio s applique à toutes les formes de commuicatio visat à mieux faire compredre le phéomèe de l addictio aux roupes cibles susmetioé. Elle cocere éalemet les activités de plaidoyer. La formatio cotiue des roupes d iterveats sociétaux spécifiques est cetrée sur les foctios particulières des membres de la société (par exemple, les resposables de politiques, les membres du parlemet) aux fis d examier les problèmes relatifs aux addictios et d élaborer des mesures à leur éard. 6.4 Prestataires d éducatio et de formatio L éducatio et la formatio sot dispesées par des structures et oraisatios différetes. Selo ue equête européee réalisée e 2004, les associatios professioelles et les uiversités jouet u rôle domiat das l élaboratio des prorammes éducatifs, et les prestataires évoluet plutôt das u marché libre que das ue structure diriée (Uchtehae et al. 2008). Il semble qu u déficit existe das ce domaie et que les oraisatios publiques cosacret de plus e plus de ressources pour combler les lacues das u certai ombre de pays. La questio

28 28 qui se pose ici est celle de la recoaissace et du type d ifrastructure qui permet à ces iitiatives de s iscrire das le système d éducatio. E ce qui cocere le modèle ééral, il coviet de oter que les uiversités (établissemets d eseiemet supérieur) ou les uiversités de scieces appliquées (eseiemet professioel supérieur) sot appropriées pour les prorammes d études de premier, de deuxième et de troisième cycle. Les ONG ou les associatios professioelles sot mieux armées pour la formatio cotiue. Pour savoir quel prestataire est le mieux adapté, il faut examier les critères suivats e: plaçat le cours sur la carte éducative (léitimité, iveau d eseiemet, etc.) ; plaçat le domaie de l addictio sur la carte professioelle. 6.5 Détermier les besois d éducatio et de formatio Ue aalyse des besois devra être prise e compte lors de l évaluatio du iveau d éducatio de ceux qui fourisset des services de prévetio, de traitemet, de réductio des dommaes et de réitératio sociale. Différetes méthodes existet pour effectuer ue aalyse des besois. Celle-ci peut être réalisée à différets iveaux, e foctio de ce qui existe déjà sur le marché : au iveau le plus élevé pour élaborer ue politique d éducatio ou au iveau le plus bas pour créer u cours ou u proramme d études. Il coviet de répodre aux questios suivates, selo le iveau: Qui est le roupe cible, et quelle est la taille de ce roupe? Quel est le iveau d éducatio requis? Quels foctios et domaies d activité sot-ils visés? Quelles sot les compéteces clés des foctios ou des activités cocerées? Quelles sot les istitutios qui peuvet être des prestataires potetiels? Il existe à l heure actuelle aucu istrumet d évaluatio des besois qui fasse l objet d u cosesus das ce domaie. Il coviedrait doc d élaborer, d expérimeter et d évaluer de tels istrumets. Cela serait utile et cotribuerait aux objectifs ééraux de cette iitiative. 6.6 Méthodes utilisées pour l éducatio et la formatio La littérature spécialisée propose u lare évetail de méthodes d éducatio pour former le persoel médical et paramédical das le domaie des troubles liés à l usae des substaces. Sur toutes les stratéies pédaoiques examiées, certaies ot

