Le(s) tissu(s) fibreux, clé(s) de la caractérisation lésionnelle en pathologie digestive

Transcription

1 Formtion médicle continue J Rdiol 2002,83; Éditions Frnçises de Rdiologie, Pris, 2002 Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive D Régent, V Lurent, L Antunes, L Deelle, L Cnnrd, JC Leclerc, S Beot ABSTRACT Firous tissue(s): key for lesion chrcteriztion in digestive diseses Firosis is one of the hllmrks of inflmmtory nd repir processes in pthology. Vrious exogenous nd endogenous stimuli, including tumor development, cn induce inflmmtory rections. During the post-equilirium phse fter IV injection of non specific contrst medi, CT nd/or MR llow the study of these inflmmtory nswers to tumorl or infectious processes. Delyed enhncement of collgenic firous tissue during the lte post-equilirium phse is n essentil complementry dt in the chrcteriztion of mny liver lesions: cirrhosis, cholngiocrcinom, focl nodulr hyperplsi, firous metstsis ut lso for the differentil dignosis of pncretic diseses (groove pncretitis vs ductl denocrcinom) or of gstro-intestinl diseses (gstric denocrcinom vs lymphom, mechnicl compliction vs inflmmtory outs of ilel Crohn s disese). Key words: Liver, firosis. Pncres. Stomch. J Rdiol 2002;83: ABSTRACT RÉSUMÉ L firose est un des trits essentiels des tteintes inflmmtoires et réprtrices en ntomie pthologique. De nomreux stimuli endogènes ou exogènes, prmi lesquels le développement de lésions tumorles peuvent entrîner des réctions inflmmtoires. Au cours de l phse de post-équilire près injection intrveineuse de produits de contrste non spécifiques, le scnner et/ou l IRM sont un moyen d étudier ces réponses à un processus inflmmtoire ou tumorl. Le rehussement trdif du tissu fireux collgène pendnt l phse de post-équilire trdif est une donnée complémentire essentielle pour l crctéristion de nomreuses lésions héptiques : cirrhose, cholngiocrcinome, hyperplsie nodulire focle, mis ussi pour le dignostic différentiel de mldies pncrétiques (pncrétite du sillon et dénocrcinome pncrétique) ou d tteintes du tue digestif (dénocrcinome vs lymphome gstrique, complictions mécniques vs poussées inflmmtoires de l mldie de Crohn). Mots-clés : Foie, firose, tumeur. Pncrés, firose, tumeur. Estomc, firose, tumeur. Service de Rdiologie Adultes CHU Nncy-Brois Allée du Morvn54511 Vndœuvreles-Nncy Cedex Tél. : Fx : Correspondnce : D Régent, E-mil : denis.regent@wndoo.fr L inflmmtion est un ensemle de réctions complexes à des stimuli vriés endogènes ou exogènes qui ont en commun de représenter une gression cellulire pour l orgnisme considéré. Elle peut revêtir un lrge éventil de formes de présenttion, qui reflètent l résultnte de l intensité de l gression cellulire et des cpcités de défense de l orgnisme gressé. L possiilité de mieux crctériser mcroscopiquement les principux composnts de l (des) réction(s) inflmmtoire(s) à un processus pthologique infectieux, tumorl, métolique, immunologique, génétique, dégénértif ou utre, offre u rdiologue une ouverture «physiopthologique» sur l imgerie qu il doit s efforcer de sisir pour tirer l quintessence d une technique et rgumenter son dignostic sur des éléments ojectifs et précis. Dns cet ordre d idées, et même si nos possiilités restent pour l instnt ssez grossières pr rpport u niveu de connissnces de l iologie cellulire, il est importnt de chercher à mieux comprendre les pports de l imgerie dynmique en coupes scnogrphique et/ou IRM, près injection intrveineuse de produits de contrste non spécifiques, trceurs des comprtiments vsculo-interstitiels. L étude plus précise de l chronologie du rehussement des différents contingents lésionnels nous pporte en effet des données essentielles sur le crctère igu, suigu ou chronique d une tteinte inflmmtoire réctionnelle et donc sur son degré d «ctivité iologique». Ce sont les progrès de l imgerie dynmique, en prticulier le rccourcissement des temps d cquisition et de reconstruction des imges en coupes qui, pr l cpcité de réliser des explortions multiphsiques de qulité, ont ouvert ce nouveu chmp de connissnces. L ccroissement du nomre de cnux de détection simultnés des scnners ; les hypergrdients à temps de montée ultrcourt et les techniques de remplissge ultrrpide du pln de Fourier en IRM lissent prévoir une réduction encore plus importnte des temps d cquisition mis exposent le rdiologue à un flot d imges qui risque de le sumerger et le ptient à des «ssuts physiques» (pr les rditions ionisntes en scnner mis églement pr les effets thermiques de l énergie délivrée ux tissus en IRM!) qu il fudr pprendre à mîtriser. Le recueil d informtions devr donc être fit à des instnts précis

