Introduction Pourquoi l échographie musculaire? Comment la réaliser?

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1 Chpitre 1 Introduction Pourquoi l échogrphie musculire? Comment l réliser? Pourquoi l échogrphie musculire? Avec le développement du sport de loisir, le nomre de lésions musculires progresse ; elles sont à l origine de nomreuses interruptions de l prtique sportive mis elles peuvent ussi ffecter le monde du trvil à l origine de répercussions économiques importntes. L précision du dignostic de ces lésions musculires est souvent meilleure à l lecture d un quotidien «sportif» que dns le compte rendu de l exmen médicl. Celui-ci est rrement effectué et les lésions sont le plus souvent ctloguées, sns ucune preuve, pr des termes «grnd pulic» comme : contrcture, élongtion, clquge Des douleurs persistntes résultent de ces imprécisions, générnt de longs rrêts inutiles ou des reprises sportives trop précoces, à l origine de récidives. L imgerie est souvent justifiée cr elle permet un dignostic précis de l grvité des lésions et est cple de plnifier, de mnière correcte, l rrêt des ctivités sportives et/ou professionnelles [1-4]. Deux techniques d imgerie sont performntes pour l étude du muscle : l échogrphie et l IRM [5-10] ; les vntges respectifs et les corréltions entre ces techniques feront l ojet d un chpitre de ce livre. L disponiilité, le file coût et le crctère dynmique mettent l échogrphie en première ligne dns l nlyse des lésions musculires mis s difficulté, tnt dns les tteintes trumtiques que dns les ffections dégénértives, est à l origine de nomreuses erreurs qui l discréditent lors que l nlyse ultrsonore est l seule technique d imgerie qui visulise les fscicules musculires grâce à son excellente résolution sptile. Son petit chmp d entrée, limité pr l lrgeur de l sonde, est pr contre un hndicp mjeur, en prticulier dns l étude des lésions dégénértives, pr comprison à l nlyse «ntomique» de l IRM. Le ut de ce livre est de montrer : l mnière d effectuer correctement une échogrphie musculire, l ntomie échogrphique des différentes régions musculires les coupes devnt être rélisées les principles pthologies musculires et les ffections les plus fréquentes selon les loclistions. Vu les vntges et inconvénients de cette échogrphie, l pthologie trumtique occupe l plce principle du livre, l importnce de l technique étnt limitée dns les utres ffections musculires. Il s git d un livre limité à l enseignement de l échogrphie musculire (normle et pthologique) essentiellement sé sur l expérience des uteurs. Echogrphie musculosquelettique - Tome 3 : Echogrphie du muscle 11

2 Comment order l échogrphie musculire? L échogrphie musculosquelettique est vnt tout ntomique!! Pour cette rison, l nlyse de l rchitecture normle du muscle, mis ussi de ses jonctions et de ses enveloppes, déute cette étude suivie d un chpitre importnt conscré à l écho-ntomie de chque groupe musculire. Comme nous le verrons, chque muscle un squelette conjonctif qui lui est propre et qu il est indispensle de connître cr il conditionne l conduite de l exmen et en prticulier l rélistion des coupes échogrphiques de référence (coupes-clefs). C est l nlyse systémtique de ce squelette conjonctif qui permet de découvrir l mjorité des lésions. Si l on se contente de rechercher un hémtome en «lynt» l zone douloureuse, sns en connître l ntomie excte, 90% des lésions seront méconnues!!! C est mlheureusement souvent le cs!!! L connissnce ntomique précise de chque groupe musculire (dducteurs, ischiojmiers,..) est donc fondmentle et est l principle difficulté de l technique cr l échogrphiste doit connître, en temps réel, les différents éléments musculires visiles sur une coupe quelque soit son pln (xil, sgittl, frontl ou olique). Pour cette rison, ce n est qu près voir détillé l ntomie de différents groupes musculires que les pthologies seront ordées en insistnt ensuite sur les lésions les plus fréquemment oservées dns chque région. Comme dns les utres livres de l collection [11-12], l corréltion entre l étude ultrsonore et les utres techniques d imgerie (IRM dns ce cdre) insi que les limites de cette échogrphie musculire seront développées à l fin du livre. Aspects prtiques de l exmen Quelques questions sont indispensles pour orienter l exmen (tleu 1.1) : qund déuté l symptomtologie? l douleur -t-elle été d emlée importnte? comment ont déuté les lésions, de mnière rutle ou progressive? vec impotence fonctionnelle? l ctivité -t-elle été interrompue? un clquement -t-il été entendu? l effort étit-il inhituel? des signes d lerte ont-ils été ressentis? y -t-il des ntécédents lésionnels dns le même territoire (possiilité d une cictrice réctivée)? tleu 1.1 Les questions à poser déut de l symptomtologie mode d pprition (rutl ou progressif) conséquences immédites (impotence, rrêt de l ctivité) udition d un clquement circonstnces d pprition (effort inhituel?) ntécédents et prodromes Certins éléments doivent être respectés lors de l conduite de l exmen (tleu 1.2) Le muscle doit être nlysé en décontrction ; cel prit évident mis dns de nomreux cs, le ptient est ppuyé sur les coudes pour mieux voir l écrn lors d un exmen du qudriceps ou positionne ses mins sous le menton pour une nlyse des ischiojmiers. Il en résulte des phénomènes de contrction limitnt une nlyse correcte. Pour cette rison, tous les muscles s étudient en position couchée et il est indispensle de vérifier que les rs soient le long du corps. L tête est à plt, tournée 12 Echogrphie musculosquelettique - Tome 3 : Echogrphie du muscle