29 29 motré que les différetes itervetios avaiet la même efficacité pour améliorer les résultats à court terme. E ééral, les modalités les plus efficaces sot celles qui sot actives et liées à l expériece, telles que le jeu de rôle structuré avec des patiets stadards qui fot foctio d istructeurs. Ces coclusios coïcidet avec les publicatios pédaoiques et médicales sur le tabac, qui idiquet que les prorammes d études cetrés sur la pratique active des compéteces sot plus efficaces que les méthodes pédaoiques passives. Le type de proramme d eseiemet le plus courat das le domaie des troubles liés à l usae de substaces est ue série de cours théoriques dispesés sur ue période assez loue et discotiue et complétés par ue immersio pratique das u cetre spécialisé. Les cours dispesés sur ue loue période semblet efficaces pour les professioels de saté qui sot des formateurs à temps partiel. Il apparaît éalemet que: Les prorammes itesifs et par immersio (par exemple, ue semaie de participatio à ue série d activités meées das le cadre d u proramme de traitemet lié à l abus d alcool et de droue) semblet améliorer la cosidératio portée aux patiets souffrat d alcoolisme et de troubles liés à l usae de substaces, ce qui est u élémet importat de l efficacité des sois fouris à cette populatio. Les cours iformatisés, qui sot adaptés et pratiques, peuvet cotribuer efficacemet à l amélioratio des coaissaces et de la motivatio, et iciter l itéressé à e savoir plus sur les troubles liés à l usae de substaces. Cette stratéie pédaoique est facile à appliquer à u rad ombre d appreats, ce qui accroît so impact. Les prorammes d études portat sur les troubles liés à l usae de droue doivet traiter tous les aspects de ce domaie. Plus le cours est complet, plus les coaissaces acquises sot importates. Coserver les coaissaces et les compéteces déped beaucoup de la capacité à pratiquer sur le terrai. Les professioels qui s iscrivet tôt à des prorammes spécialisés sot susceptibles d être les plus efficaces. E outre, la formatio d acies toxicomaes/usaers de droue est aussi u aspect qu il faut itérer compte teu de leur expériece et de leur voloté de participer à des activités de prévetio et de traitemet de la toxicomaie. 6.7 Evaluatio et cotrôle de la qualité Le but pricipal des prorammes d études portat sur les troubles liés à l usae de substaces est d améliorer les coaissaces, les compéteces et l auto-efficacité des persoes formées. Ces prorammes se sot améliorés au cours de la derière déceie, eu éard otammet aux iovatios éétiques, eurobioloiques et épidémioloiques. Notos éalemet qu ue attetio particulière a été portée à

30 30 l élaboratio d ue pratique d éducatio et d eseiemet fodée sur des coaissaces scietifiques. E pricipe, ue évaluatio peut être effectuée à différets iveaux, e foctio des réactios, des résultats de l appretissae, des comportemets et des résultats/ effets (Kirkpatrick 1998). Das la pratique, les outils et istrumets utilisés pour évaluer les formatios aux troubles liés à l usae de substaces reposet pricipalemet sur la satisfactio des appreats. Ue exceptio, cetrée sur l impact de la formatio sur le travail et le statut des appreats, est à oter e Allemae (Meyer, 2004). De ombreuses rilles d évaluatio ot été utilisées pour mesurer le deré de satisfactio, mais d autres travaux sot écessaires pour établir la fiabilité, la validité et la viabilité de ces istrumets. Des outils simples peuvet cepedat être utilisés pour évaluer u cours ou u diplôme : Résultats immédiats: le ombre d appreats iscrits ; le taux d exieces satisfaites ; la satisfactio des appreats cocerat les différets cours ; la satisfactio des appreats cocerat la formatio pratique. Résultats à moye terme: Mise e commu, étayée par des documets, des coaissaces et des compéteces avec le persoel sur le lieu de travail ; Applicabilité, étayée par des documets, das la pratique quotidiee sur le lieu de travail. Résultats à lo terme : Résultats de la formatio e termes d impact sur la carrière professioelle, les possibilités d emploi, l orietatio professioelle, etc. ; Résultats de la formatio e termes de répose positive aux problèmes de saté publique (recoaissace de la valeur de la formatio, emploi des ouveaux appreats qualifiés, etc.) ; Valeur ajoutée de la formatio aux yeux des professioels et des resposables de l élaboratio des politiques. Das u cotexte europée, l évaluatio de la formatio cotiue bééficierait de l apport d u istrumet stadard mesurat les divers résultats à des échéaces défiies, ce qui permettrait d obteir des doées comparatives permettat d apporter des amélioratios ultérieures. Il existe aucu istrumet de ce type à l heure actuelle. So élaboratio, expérimetatio et évaluatio cotribueraiet de maière positive aux objectifs ééraux de la présete iitiative.