2 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 293 pour sélectionner les informtions pertinentes indispensles à l crctéristion lésionnelle en évitnt les données redondntes. Loin de «fire de l ntomie pthologique sur des omres chinoises» comme cel étit doctement prohié pr les «grnds nciens» de l imgerie, le rdiologiste ctuel doit s imprégner de connissnces ntomo-pthologiques (u moins à l échelle du file grossissement microscopique!), pour mieux nlyser et comprendre les cinétiques de rehussement des différents tissus. Il peut insi mieux «crctériser» les lésions, dns l ttente d une véritle «imgerie moléculire» qui fit rêver pr s spécificité et s précision mis dont on perçoit clirement les difficultés ctuelles d ppliction en prtique quotidienne. LES TISSUS INFLAMMATOIRES ASPECTS PHYSIOPA- THOLOGIQUES FONDAMENTAUX 1. Les réctions inflmmtoires (1) Un rppel des phénomènes essentiels oservés dns les différents types de réctions inflmmtoires s impose pour comprendre l chronologie du rehussement oservé près injection intrveineuse de produits de contrste non spécifiques. L clssique distinction entre processus inflmmtoire igu et chronique ide à l description des données élémentires, mis il fut ien entendu intégrer le fit qu il existe un continuum entre ces deux types d tteintes qui peuvent vrier à l fois en intensité et en durée en fonction des cpcités d gression et de défense mises en jeu dns le phénomène pthologique considéré L inflmmtion iguë C est un phénomène essentiellement vsculire dns lequel domine l vsodilttion vec œdème pr ccumultion de fluide riche en protides (exsudt) et de leucocytes dns les tissus extrvsculires. Les réctions cellulires sont essentiellement le fit des polynucléires neutrophiles. Les méditeurs chimiques (mines vso-ctives : histmine et sérotonine ; protéses plsmtiques : système d ctivtion du complément, kinines, fcteurs de l cogultion et de l firinolyse ; prostglndines ; fcteurs d ctivtion plquettire ; cytokines ; NO ; rdicux lires etc.) jouent un rôle mjeur dns le déclenchement et l évolution chronologique des phénomènes inflmmtoires igus. L issue d une tteinte inflmmtoire iguë peut ller de l restitutio d integrum dns les cs fvorles à l guérison u prix d un remplcement pr un tissu fireux des dégâts tissulires, en pssnt pr l formtion d un cès. Elle peut églement se fire vers une réponse inflmmtoire chronique en prticulier en cs de persistnce d un processus d gression suigu (infectieux, toxique ou uto-immun notmment). Sur le pln de l imgerie en coupes, le phénomène dominnt de l inflmmtion iguë reste l extrvstion plsmtique qui détermine l œdème des tissus mous. Les produits de contrste, trceurs du comprtiment vsculo-interstitiel, suivent en effet les constitunts plsmtiques et diffusent précocement dns le comprtiment œdémteux où ils sont dilués L inflmmtion chronique Elle, pr définition, une évolution plus ou moins prolongée dns le temps (en semines ou en mois) u cours de lquelle s oservent de fçon simultnée : un processus inflmmtoire ctif essentiellement dépendnt des cellules mononucléées (mcrophges, lymphocytes et plsmocytes) ; une destruction tissulire lrgement induite pr les cellules inflmmtoires ; et un mécnisme de guérison pr un tissu conjonctif de remplcement (essentiellement du tissu fireux). Le mcrophge est l «prim don» de l inflmmtion chronique ; il est issu des cellules souches de l mœlle osseuse, comme les monocytes circulnts vec lesquels il constitue le système phgocytire mononucléé. Les mcrophges sont disséminés dns le tissu conjonctif ou rssemlés dns certins orgnes (cellules de Küpffer du foie, histiocytes sinusoïdux de l rte et des gnglions, mcrophges lvéolires du poumon, etc ). Lorsqu ils sont ctivés (ccroissement de l tille et de l ctivité métolique), sous l ction de divers stimuli (cytokines des lymphocytes T ctivés, endotoxines ctériennes, méditeurs chimiques, fironectine ), les mcrophges secrètent une grnde vriété de sustnces qui vont provoquer ou entretenir les lésions tissulires (protéses, fcteurs chemotctiques des polynucléires neutrophiles, fcteurs de cogultion, NO, métolites de l cide rchidonique ) mis églement déterminer l importnce quntittive et qulittive de l firose réctionnelle, sous l dépendnce de fcteurs de croissnce multiples : PDGF ou fcteur de croissnce des dérivés plquettires, FGF ou fcteur de croissnce des firolstes, TGFβ ou trnsforming growth fctor β; cytokines firogéniques ; fcteurs d ngiogénèse, en prticulier FGF ; collgénses remodelntes ; etc... Ce processus de réprtion déute très tôt u cours de l phse iguë de l inflmmtion, prfois dès l 24 e heure. Un élément importnt dns l ctivité de ce processus inflmmtoire chronique est représenté pr l prolifértion de petits visseux snguins ou ngiogenèse (utrefois ppelée néovsculristion). 2. Éléments tissulires fondmentux de l inflmmtion On retiendr l grnde vriété possile de présenttion des tissus inflmmtoires mis surtout l importnce d identifier mcroscopiquement certins contingents tissulires qui permettront de «crctériser» l évolutivité du processus, en prticulier : l importnce quntittive de l ngiogénèse ; l éventuelle hyperperméilité cpillire ; l importnce du contingent fireux collgène L ngiogénèse C est l conséquence de l cpcité des cpillires normux à produire de nouveux visseux pr ourgeonnement. Elle représente un phénomène fondmentl dns l évolution des lésions pthologiques et l étude des fcteurs pro-ngiogéniques et nti-ngiogéniques est déjà riche de résultts et de perspectives thérpeutiques tnt en pthologie inflmmtoire qu en pthologie tumorle. L ngiogénèse nécessite plusieurs phses : dégrdtion protéolytique de l memrne priétle permettnt l migrtion des cellules endothéliles dns l mtrice extrcellulire qui doit être, elle ussi, détruite loclement ;

3 294 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive prolifértion et mturtion des cellules endothéliles vec tuulistion et remodelge des néovisseux insi formés ; recrutement de cellules péri-endothéliles (péricytes pour les petits cpillires, cellules musculires lisses pour les plus gros visseux). De nomreux fcteurs de croissnce interviennent dns l ngiogénèse, u premier rng desquels le VEGF ou fcteur de croissnce de l endothélium vsculire, mis églement le PDGF et le TGFβ insi que leurs récepteurs spécifiques L firose (ou firoplsie) Elle se développe u sein du tissu de grnultion, u contct des néo-visseux développés pr le processus ngiogénétique. Ces néo-visseux ont une perméilité ccrue sous l ction du VEGF, ce qui outit à l extrvstion de protéines plsmtiques comme le firinogène et les fironectines. Les multiples fcteurs de croissnce essentiellement mcrophgiques provoquent l migrtion et l prolifértion des firolstes vec synthèse ccrue de collgène et de fironectine tndis que l mtrice extrcellulire est détruite pr les métlloprotéinses. L ccumultion de collgène dépend en fit de l importnce reltive des processus de synthèse et de dégrdtion des fires. Le(s) tissu(s) fireux inflmmtoire(s) est (sont) donc constitué(s) d une proportion vrile d éléments cellulires (grnulome, firolstes), de trvées fireuses collgènes plus ou moins denses, d éléments de tissus élstiques et d utres composnts de l mtrice extrcellulire uxquels vont se surjouter un contingent de néo-visseux ngiogénétique plus ou moins importnt dont l perméilité (et donc le degré d œdème périvsculire ssocié) ser vrile en fonction des méditeurs sécrétés loclement. 3. L inflmmtion grnulomteuse Une forme prticulière de l inflmmtion chronique est représentée pr l présence d une forte densité de cellules mcrophgiques ctivées d pprence prticulière épithélioïde. C est l inflmmtion grnulomteuse dns lquelle une zone focle microscopique de cellules épithélioïdes en ms (pouvnt être fusionnées en cellules géntes en périphérie ou u centre), est entourée d un collier de cellules mononuclées essentiellement lymphocytires et occsionnellement plsmocytires. IMAGERIE EN COUPE «DYNAMIQUE» ET CARACTÉRISATION DU (DES) TISSU(S) FIBREUX INFLAMMATOIRE(S) 1. Les phses «clssiques» des explortions en coupes dynmiques et leur rôle dns l crctéristion tissulire Les cquisitions dynmiques près injection de produits de contrste non spécifiques (iodés hydrosolules en scnner, chéltes de Gdolinium non spécifiques en IRM) représentent un des moyens de crctériser certins contingents tissulires intrlésionnels pr leur cinétique de rehussement. Il est importnt de svoir pprécier l chronologie de ce rehussement lorsqu on lit les imges, de plus en plus ondntes, des exmens en coupe près contrste. Pour ce fire, il est inutile de chercher à déchiffrer les «romns lphnumériques» qui figurent sur les imges des coupes cr leur ésotérisme les rend souvent opques, prfois même ux utilisteurs quotidiens Il est, pr contre, eucoup plus simple et plus efficce de se servir des «horloges iologiques» que sont les imges de perfusion et de sécrétion de certins orgnes ciles qui permettent, quelle que soit l méthode d imgerie, de svoir à quel moment l cquisition été fite pr rpport à l injection Pour les cquisitions précoces On peut définir les phses essentielles suivntes, en centrnt les oservtions sur l étge sus-mésocolique de l domen : le temps rtériel précoce reconnissle u rehussement mximl et isolé des principles structures rtérielles : orte dominle et ses rnches viscérles dns leur segment tronculire et leurs rmeux proximux (il correspond à un déli d environ 10 à 15 secondes pr rpport à l injection) pour un déit d injection de 3-4 ml/s. Son rôle unique est de fournir une crtogrphie de l vsculristion rtérielle des différents viscères dominux. le temps rtériel différé ou temps de remplissge portl (portl venous inflow). Il s git d un «nouveu» repère chronologique correspondnt à un déli de 15 à 25 secondes pr rpport u déut de l injection, qui se trduit pr l opcifiction isolée des rnches portles intr-héptiques sns rehussement mjeur des sinusoïdes du prenchyme ni surtout des veines sus-héptiques. C est en fit ce que l on otenit ssez souvent dns les phses rtérielles «clssiques» correspondnt u premier pssge du contrste dns le foie. Cette phse s identifie pr le rehussement hétérogène du prenchyme splénique témoin des différences des microcircultions entre l pulpe lnche et l pulpe rouge de l rte. Elle correspond églement u rehussement strictement limité de l zone corticle du rein. Dns le foie, elle est l phse élective de visulistion des ltértions trnsitoires du rehussement (THAD ou Trnscient Heptic Attenution Differences) trduisnt elles ussi des modifictions segmentires de l perfusion de l microcircultion cpillire héptique. Avec les scnners mtriciels, comme vec les futures IRM vec hypergrdients à temps de montée ultr-rpide, il est ou ser possile, sous réserve d un déit d injection suffisnt du produit de contrste (4 à 5 ml/s), de recueillir u cours d une seule pnée de 20 secondes ces deux premières phses : rtérielle pure et de remplissge portl; ce qui pourrit permettre d méliorer encore l visulistion du rehussement u cours de l seconde en se servnt de l première comme msque de soustrction. En pthologie, c est essentiellement l pprécition de l ngiogénèse qui est insi optimisée surtout en périphérie des lésions mlignes (métstses, cholngiocrcinome périphérique ; etc ), énignes (lcs vsculires périphériques des ngiomes, rehussement mssif des HNF ), ou infectieuses (cès, héptite présuppurtive) fournissnt insi, le cs échént, un moyen ojectif, plus précis que l simple mensurtion des lésions, d évluer l réponse ux tritements Pour les cquisitions plus trdives Il fut individuliser : le temps portl qu il fudrit en fit dénommer temps «portosus-héptique» cr il correspond u deuxième pssge du produit de contrste, oservé environ 70 secondes près l injection, et se crctérise pr le rehussement homogène des structures