3 sur le côté, pour une nlyse postérieure, ien clée pr un coussin pour une étude ntérieure. Le pln xil est privilégié et déute toute nlyse qui est systémtiquement comprtive. Les repères écho-ntomiques sont nlysés toujours dns le même ordre pour être certin de n omettre ucun élément. Une échogrphie rélisée en urgence peut être fussement négtive cr les hémtomes et les suffusions hémorrgiques surviennent progressivement. Le jour même et le lendemin, l échogrphie peut dire s il existe ou non une lésion grve mis l uthentifiction des tteintes énignes et l détermintion excte de l grvité lésionnelle ne peuvent être fites ussi précocement [5,7]. Un exmen effectué 2 jours près l ccident est un excellent compromis et il ne fut ps hésiter à refire, près quelques jours, une échogrphie précoce ne montrnt ps de lésion lors que l clinique est positive (Fig. 1.1). Une étude en Doppler-Puissnce est systémtique pour vérifier l présence (et surtout l disprition) d une vsculristion intrlésionnelle. Elle est présente dns les lésions de grde 2 à 4 (voir plus loin) et déute environ trois jours près le trumtisme. S disprition témoigne du crctère cquis de l cictrice en échogrphie, ce qui ne veut ps dire qu elle soit solide (intérêt de l étude clinique) [7,13] (Fig. 1.2). Fig. 1.1 : Lésion de grde 1 du grnd dducteur, non visulisée le jour du trumtisme () et ien visile le lendemin sous l forme d une plge hyperéchogène (flèche) sns désorgnistion de l structure musculire (). Fig. 1.2 : Vsculristion persistnte d une cictrice de désinsertion du iceps sur le tendon conjoint : l cictristion n est ps cquise d un point de vue échogrphique () ; utre ptient chez l vsculristion est en dehors de l cictrice mis dont les tests cliniques montrent une insuffisnce de récupértion : l cictrice n est ps solide (). Il fut donc négtiver les signes échogrphiques + les signes cliniques vnt de remettre un joueur sur le terrin. Echogrphie musculosquelettique - Tome 3 : Echogrphie du muscle 13