4 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 295 veineuses : veine porte et ses rnches intr-héptiques, veines sus-héptiques, veines rénles et VCI sus-héptique. L rte est rehussée de fçon homogène et u niveu du rein on oserve un rehussement de l zone cortico-médullire, tndis qu il n y ps encore d opcifiction des cvités clicielles. l phse d équilire qui correspond à une églistion du niveu de rehussement des structures rtérielles (orte et ses rnches viscérles) et veineuses (VCI et système porte) et s oserve entre 2 et 5 minutes près injection. Elle correspond essentiellement à l dilution du produit de contrste dns le volume snguin circulnt et dns les espces «œdémteux» extr-vsculires. Les cvités clicielles et les ssinets sont opcifiés. Au cours de ces deux phses, le rehussement du prenchyme héptique norml psse pr un mximum correspondnt à l réplétion complète des sinusoïdes héptiques pr le doule pport snguin rtériel puis portl. Tous les territoires normux du foie ne comportnt ps de sinusoïdes contrstent lors vec le prenchyme sin pr leur défut de rehussement (tumeurs, kystes, cès, infrctus ) mis on n ps l possiilité à ce moment de préciser l nture excte de leur contenu. 2. Les cquisitions «retrdées» («delyed») des explortions dynmiques (2) Elles ont pour ojectif d explorer l phse de «post-équilire» u cours de lquelle le niveu de rehussement décroît de fçon grossièrement prllèle tnt dns les structures vsculires et œdémteuses péri-vsculires que dns les prenchymes normux qui sont progressivement «lvés» de leur opcifint («wsh-out»). Cette décroissnce est essentiellement le reflet de l élimintion rénle du contrste. Cette phse «retrdée» se crctérise pr un rehussement homogène de tout le prenchyme rénl sns différencition corticomédullire et pr l opcifiction croissnte et persistnte des cvités excrétrices urinires. Au cours de ce post-équilire, l élément sémiologique essentiel pour l crctéristion lésionnelle est l chronologie du rehussement («wsh-in») oservé u niveu des divers contingents fireux inflmmtoires et l on peut distinguer deux «périodes» dns ce post-équilire : une phse de post-équilire précoce qui correspond ux cinq minutes suivnt l équilire ; une phse de post-équilire trdif, nettement déclée dns le temps de 20 à 120 minutes près l équilire. Dns les firoses «jeunes» essentiellement cellulires (firolstes et infiltrt lympho-plsmocytire, peu de fires collgènes), on oserve un rehussement dès l phse portle, lié u remplissge des cpillires néoformés et ce rehussement persiste en rison de l diffusion du contrste dns le secteur interstitiel ondnt, du tissu inflmmtoire plus ou moins œdémteux. Le «lvge» de ces tissus firo-inflmmtoires s oserve u cours du post-équilire précoce de fçon grossièrement prllèle à celui des prenchymes pleins mis déclé dns le temps de quelques minutes en reltion inverse vec l importnce de l œdème ssocié. On peut remrquer u pssge que, en IRM, ce type de tissu fireux jeune cellulire et plus ou moins œdémteux, donc u totl riche en eu intr et extrcellulire, est le siège d un hypersignl T2 qui peut être intense «pseudoliquidien». Dns les tissus fireux «mtures» à forte densité collgène, cellulires ou pucicellulires, il n y ps de rehussement u cours des phses précoces mis le rehussement n pprît qu u cours du post-équilire précoce puis s ccroît de fçon lente et progressive durnt l phse de post-équilire trdif. Ce «wsh-in» très lent correspond à l diffusion du contrste dns le secteur interstitiel volumétriquement réduit du contingent collgène et le rehussement peut n tteindre son mximum qu près plusieurs dizines de minutes (fig. 1). Au totl, l nlyse précise de l chronologie du rehussement permet donc d identifier un tissu fireux inflmmtoire pr l présence d un rehussement persistnt de fçon durle pr rpport u «lvge» ffectnt les structures prenchymteuses (fig. 2) : si ce rehussement est ppru dès l phse porto-sus-héptique et s estompe progressivement u cours de l phse de postéquilire précoce, cel signifie qu il s git d un tissu fireux cellulire jeune, à composnte inflmmtoire œdémteuse plus ou moins mrquée ; Fig. 1 : Tissus fireux : spects histologiques. Les deux imges proviennent d un même cholngiocrcinome périphérique. : Tissu fireux cellulire et œdémteux «jeune» («immture») entournt une prolifértion crcinomteuse iliire. : Tissu fireux collgène mture dns un utre endroit de l lésion. Les trvées fireuses sont colorées en leu u trichrome de Msson. Fig. 1: Firous tissue(s) histologic ppernce. The two spects re issued from single peripherl cholngiocrcinom. : Immture cellulr nd œdemtous firous tissue, round mlignnt intrheptic iliry ductules prolifertion. : Mture collgenic firous tissue in nother site of the sme lesion. The lue colortion of collgenic fiers is oserved with trichrome stining of Msson.

5 296 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive si u contrire, il n y ps de rehussement vnt l phse de post-équilire et que ce rehussement d pprition trdive s ccroît lentement en contrstnt vec le lvge des structures voisinntes, il s git d un tissu fireux collgène «mture» de file ctivité iologique. CONFRONTATIONS RADIO-ANATOMIQUES ET CHAMP D APPLICATION CLINIQUE DE LA CARACTÉRISATION MACROSCOPIQUE DU (DES) TISSU(S) FIBREUX Fig. 2 : Dynmique de rehussement des tissus fireux en fonction du temps. L prtie verte de l coure correspond u rehussement oservé dns les tissus firoinflmmtoires ; l coure leue correspond u rehussement des structures fireuses collgènes mtures. Fig. 2: Dynmic time-relted enhncement study fter injection of IV non specific contrst medi, time-relted to time. The green prt of the curve is relted to firo-inflmmtory tissues enhncement. The lue prt of the curve corresponds to mture collgenic firous tissue enhncement. 1. Données générles L confronttion des données ntomopthologiques mcroscopiques fournies pr les «coupes montées» nlysles à l œil nu ou à file grossissement ux imges en coupes xiles dynmiques des structures normles et pthologiques permet de comprendre les possiilités et les limites dignostiques des différentes techniques d imgerie. Elle permet ussi d ppréhender les difficultés rencontrées pr les ntomopthologistes, en prticulier dns le domine des lésions à forte composnte coll- Fig. 3 : Cirrhose iliire primitive. Pièce d héptectomie : colortion rouge Sirius (). Les trvées collgènes sont colorées en rouge intense. Étude scnogrphique chez une utre mlde vnt injection () et dns l phse de post-équilire (c) : les imges des trvées fireuses sont très nettement rehussées et reproduisent des spects nlogues à ceux oservés sur l pièce ntomique. Fig. 3: Primry iliry cirrhosis. Heptectomy specimen Sirius red stining (). Treculr collgenic tissue is deep-red colored. CT efore () nd fter IV contrst medi during post-equilirium phse (c): enhncement of firous periloulr trcts re clerly seen, like on the specimen. c

6 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 297 Fig. 4 : Stéto-cirrhose mjeure vec firose confluente du segment IV. L comprison des coupes vnt injection de produit de contrste () et près injection de produit de contrste en phse de post-équilire () montre le rehussement mssif et persistnt de l firose collgène dns le segment IV trophique. Les utres segments héptiques sont hypertrophiés et stétosiques. Fig. 4: Steto-cirrhosis with confluent firosis of segment IV. Comprison of pre () nd post-contrst imges during post-equilirium phse () shows the mjor nd persistent enhncement of collgenic firosis in the trophied segment IV. Other heptic segments re hypertrophied in reltion with severe stetosis. gène où les éléments cellulires tumorux sont prfois ien difficiles à identifier de fçon formelle sur les simples données microscopiques. Prmi les techniques histologiques, on retiendr que les tissus inflmmtoires cellulires sont étudiés près colortion clssique (hémtoxyline-éosine) tndis que l mise en évidence des fires collgènes requiert une colortion u trichrome de Msson dns lequel le leu d niline ou le vert lumière teintent électivement le collgène de type I. On peut églement utiliser le rouge Sirius qui colore en rouge de fçon simultnée le collgène de type I et l réticuline (collgène de type III). 2. Principles pplictions cliniques de l crctéristion du (des) tissu(s) fireux en pthologie héptique 2.1. L cirrhose héptique évoluée Elle est crctérisée pr l présence de sept fireux épis circonscrivnt les nodules cirrhotiques de tille vrile ssociés à des remniements structurux en prticulier vsculires du foie. Les trvées fireuses conjonctives fites de collgène de type I et III se rehussent sur les imges trdives où elles pprissent en hypersignl pr rpport ux nodules (fig. 3). Dns certines formes où cette firose est irrégulièrement réprtie et prédomine dns un segment IV trophié (firose «confluente», souvent ssociée à une surchrge stétosique sévère des segments II et III hypertrophiés), on oserve églement ce rehussement trdif typique de l msse collgène (fig. 4) Dns les héptocrcinomes On peut distinguer plusieurs circonstnces : Devnt un mcronodule isolé «encpsulé» sur foie cirrhotique (30-67 % des cs), il est intéressnt de préciser si cette cpsule est purement fireuse collgène (rehussement uniquement trdif) ou s il s git d une cpsule à composnte «inflmmtoire» Fig. 5 : Crcinome héptocellulire à forme nodulire : spects ntomiques. L coupe mcroscopique () montre l iligénèse témoin d une différencition héptocytire mrquée. L colortion u rouge Sirius () montre l épisse cpsule fireuse collgène périnodulire insi que les trvées crctéristiques du foie de cirrhose micronodulire. Fig. 5: Nodulr heptocellulr crcinom. Mcroscopic view () shows persistent iligenesis typicl of well-differencited heptocytic lesion. Sirius red stining () shows the thick collgenic firous cpsule s well s crcteristic firous perinodulr sept.