4 L présence de cette vsculristion est églement très importnte pour dépister une lésion récidivnte ; insi une vsculristion utour d une cictrice ncienne témoigne d une réctivtion de celle-ci. Ce n est qu près voir prfitement loclisé l lésion dns le pln xil que l sonde tourne de 90 pour l étude sgittle permettnt de mieux quntifier l tteinte et de vérifier l intégrité d un prolongement conjonctif intrmusculire en l nlysnt dns son grnd xe (Fig. 1.3). Si les suffusions hémorrgiques ne justifient ucune ponction, les hémtomes circonscrits ont intérêt à être évcués, u mieux sous contrôle échogrphique, à condition qu ils soient en phse liquide (compressiles pr l sonde). En effet, les hémtomes génèrent des cictrices qui : si elles sont intrmusculires, ltèrent le fonctionnement (et l contrction) du muscle si elles sont périmusculires, empêchent le glissement des différents muscles les uns pr rpport ux utres. Après toute ponction évcutrice, il est indispensle d insturer imméditement une compression (les ndes de contention doivent être présentes sur l tle d échogrphie!!) pour limiter u mximum les récidives. Des épreuves de contrction sont églement rélisées dns les 2 plns de l espce fin de déterminer, en igu, si une sidértion fonctionnelle du muscle (sence d hypertrophie musculire en contrction) est présente ce qui est un élément de grvité intervennt dns l grdtion de l lésion. En chronique, cette mnœuvre de contrction est utile pour dépister s il existe une dhérence ou une ttrction en regrd d une zone de cictrice. En prticulier, les rpports de l cictrice vec le nerf scitique sont nlysés pour expliquer d éventuelles scitlgies récidivntes (Fig. 1.4). L rtéfct d nisotropie étnt redoutle, et les muscles souvent oliques pr rpport à l peu, de petits mouvements d ngultion de l sonde sont effectués chque fois qu une zone hyperéchogène est visulisée (Fig. 1.5) ; l disprition de l plge hyperéchogène lors de cette mnœuvre est un gge d rtéfct, s persistnce signe une lésion (voir plus loin). En effet, contrirement ux études tendineuses, ce sont les plges hyperéchogènes qui sont les plus importntes à rechercher lors d une échogrphie Fig. 1.3 : Sur l coupe xile (), on voit l désinsertion de l ttche du iceps fémorl mis on ne peut ps ffirmer que le tendon conjoint est continu ; en pivotnt l sonde de 90 et en étudint le tendon conjoint dns son grnd xe, on visulise prfitement son spect firillire et continu () ; nous sommes donc en présence d une lésion «M» et non «C» (voir plus loin) ce qui modifie le tritement et le temps d immoilistion. 14 Echogrphie musculosquelettique - Tome 3 : Echogrphie du muscle

5 Fig. 1.4 : Cictrice profonde du iceps entrînnt une dhérence et une ttrction en contrction du nerf scitique à l origine d une scitlgie. Fig. 1.5 : Artéfct d nisotropie. L plge hyperéchogène (flèche) () disprit complètement en ngulnt légèrement l sonde (). musculire!!! Contrirement ux études rticulires, lors d une tteinte musculire, l douleur est très souvent loclisée exctement en regrd de l lésion ce qui fcilite l étude échogrphique et lui confère un vntge mjeur pr rpport à l IRM. Ainsi, à chque nomlie visulisée, il est fcile de glisser le doigt sous l sonde pour exercer une pression focle et demnder u ptient si on réveille s douleur hituelle. Mis, ttention, il ne fut ps céder à l fcilité et il est indispensle que l étude échogrphique reste «régionle» et elle ne peut jmis se limiter à l zone douloureuse cr : les extensions hémtiques à distnce de l lésion initile sont nomreuses les lésions peuvent être multiples, l principle «msqunt» les utres des cictrices peuvent être présentes dns le même groupe musculire ; elles expliquent l nouvelle lésion (souplesse musculire moins importnte) et doivent être prises en chrge lors du tritement des thromoses veineuses peuvent compliquer les lésions musculires et doivent être systémtiquement recherchées. En effet, principlement u niveu des memres inférieurs, en cs de lésion, les muscles lésés ne jouent plus leur rôle de pompe pour fire «remonter» le sng qui stgne, à l origine de thromoses veineuses secondires (Fig. 1.6). Au terme de cette échogrphie, l topogrphie excte de l lésion et les éléments lésés doivent être précisés. Il fut ensuite déterminer le grde (voir plus loin). Echogrphie musculosquelettique - Tome 3 : Echogrphie du muscle 15