7 298 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive Fig. 6 : Crcinome héptocellulire ien différencié chez le même mlde que fig. 5. Le scnner comme l IRM, sur des imges rélisées en phse de post-équilire précoce, montrent l sence de rehussement de l cpsule ce qui confirme son crctère collgène pur ; il urit fllu réliser une cquisition encore plus trdive pour oserver son rehussement. Fig. 6: Well differencited heptocellulr crcinom (sme ptient s fig. 5). On erly post-equilirium imges of CT nd MR, there is no visile cpsulr enhncement. This is due to purely collgenic structure of the cpsule. Enhncement might hve een seen only on very delyed cquisition. qui se rehusse dès l phse porto-sus-héptique en rison d un degré plus ou moins importnt d ngiogénèse ssociée. L cpsule est en effet l interfce entre l tumeur et le foie qui l héerge ; s nture fireuse témoigne d une lésion priori peu gressive et d une onne «défense» de l orgnisme. Les corréltions histologiques confirment d illeurs qu à une cpsule fireuse purement collgène correspond générlement un crcinome héptocellulire très ien différencié vec souvent spect «en mosïque» témoignnt des cpcités préservées des héptocytes tumorux à se chrger en grisse et/ou en fer et de produire de l ile (fig. 5 et 6). À l inverse, une cpsule firo-inflmmtoire s oserve en règle dns des lésions moins différenciées et iologiquement plus évolutives (3, 4). Ces données devrient permettre une évlution plus précise de l efficcité des différents tritements notmment locux, en fonction du type de lésion (fig. 7). Dns les héptocrcinomes multifocux infiltrnts sur cirrhose héptique évoluée, il est ien sûr impossile de fire l prt entre les structures fireuses de l cirrhose et les réctions fireuses éventuelles ux lésions tumorles. Certines formes de crcinome héptocellulire sont ssociées à des contingents fireux collgènes étendus : Le crcinome héptocellulire firo-lmellire comporte un contingent collgène ondnt qui, dns les formes typiques, est dis- Fig. 7 : Nodule héptocrcinomteux du foie droit. L cpsule, non rehussée u cours de l phse rtérielle différée (à guche), se rehusse à l phse d équilire (à droite) ce qui confirme son crctère firo-inflmmtoire et le crctère modérément différencié de l lésion. Fig. 7: Nodulr heptocellulr crcinom of the right loe. The perinodulr cpsule is not enhnced t the portl venous inflow phse ut its enhncement is visile t the equilirium phse nd fter. This is relted to firo-inflmmtory chrcter of the cpsule witnessing reltively undifferentited tumor.

8 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 299 Fig. 8 : Volumineux hépto-cholngiolo-crcinome sur foie sin chez une femme jeune. L coupe IRM en phse de post-équilire précoce (c) montre le rehussement très importnt du comprtiment collgène qui n étit ps rehussé à l phse rtérielle différée u scnner () ni à l phse porto-sus-héptique en IRM (). Fig. 8: Huge heptocholngiolo-crcinom in non cirrhotic young womn s liver. Erly post-equilirium MR cquisition (c) shows very importnt enhncement of firous comprtment which ws unenhnced t the portl venous inflow phse of CT () s t the porto-sus-heptic venous phse of MR (). triué de fçon lmellire rdiire ou prllèle vec une colescence centrle formnt une «cictrice» fireuse stellire (20 à 60 % des cs). Cette production importnte de collgène serit pour certins uteurs, liée à une hypersécrétion de TGFβ pr les cellules tumorles. L zone stellire fireuse centrle d un crcinome firo-lmellire étnt histologiquement nlogue à celle oservée dns les hyperplsies nodulires focles énignes (HNF) ne peut en être distinguée, ni sur le pln de l cinétique de rehussement, ni sur celui du niveu de signl en IRM pondérée T2. Dns les deux cs, c est le degré de cellulrité ssocié u contingent fireux collgène et le crctère inflmmtoire (ngiogénèse, œdème) et/ou une éventuelle différencition myxoïde qui conditionnent l importnce de l hypersignl T2 et l chronologie du rehussement près injection intrveineuse de produit de contrste non spécifique en TDM ou en IRM. Tous les crcinomes firo-lmellires n ont cependnt ps un spect mcroscopique typique et l présence d un contingent fireux importnt dns une tumeur mligne héptique doit fire envisger ce dignostic prmi d utres (5). L hépto-cholngiocrcinome est une forme prticulière et rre de tumeur mligne à doule contingent cellulire : héptocrcinomteux dns certines zones, cholngiolo-crcinomteux dns d utres. Dns les secteurs à différencition iliire de l lésion, un très importnt contingent fireux collgène est en règle présent permettnt l orienttion dignostique (fig. 8) Les cholngiocrcinomes Les tumeurs héptiques à flexion iliire sont prolement celles qui ont le plus fort contingent fireux collgène et l mise en évidence de ce dernier constitue un rgument fort pour leur dignostic positif. Ce sont en prticulier les formes périphériques intrprenchymteuses (développées à prtir des fines voies iliires distles d où leur dénomintion de cholngiolo-crcinomes) qui peuvent être insi identifiées grâce à l dynmique prticulière de rehussement de ce contingent fireux. L pport des coupes trdives été souligné de longue dte, tnt u scnner qu en IRM pour le dignostic de cholngiolo-crcinome. Ce crctère joint ux deux utres éléments significtifs : rétrction cpsulire vec réduction de volume du secteur tumorl ; dilttion des voies iliires en périphérie de l msse fireuse, permet une distinction ssez fcile du cholngiolo-crcinome pr rpport ux utres lésions focles mlignes héptiques, notmment les métstses fireuses (6) (fig. 9 et 10). Dns les formes «centrles» de cholngiocrcinome, développées à prtir de l convergence iliire supérieure et/ou de l prtie juxt-hilire du cnl héptique, le rehussement trdif du contingent collgène est le meilleur moyen d évlution excte de l tille et de l extension tumorle. On peut insi compléter les données fournies pr les imges cnlires (de l CPRE ou mieux de l cholngio-irm) et constter que ces imges cnlires sousévluent souvent l extension excte de l tumeur qui infiltre générlement l espce péricnlire sur des longueurs importntes (fig. 11, 12, 13 et 14) Les métstses héptiques. L pluprt des métstses héptiques d spect hypodense à l phse porto-sus-héptique sont hituellement considérées comme «nécrotiques». L prtique de coupes trdives montre qu en fit, ces zones se rehussent trdivement et sont constituées de tissus fireux, ce qui confirme le fit qu elles pprissent

9 300 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive c d Fig. 9 : Cholngiocrcinome périphérique (cholngiolocrcinome). L coupe IRM en pondértion T1 () montre l lésion en hyposignl ; l cholngio-irm () confirme le retentissement sur les voies iliires péri-lésionnelles. Étude dynmique IRM près injection (c et d) : l phse de post-équilire trdif (d) montre le rehussement mssif du contingent collgène contrstnt vec le lvge du prenchyme sin et des visseux tndis que l phse précoce (c) montre essentiellement l ngiogénèse en périphérie de l lésion. Fig. 9: Peripherl cholngiocrcinom (cholngiolo-crcinom). MR T1 weighted () imge shows hypodense lesion ; MRCP () confirms the mechnicl compression of peritumorl intr-heptic ile ducts. Dynmic MR (c nd d) contrst study : mssive enhncement of tumorl collgenic firous comprtment, contrsting with wsh-out of norml prenchym nd vsculr structures (d). Peripherl ngiogenis is documented t the delyed rteril (portl venous inflow) phse (c). solides en échogrphie et se révèlent constituées de tissu solide lnchâtre à l iopsie guidée et à l coupe (7) (fig. 15 et 16). Ceci est prticulièrement vri pour les métstses «kystisées» des tumeurs endocrines (en prticulier de tumeurs crcinoïdes de l intestin moyen) mis églement pour les métstses d dénocrcinomes lieerkühniens colorectux (fig. 17). Dns les lésions tumorles véritlement «kystisées», l zone centrle, siège d une nécrose de cogultion mssive voire d une nécrose de liquéfction, ne se rehusse ps, même sur des coupes très trdives (1 à 4 heures près IV). Il est donc utile, surtout si l on envisge des tritements de destruction locle de ces lésions, de préciser leur structure excte en ynt recours à des coupes retrdées à l phse de post-équilire. L distinction entre métstses fireuses d dénocrcinome lieerkühnien et cholngiolo-crcinomes (ou propgtion intrprenchymteuse d un dénocrcinome de l vésicule iliire), n est ps évidente en microscopie optique clssique en rison du très importnt contingent fireux ssocié ux cellules mlignes dns les trois cs. Elle ne pssionne d illeurs ps les ntomopthologistes et c est souvent l imgerie mcroscopique (TDM ou IRM pour les dénocrcinomes vésiculires, coloscopie pour les dénocrcinomes colorectux) qui fit le dignostic. L immunohistochimie, en rison de son coût, n est ps ppliquée de fçon systémtique dns ce genre de prolème. Pour l imgerie TDM et IRM, on retiendr qu une msse à fort contingent fireux d utnt plus de chnce d être une métstse fireuse plutôt qu un dénocrcinome d origine iliire, qu elle retentit

10 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 301 Fig. 10 : Volumineux cholngiolocrcinome. L phse rtérielle différée () montre l ngiogénèse ; l phse d équilire () montre le rehussement du tissu firo-inflmmtoire ; l phse de post-équilire trdif (c) montre le crctère fireux collgène de l mjeure prtie de l lésion tndis que l cholngio-irm (d) confirme le retentissement iliire modéré en périphérie. Fig. 10: Lrge peripherl cholngio-crcinom. Delyed rteril phse () shows ngiogenis; equilirium phse () demonstrte firo-inflmmtory tissue enhncement; delyed post-equilirium phse (c) shows tht the min prt of the lesion is mde of collgenic firous tissue. MRCP (d) confirm mild compression of peritumorl iliry ducts. Fig. 11 : Cholngiocrcinome centrl du foie droit. Le processus tumorl infiltrnt l région hilire est prfitement ien visile sur les pièces mcroscopiques insi que son retentissement cnlire. L coupe histologique confirme l importnce de l firose collgène pprissnt en leu u trichrome de Msson utour de l prolifértion mligne. c Fig. 11: Hilr cholngiocrcinom (Kltskin tumor). The infiltrting peri-hilr tumor is clerly visile on the specimen, such s its mechnicl effect on the min ile ducts. Mssive collgenic firosis circumscriing mlignnt iliry prolifertion is nicely demonstrted with trichrome of Msson stining.

11 302 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive Fig. 12 : Cholngiocrcinome hilire. L cholngio-irm () montre le retentissement et l extension sur l prtie proximle des cnux iliires droit et guche. L coupe xile ()à contrste modéré (SSFSE, TE court) nlyse les rpports entre les voies iliires distendues et l zone tumorle. Les coupes en phse de post-équilire (c et d) montrent le rehussement de l firose collgène à l entour des voies iliires distendues et permettent l pprécition plus excte de l extension du processus tumorl. Fig. 12: Hilr cholngiocrcinom. MRCP () shows encsement of the juxt hilr prt of the right nd left min ile duct. Cross-sectionl () low-contrsted MRCP imge (SSFSE, short TE) nlyze ntomicl reltion eetween the dilted ile ducts nd the tumor. But only enhnced delyed post-equilirium cquisitions (c nd d)) re le to demonstrte the exct extension of the tumorl collgenic firous tissue round the iliry duct. peu sur les voies iliires intrhéptiques. Le crctère rétrctile, en prticulier u niveu cpsulire, étnt commun ux deux types de lésions L hémngio-endothéliome épithélioïde C est une lésion mligne de nture vsculire le plus souvent multifocle à fort contingent fireux. Les différentes loclistions sous-cpsulires hypodenses vec rétrction cpsulire confirment pr un rehussement dns l phse de post-équilire, l présence du contingent collgène Dns les tumeurs héptiques énignes, l étude des contingents fireux est églement un ppoint précieux (8) L hyperplsie nodulire focle (HNF) Elle est le siège d éléments fireux collgènes u niveu de l zone stellire centrle mis églement dns s cpsule incomplète (souvent ppelée «pseudo-cpsule» dns l littérture et surtout u niveu de trvées fireuses rdiires fines qui découpent l msse en nodules polycycliques, de fçon crctéristique (fig. 18 et 19) Ces éléments collgènes qui se rehussent de fçon reltivement précoce ou eucoup plus trdive selon les vritions structurles (en prticulier selon l importnce de l composnte inflmmtoire ou myxoïde ssociée à l firose), permettent d pporter des critères complémentires précieux pour le dignostic différentiel vec l dénome qui lui, ne comporte qu une cpsule collgène et ucun élément stellire ni tréculire intrlésionnel L dénome héptique Il est, dns 25 % des cs, entouré pr une cpsule fireuse collgène qui ne se rehusse que sur les coupes trdives tndis qu elle est en hyposignl u cours des phses précoces. Cel confirme s nture purement fireuse collgène, sns compo-

12 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 303 c d Fig. 13 : Cholngiocrcinome juxt-hilire de type centrl vec extension péri-iliire. Les imges de cholngio-irm en coupes xiles à TE long () et à TE court () montrent l msse rrondie de signl intermédiire et un retentissement cnlire u-delà des limites de l msse, en prticulier à guche. L étude dynmique près injection de contrste (c et d) confirme sur les coupes trdives (d), le rehussement de l prtie collgène de l lésion, en prticulier l extension péricnlire à guche. Fig. 13: Juxt hilr cholngiocrcinom (Kltskin tumor) with intrheptic periiliry extension. MRCP imges either with long TE (mximl contrst, thick slices) () or with short TE (moderte contrst, thin slices) () show the round, mss with intermedite signl. On this imges one cn guess iliry duct encsement eyond the pprent edge of the lesion, especilly t the left side. Dynmic study (c nd d) confirms on the delyed post-equilirium imges the enhncement of the collgenous prt of the lesion (d), especilly the left periductl encsement. snte inflmmtoire (9). L dynmique du rehussement de l cpsule des dénomes est donc strictement identique à celle oservée dns un nodule héptocrcinomteux ien différencié et on ne peut en tirer rgument sur le pln du dignostic différentiel entre ces deux types de lésions. L dénome n, pr contre, ps de msse fireuse stellire centrle ni d élément tréculire fireux rdié, ce qui le distingue fondmentlement de l HNF Les ngiomes héptiques Dns ceux de grnde tille, on connît histologiquement l importnce du contingent fireux. C est l diffusion lente du produit de contrste dns le secteur interstitiel de ce tissu collgène qui explique l cinétique si prticulière de rehussement des ngiomes de grnde tille. Il n est en effet guère plusile d imginer que l réplétion d un réseu microvsculire, quelle que soit l tille de ses constitunts, puisse durer plusieurs dizines de minutes comme on l oserve dns certines formtions ngiomteuses géntes Les inflmmtions chroniques à forte composnte fireuse On les rencontre dns des infections prsitires, en prticulier dns l échinococcose lvéolire du foie. Elles peuvent églement voir leur dignostic mélioré pr l mise en évidence, grâce ux coupes trdives, de leur contingent lésionnel collgène. 3. Principles pplictions cliniques de l crctéristion du (des) tissu(s) fireux en pthologie pncrétique L firose est un mode de réction hituel du pncrés ux gressions suiguës inflmmtoires (pncrétites iguës pseudotumorles et pncrétites chroniques, clcifintes ou non) ou tumorles (dénocrcinome ductl en prticulier). L présence d un contingent lésionnel se rehussnt de fçon trdive et progressive à l entour d une zone loclement hypertrophiée et structurlement modifiée du pncrés ne constitue donc ps un rgument différentiel entre pncrétite chronique et cncer. Dns les deux cs, il peut en effet s gir d un tissu fireux collgène dense ou d un tissu firo-inflmmtoire plus cellulire et ssocié à une ngiogénèse de degré vrile. Certines tteintes pncrétitiques «pseudo-néoplsiques», notmment celles touchnt le sillon (c est-à-dire l région comprise entre l tête pncrétique et l nneu duodénl) vec retentissement sténosnt sur le tue digestif (sténose sus-vtérienne) et/ou l voie iliire principle, peuvent cependnt être mieux comprises et mieux dignostiquées. Sur les phses précoces, le rehussement du tissu fireux est peu intense pr rpport u pncrés et u duodénum, simulnt un épnchement liquidien périglndulire lors que, sur les phses retrdées, l pprition d un rehussement persistnt d intensité croissnte permet d ffirmer l présence d une nppe de tissu fireux collgène et d expliquer le retentissement sténosnt digestif et/ou iliire.