6 Fig. 1.6 : Thromose d une veine profonde () et, chez un utre ptient, d une veine du soléire () près désinsertion distle du gstrocnémien médil. tleu 1.2 Principes de l exmen décontrction indispensle (rs le long du corps) privilégier le pln xil dnger des nlyses échogrphiques en urgence (idél 2 jours près le trumtisme) nlyse successive des repères écho-ntomiques Doppler systémtique épreuve de contrction indispensle ponction évcutrice (+ compression) en cs d hémtome collecté mouvements d ngultion de l sonde pour éviter l rtéfct d nisotropie étude régionle (et non limitée à l zone douloureuse) cr hémtomes à distnce de l zone douloureuse lésions prfois multiples recherche de cictrices dns le même groupe musculire recherche de thromoses veineuses compliqunt les lésions détermintion de l topogrphie excte de l lésion (muscle lésé) détermintion de son grde. Le plus efficce est de conduire son exmen de mnière systémtique en effectunt les coupes-clefs comprtives de toute l région, toujours dns le même ordre, puis de terminer son exmen pr une étude précise de l zone douloureuse. Pour ne ps perdre de temps, il n est ps nécessire de fire des clichés de toutes les coupes effectuées et il vut mieux rendre moins d imges mis que celles-ci soient de grnde tille, pour être lisiles, et correctement nnotées : côté exploré, orienttion de l coupe, structures ntomiques présentes et éventuellement éléments pthologiques (tleu 1.3). On toujours intérêt à présenter les coupes de mnière comprtive (droite et guche), l une à côté de l utre (ou en divisnt l imge en 2) pour mieux montrer les lésions. Le plus importnt : il ne fut jmis perdre de vue que tous les éléments pthologiques doivent être imgés pour être visiles pr le prescripteur, pouvoir refire le compte-rendu à postériori le cs échént et surtout permettre une comprison ultérieure. 16 Echogrphie musculosquelettique - Tome 3 : Echogrphie du muscle

7 tleu 1.3 Les clichés à rendre et les nnottions principlement des clichés comprtifs tous les éléments pthologiques sont imgés clichés de grnde tille vec nnottions mentionnnt côté (droit ou guche) orienttion de l sonde structures ntomiques visiles éventuels éléments pthologiques Pour ne ps llonger inutilement l durée de l exmen, il fut qu un progrmme comprennt des prmètres optimisés pour les différents groupes musculires soit ccessile en un clic et qu une iliothèque de mots soit disponile rpidement, intégrée pr l échogrphiste dns l ppreil ; ces trvux (progrmme et iliothèque) doivent être effectués le jour de l réception de l mchine en collortion vec l ingénieur d ppliction pour ggner des heures précieuses. Il fut pr exemple que le mot «semimemrneux» soit ccessile en un clic cr sns cel, on écrit semimemrneux le premier jour, Sem Mem le deuxième, Smem le troisième et plus rien le qutrième!! Cette échogrphie musculire est peutêtre l plus difficile cr elle nécessite des connissnces ntomiques encyclopédiques ; tous les repères écho-ntomiques des différents groupes musculires doivent être connus vnt de déuter l exmen. Ce pré-requis est indispensle ; il en est de même de l connissnce des différents réglges ultrsonores ; ils doivent être dptés en permnence durnt l exmen cr l rchitecture et l épisseur des muscles sont très vriles. De même, il ne fut ps perdre de vue que l échogénicité musculire de nos ptients se modifie vec l âge ; l infiltrtion progressive des muscles pr du tissu firogrisseux complique l étude (et modifie les réglges) chez les ptients âgés (Fig. 1.7). Fig : Influence de l âge Deux ptients symptomtiques très sportifs (30 ns () et 60 ns ()) étudiés sur l même mchine vec les mêmes réglges. L imge du ptient le plus âgé () est plus «lnche» cr les septs sont plus nomreux et plus épis. Echogrphie musculosquelettique - Tome 3 : Echogrphie du muscle 17

8 Ces études musculires sont donc un véritle chllenge pour l échogrphiste cr les possiilités de l exmen sont remrqules ; les renseignements fournis pr l échogrphiste peuvent préciser l topogrphie excte de l lésion, déterminer s grvité, préciser s il s git d une lésion déutnt dns le squelette conjonctif (voir plus loin) et insi orienter le tritement mis ussi fciliter l détermintion de l durée de l rrêt professionnel ou sportif à condition que l échogrphiste (et s mchine) soient performnts 18 Echogrphie musculosquelettique - Tome 3 : Echogrphie du muscle