13 304 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive c e d Fig. 14 : Cholngiocrcinome périphérique du foie guche. Les imges de cholngio-irm à TE court ( et ) montrent l dilttion modérée des voies iliires et l élévtion de signl dns l zone tumorle correspondnte. L étude dynmique près contrste (c et d) confirme le rehussement trdif du contingent collgène de l lésion. L pièce opértoire (e) montre les éléments fireux tumorux péri-cnlires utour des voies iliires diltées. Fig. 14: Peripherl cholngiocrcinom of the left loe of the liver. Short TE MRCP imges ( nd ) show the moderte dilttion of the iliry ducts nd high signl in the corresponding sector of the tumor. Dynmic study fter IV injection of contrst medi (c nd d) demonstrte the delyed enhncement of collgenic firous comprtment of the lesion. Surgicl specimen (e) shows firous periductl tumorous components surrounding dilted ile ducts. Fig. 15 : Volumineuse métstse héptique d un dénocrcinome colique. Les colortions u trichrome de Msson () et u rouge Sirius () montrent l importnce des éléments collgènes dns le volume lésionnel Fig. 15: Lrge colo-rectl denocrcinom metstsis of the liver. Trichrome of Msson () nd Sirius red () stining demonstrte the extent of the collgenic firous component of the lesion.

14 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 305 c d Fig. 16 : Métstses clcifiées d un dénocrcinome colique. Le scnner vnt injection () et en phse porto-sus-héptique () montre un spect hypodense des métstses qui est souvent qulifié de «nécrose» vec des imges d ngiogénèse périphérique. Les cquisitions en phse de post-équilire précoce (c) et trdif (d) montrent un rehussement totl de l lésion qui confirme son crctère solide et fireux collgène. Fig. 16: Clcified firous liver metstsis of colic denocrcinom. Hypodense spect of the metsttic liver lesions efore injection () nd t the porto-sus-heptic venous phse (). This presenttion is generlly descried s «necrotic» with peripherl ngiogenesis. Delyed cquisition during erly (c) or lte post-equilirium phse (d) shows tht the whole lesion is enhnced, due to its minly solid nd collgenic firous structure. c Fig. 17 : Métstses d une tumeur endocrine de type crcinoïde du pncrés. L spect vnt injection () u scnner montre des lésions focles hypodenses à ords nets «pseudo-kystiques». L phse rtérielle différée () confirme l importnce de d l ngiogénèse et l hypodensité pseudo-nécrotique des régions centrles. L étude en IRM montre l ngiogénèse à l phse rtérielle différée (c) mis surtout le rehussement de l prtie fireuse centrle en phse de post-équilire (d). Fig. 17: Liver firous metstsis from n endocrine tumour (intestinl crcinoïd). Precontrst CT scn () shows hypodense, «pseudo-cystic» focl lesions of the liver with shrp edges. Delyed rteril phse (portl venous inflow phse) () confirms the importnt peripherl ngiogenesis nd the centrl pseudo-necrotic hypodensity of the lesions. MR study shows ngiogenesis in the delyed rteril phse (c) ut prticulrly it demonstrtes the very lte enhncement of the whole firous centrl prt of the lesion during the delyed post-equilirium phse (d).

15 306 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive Fig. 18 : HNF typique en imgerie (ce qui explique son exérèse chirurgicle). L pièce ntomique à son ouverture (), l colortion u rouge Sirius () et l exmen histologique (c) montrent très clirement les trvées fireuses ryonnnt à prtir d une petite zone stellire jusqu à des éléments de cpsule fireuse péri-lésionnelle incomplète (pseudo-cpsule). c Fig. 18: Atypicl focl nodulr hyperplsi (FNH) (this is the reson why it ws resected). Open surgicl specimen (), Sirius red stining (), nd histology (c) show very clerly the firous strnd rditing from the smll firous stellte hilum to the perilesionl firous incomplete pseudo-cpsule. Fig. 19 : Étude dynmique d une HNF développée u ord inférieur du loe guche du foie chez un jeune ptient. Les trvées fireuses irrdint à prtir de l zone centrle sont visiles en négtif u cours des phses rtérielles () et porto-sus-héptiques (). Sur les phses de post-équilire précoce (c) et surtout trdif (d) ; cette dernière étnt rélisée deux heures près injection intrveineuse, on oserve le rehussement en positif des éléments fireux (trvées rdiires et zone fireuse centrle). Fig. 19: Dynmic study of liver focl nodulr hyperplsi locted t the inferior fce of the left loe in young mle ptient. Firous strnds rditing from the centrl stellte zone re visile s negtive contrst relted to prenchym during delyed rteril () nd porto-sus-heptic venous phses (). During erly (c) nd even more during lte (d) equilirium phse, (this one eing cquired two hours fter IV injection) one cn see the delyed enhncement leding to positive contrst of the collgenic structures.

16 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 307 Fig. 20 : Adénocrcinome gstrique à cellules dissociées. L comprison des imges en phse rtérielle différée () et de post-équilire précoce () montre le rehussement du contingent fireux collgène de l strom réction tumorle et permet le dignostic différentiel vec un lymphome. Fig. 20: Gstric signet ring cell denocrcinom (diffuse type of the Luren clssifiction). Comprison etween delyed rteril phse () nd erly post-equilirium phse () shows clerly the enhncement of the collgenic firous strom rection nd llows to differentite denocrcinom from lymphom. Fig. 21 : Mldie de Crohn. L colortion des trvées collgènes pr le rouge Sirius () explique l firose en «dents de peigne» développée sur le ord mésentérique à l entour des visseux. Au cours des poussées (), le rehussement dû à l ngiogénèse intéresse essentiellement le complexe muco-sous-muqueux et est visile sur les cquisitions précoces. Dns les formes fireuses (c), le rehussement des prois épissies est homogène et lentement progressif (diffusion du produit de contrste dns l espce extrcellulire peu ondnt du contingent collgène). Fig. 21: Ilel Crohn s disese. Stining of collgenic firous structure y Sirius red () explin the «com sign» due to perivsculr firosis on the mesenteric side. During the inflmmtory outs of the disese, () enhncement due to ngiogenesis is limited to muco-sumucos complex nd visile on the erly cquisitions. When firosis is predominnt (c), thickened murl structure enhncement is homogeneous nd slowly incresing (due to diffusion of the contrst medi in the smll extrcellulr spce of collgenic firous tissue).

17 308 D Régent et l. Le(s) tissu(s) fireux, clé(s) de l crctéristion lésionnelle en pthologie digestive 4. Principles pplictions cliniques de l crctéristion du (des) tissu(s) fireux dns l pthologie du tue digestif Dns l pthologie du tue digestif, deux grnds groupes de pthologies constituent des indictions potentielles à l recherche d un contingent fireux pr le recours ux coupes trdives Épississement priétl tumorl Pour crctériser un épississement priétl tumorl et différencier une lésion de nture lymphomteuse d un cncer épithélil digestif, il suffit de se souvenir que l crctéristique de l dénocrcinome est s «strom-réction» conjonctive fireuse qui explique l infiltrtion priétle trnsmurle pouvnt s étendre u péritoine djcent. L tteinte lymphomteuse u contrire est une infiltrtion cellulire régulière fite de petits éléments monomorphes, sns réction conjonctive notle, ce qui explique l sence de crctère sténosnt. Sur des coupes «retrdées», on ojective, en cs d tteinte épithélile dénocrcinomteuse, un rehussement progressif de toute l zone de firose priétle vec disprition de toute imge de «strtifiction» correspondnt ux couches sousmuqueuse et musculeuse (fig. 20). Dns une tteinte lymphomteuse, u contrire, il n y ps de rehussement progressif de l proi tumorle sur les coupes rélisées dns le post-équilire. L explortion d une tteinte priétle gstrique étendue pr une seule cquisition hélicoïdle à l 70 e seconde, peut exposer à confondre une tteinte linitique vec un processus lymphomteux cr on ne peut, sur un temps ussi précoce, oserver le rehussement du contingent fireux qui n pprît que plus trdivement Les tteintes lésionnelles non tumorles Elles peuvent entrîner une firose priétle circonférentielle, sténosnte ou non, du tue digestif : lésions ischémiques suiguës ou séquellires, sclérodermie, lésions rdiques pour lesquelles les coupes «retrdées» peuvent pporter des rguments dignostiques pr l mise en évidence du rehussement trdif du contingent collgène Dns les mldies inflmmtoires chroniques de l intestin (MICI) En prticulier dns l mldie de Crohn, les cquisitions précoces explornt l ngiogénèse et l œdème de l sous-muqueuse pportent des éléments en fveur d une poussée inflmmtoire tndis que les coupes «retrdées» montrent le rehussement différé lent et progressif de l firose priétle lissnt présger l nécessité d un recours chirurgicl en cs d tteinte sténosnte (fig. 21). CONCLUSION Les phses précoces des études dynmiques ont montré d ssez longue dte leur efficcité dns l pprécition de l ngiogénèse et de l inflmmtion iguë. Le recours à des coupes retrdées dns le post-équilire précoce et/ou trdif, pporte des renseignements complémentires en précisnt l importnce du contingent fireux collgène des lésions, ce qui peut se révéler un ppoint intéressnt, prfois mjeur sur le pln dignostic. L rélistion de coupes trdives pose de multiples prolèmes orgnistionnels et ne peut donc être envisgée de fçon systémtique. Dns des cs ien précis, lorsque des exmens prélles où les données des phses initiles de l explortion dynmique lissent supposer que l crctéristion lésionnelle énéficier de l identifiction d un contingent fireux, il fut svoir «perdre un peu de temps» pour réliser ces coupes trdives. Le énéfice est importnt pour l ego du rdiologiste lorsqu il peut, dès l étpe mcroscopique, évoquer le dignostic ntomopthologique exct. L identifiction mcroscopique d un contingent fireux collgène pr l imgerie peut être un ppoint utile pour l ntomopthologiste lorsque s coopértion vec le rdiologue lui permet de prendre en compte l spect mcroscopique générl de l lésion pour ffiner ses conclusions histologiques. Elle peut être d un intérêt mjeur pour le mlde lorsqu elle évite les termoiements dignostiques liés à l multipliction des investigtions. Le souhit toujours exprimé de rssemler le mximum de données u cours d un seul exmen (one-stop shop) doit inciter chque fois que nécessire, à ne négliger ucune informtion potentielle. À ce titre, l rélistion de coupes «retrdées» dns l phse de post-équilire est un élément essentiel que le rdiologiste doit svoir exploiter de fçon judicieuse et risonnle. Références 1. Cotrn RS, Kumr V, Collins T. Roins pthologic sis of disese. 6 th Phildelphi: Sunders; p Verstrete KL, Vn der Woude HJ, Hogendoorn PC, De-Deene Y, Kunnen M, Blœm JL. Dynmic contrst-enhnced MR imging of musculoskeletl tumors: sic principles nd clinicl pplictions. J Mgn Reson Imging 1996;6: Grzioli L, Olivetti L, Fugzzol C et l. The pseudocpsule in heptocellulr crcinom: correltion etween dynmic MR imging nd pthology. Eur Rdiol 1999;9: Menu Y, Vilgrin V, Terris B. Rdiologic-pthologic correltions: Mlignnt liver tumors. Eur Rdiol 2000;10 (Suppl 2): McLrney JK, Rucker PT, Bender GN, Goodmn ZD, Kshitni N, Ros PR. Firolmellr crcinom of the liver: rdiologic pthologic correltion. Rdiogrphics 1999;19: Gt T, Mtsui O, Kdoy M et l. Delyed MR imging of the liver: correltion of delyed enhncement of heptic tumors nd pthologic ppernce. Adom Imging 1998;23: Semelk RC, Hussin SM, Mrcos HB, Woosley JT. Perilesionl enhncement of heptic metstses: correltion eetween MR imging nd histopthologic findings-initil oservtions. Rdiology 2000;215: Ros PR. Rdiologic-pthologic correltions: Benign liver tumors. Eur Rdiol 2000;10 (Suppl 2): Ichikw T, Federle MP, Grzioli L, Nlesnik M. Heptocellulr denom: multiphsic CT nd histopthologic findings in 25 ptients. Rdiology 2000;214:861-8.